Download García D. Introducción a la Ética General. Bioética Medica

'"
Etica médica
D. Gracia Guillén, M. A. Broggi Trias, P. SalvaLacombey J. CostaPages
Generalidades*
Problemas
éticos de la medicina
clínica
El ejercicio de la medicina siempre ha planteado problemas étic~ y exigido del médico una elevada calidad moral.
Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra se
han planteado tant~ y tan complej~ problemas morales a
l~ médic~. y nunca como ahora se ha requerido una adecuada fonnación ética de l~ profesionalessanitarios. Las fazones de este Cambio son de tres ti~:
1. Un factor que ha desencadenado una multitud de problemas y conflictos éticos ha sido el enorme progreso de la
tecnología sanitaria en los últimos treinta años. La puesta a
*Q ~
62
Q8u.n.
punto a partir de los años sesenta de diferentes procedimientos de sustitución de funciones orgánicas consideradas
vitales (la diálisis y el trasplante de riñón en el caso de la función renal; la respiración asistida, en el de la función respiratoria; las técnicas de reanimación y desfibrilación, en el de
la cardíaca; la alimentación parenteral, en el de la digestiva)
ha permitido medicalizar de modo hasta hace poco insospechado el período final de la vida de las personas,y hasta
replantear la propia definición de muerte. El nuevo concepto de .muerte cerebral» permite hoy diagnosticar como
muertas a personas a las que aún les late el corazón, y que
por ello y de acuerdo con la definición clásica están vivas.
fUr otra parte, la concentración de las técnicas de soporte vital en unos nuevos servicios hospitalarios, conocidos desde
l~ añ~ sesentacon el nombre de unidades de cuidad~ intensivos (UCI), plantea un nuevo conjunto de problemas éticos: ¿a quiénes se debe ingresar en estas unidades y a quiénes no?, ¿cuándo pueden desconectarse los respiradores?
CaplIuIo8 tTIcA Mtl.cA
¿qué pacientes deben ser reanimad~ y cuáles no? ¿hay que
tener en cuenta en todo esto sólo I~ criterios médicos o
también la voluntad de los pacientes? y ¿qué papel desempeñan en la torna de decisiones los familiares, las instituciones aseguradoras y el Estado? A fin de evitar el que desde
hace unas décadas viene denominándose .encarnizamiento
terapéutico., es decir, el uso inapropiado de I~ cuidad~
intensiv~, ha tenido que surgir toda una nueva filosofía
del cuidado de I~ enferm~ en fase terminal: son I~ llamad~ cuidados paliativos. de algún modo antagonistas y complementari~ de l~ cuidad~ intensivos. l.D cual, a su vez,
plantea a un nuevo nivel las preguntas que antes se planteaban: ¿a quiénes se deben aplicar I~ cuidad~ paliativ~?,
¿cuándo debe renunciarse a la curación y buscarse como
objetivo primario el confort del paciente?, ¿hay que tener en
cuenta en todo esto sólo I~ criteri~ médic~ o también la
voluntad de los pacientes? y ¿qué papel deben desempeñar
en la toma de decisiones I~ familiares, las instituciones aseguradoras y el Estado?
Aún más espectaculares que las tecnologías del final de
la vida son aquellas otras que permiten manipular su comienzo: ingeniería genética, inseminación artificial, fecundación in vilro, transferencia de embriones, diagnóstico prenatal, etc. ¿Qué principi~ étic~ deben regir la actividad del
médico en est~ domini~?, ¿cómo establecer la diferencia
entre lo moral y lo inmoral? La lista de preguntas podría incrementarse fácilmente.
Esta revolución tecnológica. sin precedentes en toda la
historia de la I:nedjcina, está obligando a cambiar I~ procedimient~ de tomas de decisiones. Hasta hace muy poc~
añ~ el médico se limitaba a ser mero colaborador de la naturaleza, que era la que decidía prácticamente todo, desde
el nacimiento hasta la muerte. Hoy esto no es así. El médico
ha pasado de ser un simple servidor de la naturaleza a ser señor de ella. hasta el punto de que puede, dentro de ciert~
límites, que sin duda irán ampliándose en el futuro, prolongar la vida más allá del límite considerado .natural.. Ahora
bien, cuando esto sucede, cuando la vida y la muerte dejan
de ser fenómen~ .naturales. por hallarse de algún modo sobemad~ por el hombre. es lógico que se plantee la pregunta por quién debe tomar las decisiones: ¿el médico?, ¿el paciente?, ¿la familia? De este modo, la revolución tecnológica
ha desembocado en una segunda revolución, la de quién
puede. debe y tiene que tomar las decisiones que afectan al
cuerpo de una persona. La respuesta tradicional fue que el
médico y, en último caso, I~ familiares. La respuesta que se
ha ido imponiendo en estas últimas décadas es que tal prerrogativa corresponde en principio sólo a l~ pacientes.
2. Segúnla ética médica clásica, la relación médico-enfermo
era por naturaleza asimétrica, vertical. ya que la función del
médicoconsistíaen mandary la del enfermoen obedecer.
Sólo a principi~ de la década de los setenta comenzó a interpretarse la relación sanitario-paciente como un proceso de ne8Qciación enhe personas adultas, ambas autónomas y responsables. Fueron los prop~ pacientes l~ que comenzaron a reiVindicar este tipo de trato, exigiendo que se les respetase un
conjunto de derech~ (que han dado lugar, a partir de 1972, a
la aparición de los cód~
de derech~ de los enferm~), el
principal de l~ cuales es el llamado derecho al .consentimiento informado.. En la relación sanitaria el profesional tiene la información técnica y el paciente adulto la capacidad de
consentir o decidir: Esto ha hecho ganar en madurez a las relaciones sanitarias, pero también en conflictividad.
3. fJ tercer frente de conf1ict~ étic~ tiene que ver con el
acceso igualitario de todos a los servici~ sanitari~ y la distribución equitativa de recursoseconómicos limitad~ y esca~ Pdreceque la propia idea de justicia exige asegurarque
todos tengan cubiertas unas necesidadestan básicascomo las
Sanitarias. Ahora bien, ¿qué son necesidades sanitarias?,
¿cómo diferenciar en el ámbito de la salud lo necesariode lo
superfluo? Los economistasaseguranque en el campo sanitario toda oferta crea su propia demanda, con lo cual el consumo de bienes de salud es en teoría prácticamente ilimitado.
¿Hayobligación moral de cubrir esasnecesidadescrecientes
en virtud del principio de justicia? ¿cómo establecer un~ limites racionales?Dado que en el área sanitaria las necesidades serán siempre superioresa l~ reculSC$,¿quécriterios utilizar para la distribución de recu~ esc~?
La convergencia de est~ tres tipos de factores ha hecho
que la medicina actual sea completamente dmnta a la de
cualquier época anterior y que la ética médica haya adquirido en nuestros dras una dimensión muy superior a la de
cualquier otro tiempo. Ha sido preciso crear toda una nueva
disciplina. que hoy se conoce con el nombre de bioética.
Bioéticamédica
El término bioética fue utilizado por primera vez por I\>tter en el año 1970. La bioética médica es la parte de la bioética que intenta poner a punto métod~ de análisis y procedimient~
de resolución de l~ problemas étic~ plantead~ por las ciencias medic~nitarias.
~~
procedimient~
han de cumplir, como mínimo, l~ siguientes requisit~:
l. La bioética médica ha de ser una ética cWil o secular, no
dire<:tamente religiosa. En un h~pital
moderno conviven
cre~ntes, agn6stic~ y ate~, y dentro de cada uno de est~
grupos coexisten códip
morales muy distint~. En el campo específico de la bioética médica, esto significa que aun
teniendo todas las personas derecho al escrupul~
respeto
de su libertad de conciencia, las instituciones sanitarias están obligadas a establecer un~ mínim~ morales exigibles a
tod~. ~~
ya no podrán fijarse de acuerdo con l~ mandatos de las morales religiosas, sino desde criterios estrictamente seculares, civiles o racionales.
2. Ha de ser, además, una ética plumlisla, es decir, que
acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarl~ en unidad superior. El pluralismo no tiene por qué ser
un obstáculo para la construcción de una ética, sino más
bien su condición de posibilidad. Sólo el pluralismo universal puede dar lugar a una ética verdaderamente humana.
3. La tercera nota que ha de cumplir la bioética médica actual es la de ser participativa y delibemtiIXJ. ~o no puede hacerse correctamente más que permitiendo la participación
directa de todos los implicad~
en el proceso de deliberación (médic~, personal de enfermería, asistentes sociales,
administradores sanitarios, ciudadanos). Las perspectivas de
tod~ ellos son distintas y complementarias.
La prudencia es siempre el resultado del llamado proceso
de deliberación. Él es el que debe enriquecer el debate con
el mayor número de perspectivas, y por tanto haciendo presentes la mayor cantidad posible de principi~
impli~
circunstancias y consecuencias. La deliberación moral es un
proceso racional de búsqueda conjunta y participada de la
verdad. I\>r tanto, en el proceso de deliberación debe darse
un enriquecimiento conjunto, de tal modo que el resultado
final sea distinto y superior al que en un principio tenra cada
uno de los intervinientes. ~ es la función de los llamados
comités asistenciales de ética.
4. La cuarta nota es que ha de ser una ética de la responsabüidad. Las éticas de la responsabilidad son las propias del
siglo xx. Max Weber,el creador del término, opuso las éticas
de la responsabilidad tanto a las éticas meramente estratégicas (para beneficio de algunos) como a las éticas de la convicción (maximalistas).
Las éticas de la responsabilidad constitu~n de algún
modo un término intermedio entre esos dos extremos. Consideran que hay un criterio absoluto en ética, que es el respeto de tod~ los seres morales, y por tanto de tod~ los seres humanos (que últimamente se amplra en much~ casos
a I~ animales e incluso a toda la naturaleza).
5. La quinta nota que ha de cumplir la bioética actual es
la de ser aulónoma (a partir del carácter autolegislador del
ser humano), no heteronoma Oas normas vienen impuestas
desde fuera). Las éticas autónomas consideran que el criterio de moralidad no puede ser otro que el propio ser huma#
-r--
.
SBX:Di
1 PRÁCTK:A MtDK:A EN EL .wi.o XXI
no. ~ la razón humana la que se constituye en norma de moralidad, .Y por ello mismo en tribunal inapelable: eso es lo
que se denomina «conciencia»y «vozde la conciencia-.
6. De todo esto se desprende que la ética médica tiene
que ser racional. Racional no es sinónimo de racionalista. Al
menos desde la época de Gódel, se sabe que ni la propia razón matemática tiene capacidad de establecer sistemas
completos y autosuficientes, lo cual demuestra que la facionalidad humana tiene siempre un carácter abierto y progrediente, con un momento a priori o principialista y otro a
posteriori o consecuencialista.
La razón ética no hace excepción a esta regla y, por tanto, ha de desarrollarse siempre a ese doble nivel.
7. finalmente, la moderna ética médica aspira a ser universal, y por tanto a ir más allá de los puros convencionalismos morales. La razón ética, como la razón científica, aspira al establecimiento de leyes universales, aunque siempre
abiertas a un proceso de continua revisión.
Problemasde fundamentaciónde la bioética
Tod~ I~ sistemas bioétic~ intentan cumplir con las siete
condiciones anteriores. El principio de la moralidad está en
el hecho de que I~ ~
human~ se sienten «responsablesde sus actos, y por tanto internamente «obligados- a actuar de
una determinada manera. La responsabilidad y la obligación
son fenómenos directamente derivados del hecho de la racionalidad. El principio básico de la vida moral es siempre
el respeto de todos los Seres hu~
como fines en sí mismos, y el respeto de las demás cosas como medios para los
seres humanos.
~ importante advertir que el principio general de respeto
de los seres humanos tiene un carácter estrictamente «formal-, lo que significa que en sí no manda o prescribe nada
concreto, aunque sí es la forma de todo mandato que tenga
carácter prescriptivo. Se trata, pues, del patrón de medida de
los actos en tanto que morales, lo que Kant llamó el .canonde la moralidad, pero de nada más. Para que cualquier proposición tenga carácter deontológico o prescriptivo, habrá
de ajustarse a ese criterio general que es el canon de la moralidad, pero ese canon en sí no es prescriptivo, y por tanto
no dicta ninguna obligación moral concreta; es, simplemente, el patrón de medida de toda obligación moral, la forma
de todo mandato deontológico.
A partir de esos principios formales, es preciso formular
normas o criteri~ concretos, es decir, dotados de contenido
material, que n~ diga lo que está permitido o prohibido. fbr
ejemplo, si debemos respetar a todos los seres humanos, parece claro que no los podemos matar, o que no podemos
mentirles. Los principios de respeto de la vida y de veracidad
son materiales, puesto que definen como buenos ciertos act~ humanos concretos, y como malos sus contrarios. Esos
principios tienen, pues, contenido material, y además poseen carácter deontológico; es decir, mandan hacer ciertas
cosas y evitar otras. Lo que sucede es que ya no tienen la
contundencia y la absolutez del principio formal. Así, del
principio formal dijimos que obligaba siempre y que no tenía excepciones, en tanto que los mandatos de contenido
material no obligan siempre y tienen excepciones: hay veces
que está moralmente permitido matar, y otras muchas en que
nos vemos obligados a no decir la verdad, y aun a mentir. fbr
eso estos imperativos no tienen carácter categórico sino hipotético: su moralidad depende siempre de las condiciones
materiales, de las circunstancias y de las consecuencias.
En bioética se considera que estosimperativos hipotéticos,
que derivan directamente del imperativo formal de igual consideración y respeto de todos los seres humanos, pueden reducirse a cuatro, o formularse en forma de cuatro principios:
autonomfa, beneficencia, no maleficencia y justicia. El primero y más importante es, sin duda, el de autonomía, ya que
del principio formal deriva directamente el hecho de
que todo ser humano debe ser considerado y respetadocomo
-64-
un sujeto moral autónomo, responsable de sus propias decisiones. ~o es lo que suele llamarse «felicidad-, el objetivo
vital de cada persona. En él está la primera obligación moral de todo ser humano, en nevar la propia vida a plenitud,
conforme a sus capacidades y posibilidades. fur eso también unos pueden considerar «beneficioso» en orden al logro de ese proyecto de vida que se han propuesto cosas que
para otros pueden no serio. Dicho de otra manera, la «autonomía- define el horizonte de las cosas beneficiosas para mf,
lo que en bioética se llama «beneficencia-. AutonomIa y beneficencia son dos principios fntimamente relacionados entre sí Y que definen la ética «privada» de las personas. No hay
autonomfa sin beneficencia ni beneficencia sin autonomfa.
Los principios de autonomfa y beneficencia definen la -ética de máxjmos»,es decir, el máxjmo moral exigible por cada
individuo a sí mismo, y que puede ser distinto del que se exijan los demás a sr mismos.
~ro la moralidad no se agota en este nivel de lo privado e
intransitivo. Hay otra moralidad que es pública, compuesta
por obligaciones claramente transitivas. En efecto, el principio de igual consideración y respeto de todos los seres humanos parece que exige, además del respeto de la diversidad de los proyectos de vida, la uniformidad en ciertas
cuestiones básicas o comunes, es decir, en las acciones transitivas, en las relaciones entre los seres humanos. Esto es
lo que definen los principios de no maleficencia y de justicia, que también están fntimamente relacionados entre sr,
hasta el punto de poderse considerar como dos facetas de
un mismo principio, el de igualdad básica y respeto mutuo
en la vida social. En este nivel, pues, a diferencia del anterior, el criterio básico no es el de respeto de la diversidad
de códigos éticos, sino el de exigencia de igualdad básica, de
respeto, aun coactivo, de un mismo código de reglas mfnimas de convivencia. fur eso éste no es el nivel de la ética de
máxjmos, sino de la ética de mfnimos. Lo que constituye este
nivel es el mínimo de deberes que deben ser comunes a todos, y que todos debemos cumplir por igual. Fse mfnimo
define la ética pública de una sociedad, y tal es la razón de
que tenga por garante al Estado. El Fsado surge para proteger y promover el cumplimiento de los deberes propios de
este nivel, que por ello mismo tienen el carácter de públicos.
~os deberes se refieren al respeto de la integridad ffsica de
las personas (no maleficencia) y a su no discriminación en
la vida social Gusticia). Estos deberes se establecen por consenso público y general, y toman forma también pública. De
ahf que se plasmen en derecho. El principio general del
derecho es la igualdad de todos ante la ley, la no discriminación de nadie y la posibilidad de exigencia coactiva de
sus preceptos. De ahf que los mandatos de este nivel obliguen, una vez establecidos por vfa legftima, a todos los
miembros de la sociedad, aun en contra de su voluntad.
Naturalmente, los principios de no maleficencia y de justicia son de algún modo independientes del de autonomía y
jerálquicamente superiores a él, ya que obligan aun en contra de la voluntad de las personas. Los principios universales
o de bien común, como son el de nomaleficencia y el de justicia, tienen prioridad sobre el principio particular de autonomía. ~o es algo que parece evidente, y que en cualquier
caso está en la base de toda la ética y el derecho occidentales. No parece fácil cuestionario de raíz.
fur otra parte, lo beneficioso lo es siempre para mí y en
esta situación concreta, razón por la cual es incomprensible
separado de la autonomfa. No se puede hacer el bien a otro
en contra de su voluntad, aunque si estamos obligados a no
hacerie mal (no maleficencia). funer sangre a un testigo de
Jehová es un acto cuando menos no beneñcente,ya que va
en contra del propio sistema de valores del individuo; es decir, porque se opone al proyecto de ideal y perfección que
se ha trazado en la vida. La beneficencia depende siempre
del propio sistema de valores y tiene por ello un carácter a
la postre subjetivo, a diferencia de lo que sucede con los
principios de nomaleficencia y justicia. Cabe preguntarse si
e1 poner sangre a un testigo de Jehová es sólo no benefi-
cente, o por el contrario es maleficente. ~te es un buen
ejemplo para entender cómo se articulan estos dos principi~. Que la transfusión al testigo de Jehová es, cuando men~, no beneficente, resulta a todas luces claro, ya que supone una agresión a su sistema de valores y a su proyecto
de vida. El problema es si es o no maleficente. Esto depende de lo que la sociedad, en su proceso de reflexión moral, haya elevado a la categoria de deber público o común.
Hay sociedades, como la norteamericana, en las que ese
tipo de actuaciones están claramente tipificadas como maleficentes. En la nuestra, más tradicional, eso no es del todo
así, sin duda porque las sociedades tradicionales, a diferencia de las modernas, concedían prioridad a la vida sobre las
propias creencias, y por tanto consideraban maleficente la
lesión del valor vida por fidelidad a las creencias. De ahf
que en nuestra sociedad no se haya considerado maleficente poner sangre al testigo de Jehová, pero sí el respetarle sus creencias. Y es que el principio de no maleficencia no
tiene un contenido fijo e intemporal. Hoy tiende a pensarse,
con buenas razones, que no se puede obligar a nadie a conservar la vida al precio de ser infiel a sus más profundas
creencias. Eso hace que cada vez tienda más a pensarse
que respetar al testigo de Jehová no es maleficente. En una
sociedad como la nuestra, que en este tema se halla en un
período de transición, es lógico que muchas veces no coincida lo que la sociedad tiene establecido con lo que uno
piensa; es decir, que no coincidan moral y derecho. Cuando eso sucede, cuando la sociedad considera maleficente
algo que el individuo piensa que no lo es, o viceversa, es obvio que la obligación moral y la jurídica se diversifican, y
que uno puede considerarse moralmente obligado a realizar algo distinto a lo que la ley manda. Es otra gran fuente
de conflictos, que intenta resolverse mediante varios procedimientos. Uno, muy importante en el caso de las profesiones sanitarias, es la llamada cláusula u objeción de conciencia. Eso puede resolver algunos conflictos concretos,
pero hay también la obligación moral de dar las razones por
las que uno piensa que una acción es o no es maleficente,
y de este modo conseguir, si ello es posible, que la ley cambie por medi~ pacfficos. Asf se consigue el progreso moral.
El ámbito de la maleficencia va cambiando, precisamente,
a base de la reflexión individual y colectiva de las sociedades. Hoy se considera, por ejemplo, que la pena de muerte
es maleficente, en contra del consenso unánime de casi
toda la historia de la humanidad.
De todo esto cabe concluir que los cuatro principios se
ordenan en dos niveles jerárquicos, que podemos denominar, respectivamente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1,
está constituido por los principios de no maleficencia y de
justicia, y el nivel 2 por l~ de autonomía y beneficencia. El
primero es el propio de la -ética de mínimos», y el segundo es el de la -ética de máximos.. Naturalmente, en caso
de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1
sobre el 2.
Esta teoría de l~ d~ niveles tiene la ventaja de recoger la
sabidurfa de siglos y evitar extremismos doctrinari~.
Estos
extremismos han consistido siempre en la identificación de
l~ d~ niveles, y por tanto en la anulación de la diferencia
entre ellos. Un extremismo, el propio de todos los totalitarism~ polfticos, consiste en negar el nivel 2, convirtiendo todo
en obligaciones de nivel l. Todos tienen que ser felices por
~~reto y compartir el mismo ideal de perfección y felicidad.
rae ha sido el sino de todas las utopfas. Y siempre ha sucedido que la negación del nivel 2 ha llevado a la degradación
moral de las personas y de la misma sociedad.
El extremismo opuesto es el de negar el nivel 1, convirtiendo todo en nivel 2. F.,te ha sido siempre la utopía liberal
extremay libertaría. Tampoco esto es posible. Es preciso respetar los dos niveles, y conceder a cada uno su parte. La ética clásica distinguió siempre entre d~ tipos de deberes. l~
llamados de obligación perfecta o de justicia y los de obligación imperfecta o caridad. Ambos son expresión precisa
de la teoría de l~ niveles.
'"
Cuestionesde procedimiento
Seria ingenuo pensar que con un sistema de principios,
sea éste el que fuere, se pueden solucionar a prior; todos los
problemas morales. Los principios han de ser por definición
generales,y los conflictos éticos son concretos, particulares.
~o hace que siempre se haya considerado necesario establecer en el proceso de razonamiento ético un segundo momento, distinto del de los pu~ principios. Si éste es racional y a prior;, el momento de particularidad se caracteriza
por ser experiencial ya posterior;. Siempre ha habido que
admitir ese segundo momento, que Aristóteles denominó
phfÓnesis,prudencia, y que se caracteriza por tener en cuenta las consecuencias del acto o de la decisión. fur esto cabe
decir que el razonamiento moral consta de dos pasos, uno
principialista, deontológico y a prior;, y otro consecuencialista, teleológico y a posteriori. El primero sirve para establecer las -normas», yel segundo las -excepciones- a la norma.
Un buen ejemplo de esto lo constituye el tema de la mentira, ya aducido anteriormente.En principio siempre hay que decir la verdad, pues de no hacerlo asi estaríamosincumpliendo
la norma de tratar a todos con igual consideración y respeto,y
por tanto estaríamosobrando injusta y maleficentemente. A
pesar de lo cual, todos somos conscientesde que no siempre
podemos decir la verdad. Hay circunstanciasque nos obligan
a no decir toda la verdad, y a veces hasta a mentir. ~e es el
caso de la clásicamenteconocida como -mentira piadosa-. La
mentira piadosa no puede jl9ificalse más que como una -excepción- a la norma, impuestapor las circunstancias.Creemos
que en esa situación concreta los males que se seguirían de
decir la verdad son tajes que se impone hacer una excepción.
~e momento tiene una enonne importancia en bioética.
No en vano ésta es una disciplina nacida para resolver situaciones particulares, y por tanto con vocación de convertirse en un procedimiento de toma de decisiones. fur todo
lo ya dicho, considero que ese procedimiento debe constar
de varios pasos,que están esquemáticamente representados
en la tabla 8-1.
Métodode la bioéticacJínica
A partir de estos procedimientos puede elaborarse un método específico de análisis de las cuestiones éticas en la
práctica clínica. ~te método habrá de partir, naturalmente,
TABU8.1 Procedimiento de tomade d~isionesen éticaclínica
1.- SISTEMA
DE REFERENCIA
MORAL.
. Premisa ontológica: el ser humano es persona. y en tanto
que tal tiene dignidad y no precio.
. Premisaética: en tanto que personas.tO<b b Rre5 h~
son igualesy merecen Igual consideración y respeto.
11.-MOMENTODEONroLóGICO Da JUICIO MORAL.
. N~ 1:No maleflcenciay justicia.
. N~ 2:Autonomfay beneficencia.
111.MOMENTO m.mLóGICO
Da JUICIO MORAL.
. Evaluaciónde lascircunstancias
y consecuencias
concrem
denívell.
. Evaluación de las circunstancias y consecuencias ~
de nivel 2.
Jv:.JUIClO MORAL
. Contrastedel casocon la .regla-, tal como se encuentra
expresada en el punto 11.
. Evaluaciónde las ciICunstandas
y consecuenciasdel acto
concrelo.paraversi esnec~rio haceruna .excepción-a la
le8la, de acuerdo con el paso 111.
. Contrastede la decisi6ntomadacon el sistemade referencia
(pasoJ).
. Toma
de decisión final.
s
XXI
66
TABLA
8.2. Modelodeevaluación
delacompetencia
c-..ta
Doo 1: PIM:IeI*- am ~
de i:~~ ~
~ DdD-.o
~
de :.~
:2i.
J. Coocknck1
básicade la propiasituación
2. Asentimientoexplícito o implícito a ~ opdOOE5que se le
imponen
Sc..i:~~~.~
m~ ~
. Ni~ ~
mentales,
dementes
senilesrncxjera(k:s
Sc..~~
m Ma caIe8OIia
. Inconscientes.
comat~ individu~en esado~
pennanente,autSas
~~
1da
~
am
F-adeD&
2:
de~ Dpeteoda
.
(itBb
de~
DecWc.Ie8 ~
que pueden tomar
a) ConsentÍTtratamient~eficaces
b) ReciKJZartra1amient~
ineficaces
n.
J. ~
de lasituaciónmédicay deltratamiento
médico
2. ClJ:-1cickxJ
de elección~
en las~
médicas
Scm
~ ~~ aa~ ~. AdoIescent~(demásde
12aña;).~~mentaJesleves,
trastom~
de la per9)na1Idad
cognitivas
D!::~ ::iO::
~ lDEdkM ~
c
~
emocionales graves. fobia al tratamiento, aheracion~
m
ciert~
. Trastorn~
lRIedeD~
a) Consentirtratamíent~ de eficacia dud~
b) Recha74rtratamient~ de eficacia d~
~.. D.'
3: ~~~~~
am ~
de «~~~~
c
e8.
~de..,,-~~-""~~
1. ~
~
y críticade la enfennedad
Yellralamiento
2. [A!dsi6n1Udona1
basadaenco~
reieYantes
que
indU)e1creencias
Yvaloressistematizados
SI. ._'-~~"
m e8. ~
. Adub con ma)Qría
deedadlegal,~
ref)exMBy
au~
p(Redoresde mecan~ mad~ de
compensación
. Enfennas~
cambiant~o ambivaJentes,
histéricoscon
m
a) Calsenlirtralamí
pIedeD
~neu~
que
del estudio de ~
concretos, y por tanto de historias clínicas. De ahi la importancia de un modelo de historia clinica suficientemente amplio como para dar cabida a los problemas morales. Uno muy recomendable es la .historia clínica por problemas»de Weed, ya que permite identificar los
distintos problemas de un paciente, ya sean éstosbiológicos,
humanos o éticos, y seguir la evolución de cada uno de ellos.
La experiencia demuestra que no pueQe abordarse el análisis de los problemas éticos de una historia clínica si antes no
se han estudiado bien los biológicos. As(, por ejemplo, no tiene sentido plantearse el tema de si a un paciente se le pueden extraer órganos para trasplante si antes no hay certeza
de que se halla en muerte cerebral, ni es posible discutir los
problemas éticos del estado vegetativo permanente si no se
ha procedido antes a un cuidadoso diagnóstico del caso. &
necesario que en esa historia clmica se identifiquen no sólo
los problemas biológicos, sino también los éticos. Conviene
identificarlos todos, para después irlos analizando uno tras
otro, separadamente.
Cada problema moral debe someterse al mismo proceso
analítico. De igual modo que los problemas biológicos se estudian siempre con la misma pauta, la propia de la historia
clínica biológica, para el estudio de los problemas morales
debe seguirse también un proce<timiento siempre idéntico,
que en esencia es el descrito con anterioridad. Primero
hay que contrastar el caso con los principios deontológicos,
tanto de nivel 1 como de nivel 2. & fundamental tener en
cuenta que la relación clínica es siempre y por principio de
nivel 2, ya que está constituida por un sujeto humano que
cree tener una necesidad sanitaria, y que autónomamente se
dirige a un médico en busca de ayuda cualificada. El principio ético que hace presente el enfermo en la relación es el
de autonomía, y el del médico es el de beneficencia. Lo que
ambos quieren es llegar a un acuerdo privado, en el que converjan la autonomia del paciente con la beneficencia técnica del médico. El modo de logrario es mediante la puesta en
práctica del consentimiento informado (que debe estar protocolizado en hojas especiales de la historia clmica). El médico informa al paciente de lo que tiene y de los procedimientos terapéuticos existentes, y el enfermo decide autónomamente sobre ellos, es decir, sobre si consiente o no
consiente en su realización. En principio, pues, la relación
clmica es una tipica relación de nivel 2. Si el paciente no es
competente para decidir (un modelo de evaluación de competencia es el que refleja la tabla 8-2), entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y allegados, y en último caso
el juez. El médico nunca debe tomar la decisión, salvo los
~
de extrema urgencia.
Puede suceder que el paCiente quiera algo que está tipificado en esa sociedad como maleficente o como injusto; es
decir, como contrario a los preceptos de nivel l. En ese caso.
el médico no puede acceder a los deseos del enfermo, ya
que eso está fuera de su competencia. Cuando el enfermo
~uiere algo que va en contra de la ley pública, el médico no
sólo no puede colaborar en el acto, sino que muchas veces
tendrá que avisar al juez. Tal es lo que sucede, por ejemplo,
en el caso de malos tratos a los niños.
Otra posibilidad es que el paciente quiera algo que la ley
no prohíbe, y que por tanto en esa sociedad no está tipificado como maleficente o injusto, pero que el médico considera inmoral. En ese caso, éste debe abstenerse de actuar,
salvo caso de urgencia, alegando objeción de conciencia y
derivando el paciente hacia otro profesional. El respeto de
la libertad moral de las personas exige también el respeto
del disenso racional sobre las cosas que una sociedad considera maleficentes (o no maleficentes) y justas (o injustas).
De esos disensos ha dependido, en buena medida, el progreso moral de las sociedades, como lo demuestran los
procesos de abolición de la esclavitud y la pena de muerte,
por ejemplo.
Los principios de nivel 1 establecen el marco dentro del
cual se realiza la relación médico-enfermo. Este marco está
gobernado por los principios de no maleficencia y de justi-
~
g¡.o
~::-::~~8
EL
c
EN
~-='::":-oJ!:~
M2DK:A
Scm
PRÁCTK:A
SI.
1
!,.ovWo..-
aY»i
--
~
b) &cJkJzm" tratamient<:6
eficaces
,.j'ent~ineficaC~
~~~~~
'RImadadeGracla
'
'001
cia, que detentan,respectivamente,
el juezy I~ gestoressanitari~. Denbode esemarco,la autonomíadel enfennoy la
beneficenciadel médicovan a definir en cada casoel contenido concretode esarelación.
Comitésinstitucionalesde ética
Es muy probable que I~ act~ medic~itari~
sean ~
mejores que I~ de cualquier otra época de la historia de la
medicina, no sólo desde el punto de vista técnico, sino también desde el punto de vista moral. Sin embaJ8O,son. comO
ya dijim~ mucho más confiicti~. En el marco de la relación sanitario-paciente, hay veces en las que el conflicto es
tan agudo que ya no existe posibilidad de resolverlo desde
dentro de la propia relación. fur eso conviene que las instituciones sanitarias tengan instancias específicas de resolución de conflict~ morales. que además eviten que éstos
traspasen los Ifmites del ámbito sanitario y lleguen a I~ tribunales. A tal efecto se han creado I~ lIarnad~ comités institucionales de' ética (CIE) o comités asistenciales de ética
(CAE), compuest~ por representantesde I~ diferentes esta-
CapIbIlo8 tocA MtDIcA
ment~ sanitari~ y por algun~ miembrm de la comunidad.
La función de tales comités, que por lo general tienen carácter consultivo. no decisorio, es mediar en I~ conflict~ étic~
y ayudar a la toma de decisiones en aquell~ ~
en l~ que
se les pida consejo. La razón de que no estén compuest~
sólo por médic~, ni sólo por personal sanitario, sino que incluyan también a representantesde l~ usuari~. es porque,
según se ha dicho, las decisiones éticas sólo son correctas si
tienen en cuenta los puntos de vista de tod~, y no sólo l~
de algun~. No hay duda de que, en principio, l~ comités
abiert~ y plurales son más adecuad~ para tomar decisiones
éticas que los que no lo son. fur eso el problema de l~ CAE
no es que sean plurales, sino el que no lo sean suficientemente. Para evitar esto, es necesario que procedan siempre
de forma metódica en el análisis de l~ ~.
por ejemplo
utilizando el método que se ha propuesto antes. No hay duda
de que si así lo hicieran, sus decisiones serán conectas y buenas, es decir, éticas. Lo cual servirá para varias c~.
En primer lugar, para educar al personal sanitario en la toma de decisiones morales; en segundo, para evitar que los conflict~
se incrementen y acaben ante I~ tribunales de justicia. y en
tercer lugar. para proteger a I~ sanitari~. caso de que al tinallleguen al juzgado. Cuando un CAE,tras madura reflexión
y teniendo en cuenta las diferentes perspectivas de l~ hech~ ha tomado una decisión. es muy dificil que el juez no
la asuma como propia. ~ métod~ propi~ de la ética clinica y l~ CAE ayudan a incrementar la calidad de la asístencia sanitaria. tanto subjetiva como objetiva; es decir, contribuyen al logro de una medicina mejor.
Conclusión
Los act~ médic~ han de cumplir siempre d~ condicion~ básicas,que son la correccióny la bondad. Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un
médico no sabe utilizar adecuadamente los procedimient~
diagná5tj~ o terapéutic~, se dice que l~ usa .incorrectamente-. La incorrección supone siempre falta de suficiencia
técnica. f\)r eso al médico que practica su arte de modo inCorrectose le califica de .mal médico-. Hay mal~ médicos,
como hay también malos conductores de automóviles o maI~ pintores. Los mal~ médic~ no se identifican con I~
.médic~ mal~-. Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente
malo. Un buen médico puede ser a vez un médico malo,
dado que la suficiencia técnica no conlleva sin más la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características;desde l~ tiempos de la antigüedad romana se
viene definiendo al médico, por ello, como vi, bonus medendi perilUS,hombre bueno, perito en el arte de curar. La
pericia en el arte de curar define la .corrección técnica- del
ejercicio médico, y convierte a quien lo realiza en .buen médico-; la bondad humana, por su parte, define la .bondad
moral- del profesional, y hace de él un .médico bueno-. Son
dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente:
la falta de uno de ell~ resulta incompatible con el ejercicio
adecuadode la profesión.
Bibliogrofia especial
~
11.,McCw.cx.oI lB. áica médica. Las responsabilidades
moralesde los médicos. Bart:elona, Labor, 1987.
~
H. EthicaJDecisions in Medicine. 2.8ed. B<&on, Uttle Brown
and Co. 1981.
DRANE
JF.Métodosde la ética clinica. Bol ot Sanit Panam1990;
1~415-425.
~ D. ~ca y vida: estudios de bioética. 4 vols. Bogotá: FJ Búho,
1-D. Larelaciónclfnica.RevQln ~ 1992;191:61-Q.
~
~
D. Los cambiosen la relación médico-enfermo.Med Clin
<Ban:)
1989; 93:1000102.
GRACIA
D. Primum non nocete. El principio de no maleficencia como
fundamento de la ética médica. Madrid, Real Academia Nacional
de Medicina, 1~.
GRACIA
D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid,
Eudema, 1991.
SIEXJIB
M. DecisiolHnaking strategy for dinical-etbical problems in
medicine. Arch Intem Med 1982;142:2178-2179.
Consentimientoinformadoen la práctica
clínica*
Conceptoy fundamentoséticos
El consentimiento informado es una forma escueta de denominar el eje sobre el que asienta la nueva relación clrnica,
aquella en la que se ha abandonado la im~ición paternalista que la caracterizaba y se ha optado por el respeto a la
voluntad del paciente. Toda persona, aunque esté enferma,
tiene derecho a ser tratada como adulto, libre y capaz, y que
por tanto merece el máximo respeto. El episodio de su enfermedad no tiene por qué constituir un paréntesis de suspensión de sus derechos de ciudadano y de sus valores
como persona, sino que debe poder inscribirlo con toda
dignidad en su biografía personal y en sus proyectos de
autonealización. fbr tanto, debe poder dirigir las decisiones
clínicas que le atañan o, como mínimo, conocerlas y acceder o negarseconscientemente a los beneficios y riesgosque
entrañan. El consentimiento informado es, visto asf, una con-creción de los derechos humanos del enfermo.
Resulta lógico que para que el propio sujeto pueda intervenir directamente en la decisión, debe poder disponer de
la información suficiente para hacerla con autonomía. La información previa es, pues, esencial y presupone que los profesionales pongan al alcance de sus enfermos la que éstos
necesiten para que puedan implicarse en la toma de decisiones. El cambio que esto representa en la práctica es tan
importante que su incomprensión, o su rechazo, pueden llevar a cometer errores graves. La medicina delensioo, en la
que priman las necesidades de protección de los profesionales sobre las del enfermo, es uno de los hechos más sraves. Paraevitarlo, es útil que la aplicación del consentimien.
to informado conlleve un análisis racional de las necesidades de comunicación de cada paciente, aceptando la
variabilidad que de ello resulte. Una de las paradojas actuales es precisamente la que surge de la constatación de que
en una sanidad cada vez más generalizada, incluso masifi.
cada, con derech~ generales más asumidos y una práctica
médica más protocolizada, se reclame en cambio una personaJización mayor.
Comunicaciónclínica
La comunicación clínica en la relación paternalista era
muy asimétrica y estaba dirigida exclusivamente por el profesional y por su único criterio. Con la seguridad e impunidad que daba su aceptación general. cada profesional solía
decidir previamente unos hábitos de información que luego
impondría a casi todos sus enfermos. Ahora, en cambio,
cada enfermo siente que debe ser respetado en su particularidad. Para que el consentimiento informado se adapte lo
mejor posible a esta complejidad, el nuevo profesional debe
extender su mirada reflexiva también hacia estos aspectosy,
sin prejuicios, empezar por analizar los aspectos radicales de
toda comunicación clínica. ~os son algunos de I~ fundamentales:
eM.A. Broai1iias.
~
1. La necesidad de ayuda que tiene el enfermo es la que
justifica la medicina. Y no es sólo de ayuda técnica, sino también de ayuda a decidir en condiciones de incertidumbre. Y,
en este sentido, las variaciones individuales son tantas que
deberían ser ellas, y no las generalidades, las que debieran
conformar la cantidad, el ritmo, l~ l[mites y la forma del proceso informativo.
nica. f\>r ejemplo. no debe dimitir nunca de su esencia ver.
bal y debe saber adaptar las nuevasexigencias legales.inclu.
so las escritas,a estasnecesidadesprimordiales del enfenno.
2. La información debe entenderse como un proceso,
no como un acto clínico más o men~ aislado o repetido;
y, como proceso evolutivo que es, en él puede madurar la
preparación del enfermo y la orientación del médico.
3. El enfermo necesita integrar la información en su mundo frágil e inestable, con su particular forma de aproximarse
a la realidad y el miedo a destruirlo. ~e miedo, a veces acusado, explica la cautela imprescindible. La conducta del médico, aunque sea verbal, puede ser benefactora pero también yatrogénica. También habría, en cierto sentido, un primum non nocere informativo
que aconseja huir de la
precipitación.
4. La mentira, en principio, no es defendible. F3, en primer
lugar, un abuso de confianza y un camino irreversible tomado unilateralmente que cercena cualquier esfuerzo futuro de
aproximación
a la verdad. fudria decirse que, en lugar
de mentiras piadosas, hay que buscar formas piadosas de
aproximación a la verdad. Sería un esfuerzo a desarrollar en
algunas culturas.
5. La necesidad de información y de decisión no es generalizable a tod~ l~ individu~, ni a tod~ I~ aspect~ para
cada individuo, ni a tod~ l~ momentos. Hay barreras levantadas contra la lucidez que el médico debe tener en
cuenta. ~ro debe recordarse también que la verdad es multiforme y que permite. transitar por ella, progresar en común
e irse adaptando a las demandas cambiantes del enfermo.
6. El valor prima facie en la información clínica es, pues,
el respeto. Y el respeto a las necesidades concretas es prioritario a cualquier generalización rutinaria o a cualquier suposición de l~ valores del otro.
7. Para conocer las necesidades del enfermo, el médico
debe descubrir lo que hay (y ayudar a descubrir) antes que
imponer su información, escuchando, propiciando el diálogo
y controlando también el lenguaje no verbal. Se trata de dar
la sensación al enfermo de que tiene nuestro conocimiento a
su d~ción
sin que exista ninguna reticencia, ni ninguna
compulsión tampoco, a dárselo; y de que tendrá ocasiones
para plantear sus presuntas. La pregunta es la clave de la progresión en este diálogo cmayéutic08, y el profesional debe
aprender a evocarla. Así, el enfermo puede escoger el rítmo
y el límite de su descubrimiento, y el médico, siempre detrás
de él, el contenido y la forma que debe darle.
8. Para una buena comunicación clínica hace falta espacio
digno y tiempo suficiente. Tanto I~ profesionales como la administración deben aunar esfue~
para hacerl~ posibles.
9. La familia, en la cultura mediterránea, reclama un protagonismo en la decisión y en la información que el enfermo
acostumbra a aceptar. No es raro, incluso, que pretenda ilnponerle un patemalismo duro. y que deba recordarse entonces a I~ familiares que el enfermo es el agente principal y
que, obviamente, tiene derecho a ser autónomo incluso frente a ell~ y a esperar confidenclalidad.
De todas formas, no
hay que olvidar tampoco que l~ familiares deberán a~
trar su cuidado posterior.
La expresión de consentimiento infonnado proviene del
inglés inronned consen/, y fue empleada por primera vez en
una sentencia norteamericana en el año 1956.~ importante señalar, a este respecto, dos influencias decisivas en la
puesta en marcha del consentimiento informado:
Fundamentoslegales
l. La de la cultura anglosajona, concretamente de EE. uu.
A ella debemos una gran profundización en los derechos c¡'
viles. como resultado de su sensibilidad por la libertad indio
vidual; pero también contiene aspectos que desaconsejan un
mimetismo excesivo. F\>r ejemplo, su relación clinica se ha
basado en un contrato individual en el que se pactan preferencias y valores individuales. En cambio, la de otras culturas,
como la mediterránea, se asienta más en la confianza que el
enfenno y su entorno depositan en la virtud del profesional.
2. La otra influencia decisiva es la del Derecho. La sociedad,
a través su}'O. ha querido asegurar que a ningún enfenno le
sea conculcado, sin una razón de peso, su derecho a decidir,
y que no se pueda actuar sobre su cuerpo. como pasaba antaño. sin su consentimiento. ~ lógjco que hayan aparecido legislaciones en todo el mundo occidental sobre la necesidad
de preservar la voluntad del paciente. En ~
la Ley General de Sanidad de 1~, siguiendo esta linea, dedara que el
enfenno tiene derecho '... a que se le dé, de fonna comprensible, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso
(10.5) y
'... a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito... antes de cada intervención
(10.6).
~ decir, la ley quiere asegurar a todos el ejercicio de un
derecho y, con este objetivo, obliga a que exista un ~
de que este derecho ha podido ejercitarse en cada caso. ~
es, ni más ni menos, la base de la norma sobre el consentimiento informado escrito: garantizar una fónnula m(nima y
general. Pero, nacida de los conflictos que desea evitar, la ley
no pretende en cambio generalizar fónnulas para un buen
ejercicio. No puede ir más allá de un nivel -de minimos- imprescindibles. Las buenas relaciones siempre serán fruto de
la competencia de cada profesional para subvenir a las necesidades de cada enfermo.
Requisitos para un buen consentimiento
informado
Parallegar a un buen consentimiento hacen falta unos requisitos básicos, cada uno de los cuales está indisolublemente conectado a los demás:
J. Libertad o independencia. El enfermo debe ser libre para
decidir, libre para indagar, para conocer más, para escoger
las formas de ejercicio de su derecho. Es decir, no debe estar sometido a coacciones o coerciones de los profesionales.
ni de sus familiares o de su entorno social. Resulta lógico
que los profesionales utilicen habitualmente la persuasión
para convencer a un enfermo de la bondad de la propuesta
que ofrecen y de que su criterio no debe desdeñarse; incluso forma parte de los deberes profesionales que el enfermo
espera encontrar del médico y de los que no es posible pres-
10. Entre l~ miembros del equipo asistenciaJconviene una
comunicación fluida, pero sin que se menoscabe la responsabilidad mayor de un médico que debe dirigir el proceso de
información. Los profesionales que intervienen progresivamente (oncólogo, intensivista,cirujano, radiólogo) deben ser
respetu~ con el ritmo por él decidido, con las resistencias
aparecidas y las expectativas de progresión. El personal de
enfennería se considera imprescindible, porque detecta, con
su asiduidad, necesidadesno cubiertas, preguntas no formuladas, incomprensiones y ec~ que escapan al médico.
El consentimiento informado debe tener en cuenta estasy
otras evidencias para aumentar la calidad de la relación cI[--~-
fiR
cindir. I\!ro esta persuasión y consejo no pueden llegar a I.a
coacción (p. ej., exagerando peligros o ventajas) y el médIco debe ceder cuando honestamente se comprueba que la
voluntad del enfermo se expresa con suficiente autonomía Y
coherencia, aunque no se comparta su opinión.
2. Competenciao capacidad de decisión. ~ra respetar un.a
decisión que nos parece incorrecta, el médico tiene la oblIgación de asegurarseque el enfermo es competente para tomarta. Y la variabilidad es muy grande. Un enfermo puede
-
c.a.-l8
ser competente para una decisión y no para otra; o puede
llegar a ser más competente al aumentar su comprensión.
su sosiego u otras formas de lucidez. que el profesional está
obligado a favorecer. Hay varias escalas útiles para el análisis de la competencia. como la muy conocida de Drane.
que han sido expuestas con claridad por D. Gracia o P.Simón en nuestro medio. Convendría que los profesionales se
familiarizaran con ellas, aumentando su propia competencia para esta tarea Y que incluso las adaptaran a su propia
realidad.
3. Informaci6n adecuada. La información es el requisito
que merece más atención porque su utilización descuidada o perversa puede imposibilitar el ejercicio real de la
autonomia personal en la práctica. Su objetivo es que el enfermo pueda implicarse en la decisión a su manera, comprendiendo que existe una balanza de beneficios y de riesgos. En ocasiones el enfermo exigirá una explicación detallada, incluyendo alternativas quizá poco habituales; en
otras puede pedir pocos detalles de momento, así como
cautela y tiempo para poder hacerse cargo de la situación;
ya veces puede preferir no conocer mucho y delegar en
parte las decisiones a tomar. Todo puede ser legitimo si responde a una verdadera voluntad autónoma. Pero la manipulación de la información puede coaccionar y dirigir seSo
gadamente la voluntad, de modo que, ocultándola a quien
la necesita o exponiéndola de forma incomprensible o inasimilable, se puede imposibilitar el ejercicio del derecho básico. De cualquier ciudadano cabe presuponer su libertad,
su competencia y la necesidad a ser informado. Pero ademásse presupone también su falta de información sobre el
proceso que padece y sobre sus posibilidades. que sólo podrá subsanar el profesional. De ahí que haya sido necesario
positivizar legalmente el derecho que el enfermo tiene a
ella: al diagnóstico conocido, al pronóstico probable, a las
posibilidades de actuación con sus riesgos y beneficios
(Ley General de Sanidad, 10.5).~
cosa más difícil es normativizar su aplicación general, y cuándo debe hacerse por
escrito.
Mínimosde infonnaciónescrita
En la aplicación del consentimiento informado debe distinguirse la adecuación oral y evolutiva, nunca sustituible, de
una cierta protocolización que garantice puntualmente unos
minimos escritos antes de algunas actuaciones médicas.
1. Cudndo hay que ínkJfmar porescrilo. Hay que recabar el
consentimiento firmado y ofrecer una información por escrito antes de cualquier procedimiento médico, terapéutico
o diagnóstico. que consista en una actuación -cruenta- o
que conlleve algún riesgo sustancial. ~r tanto, no solament~ cabría englobar a tod~ l~ act~ quinírgic~,
sino tam~Ién a los endoscópic~, a los radiológicos que se acompanan de cateterism~ y punciones. a las biopsias con riesgo,
la radioterapia, etc. Determinad~
procedimient~
cuentan
~ con legislación específica al respecto: donación y recepCIón de hemoderivad~, extracción y trasplante de órganos,
re:Producción asistida, necropsias y ensayos clinicos con medicamentos.
. 2. Sobre qué ink>rmar por escri/n ~
claro que no son vih.dos los documentos de aceptación genérica, sino que
siempre deben referirse a una proposición concreta. Los
apartados sobre los que debe informarse en cualquier documento de consentimiento informado son los resumid~
en la tabla 8-3.
3. Cudnto informar por escri/n La cantidad a rellenar en
~ada apartado del documento
es un tema controvertido
y
epende del procedimiento propuesto y de las características.de.la situación y de la persona a informar. Algunos proCed~mlentos
requieren una información muy superior a otros
hablt~.alesen clfnica: los -no terapéuticos- (cirugfa estética,
~nhzación.
procreación
acondroplasia,
obesia mórbida),los
noved~, artificial,
los que presentan
un riesgo
su-
T~
tTICA MfDIcA
8.3. Criteri~ o apartadC6
deinformación.
a rellenar
encualquier
documento
deco~ntimiento
informado
.
- Nomb~ del médicoque infonnay de kISservici~ que
a caboel procedimiento
- llevarán
Procedimiento
propuesto:
~
~
y aItematiYM
- Consecuencias
seguraso muyprobablesdel procedimiento
(amputación.colostomía...)
- ~
t[pi~ (I~ frecuent5o muygra\'e5)
- ~personaI
~
paraaquelenfermoen aquelmomento
- f\¡sibilidad de ampliar la ink>nnación y posponer el
consentimiento
~bilidad de poner limit5 a SI consentimiento (transfusión...)
- f\¡sibilidad de rechazar el procedimiento
- f\¡sibllidad de anular el consentimiento en cualquier momento
-
plementario o los que son de resultado más incierto y de indicación menos evidente. En algunas situaciones, y para algunos enfermos, en cambio, puede bastar una información
básica; tales serian los casosde urgencia, aunque ésta no sea
perentoria, o ante enfermos muy angustiados por su malestar o los que, implicita o explicitamente, manifiestan, ante
una terapéutica habitual y claramente indicada, su voluntad
de no acceder a demasiada cantidad de información. En estos casos, no se trata de obviar la formalidad del consentimiento informado escrito, pero si de utilizarlo adecuadamente.
Documentosde consentimientoinfonnado
Para poder adecuar la información a algunas situaciones
es prudente poder contar con dos tipos de documentos:
1. Documentos abiertos, a rellenar cada vez. En ellos se
trata de rellenar los espacios en blanco de los apartados
señalados más arriba, debidamente enunciados en el documento, y de hacerlo con criterio, con más o menos cantidad
de información. Asf se permite buscar la mejor personalización. adecuarse a cada una de las múltiples posibilidades
quirúrgicas y a las diversas necesidades personales, evitando, pues, los excesos defensivos. ~rmiten además agrupar
a procedimientos -encadenados- en un mismo propósito
(cirugfa. anestesia, transfusión) evitando su proliferación
excesiva.
2. Documentos cerrados, ya redactados previa y casi íntegramente por servicios clínicos o sociedades científicas. Solamente deben individualizarse en ellos los nombres y algunos riesgos personalizados. Son de manejo fácil, pero su senerallzación obliga a disponer de una colección importante,
no posibilitan la adecuación a las distintas situaciones y enfermos, ni a procedimientos no previstos. Sobre todo, acostumbran a ser muy defensivos.Ambos pueden bastar o complementarse.
Excepcionesy Jímitesdel consentimiento
infonnado
El derecho al consentimiento informado no es absoluto.
Con la ley GeneraJ de Sanidad (10.6), la jurisprudencia y el
documento final de una comisión conjunta entre el Consejo
General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad de
1998, pueden especificarse las siguientes excepciones a su
cumplimentación
y límites formales:
1. Imperativo por riesgo paro la salud púliica. Y en caso de
mandato judicial.
2. Ibciente incapaz. En este caso, la decisión deberá tomarta su representante: en principio, un familiar o persona
próxima. Pero el enfermo puede haber hecho -indicaciones previas- de su voluntad y previsoras de la situación de
incapacidad y. aunque no de forma estricta, habrá que tenerlas en cuenta; tanto más, cuanto más claramente se ha-69-
SECCI()N 1
PRÁCTICA MtDK:A
EN EL SI(jI.O XXI
yan expresado (por escrito, renovadamente, ante testigos,
ante notario). Otra cuestión abierta es la consistencia ética y jurídica del consentimiento informado clínico de una
persona menor de edad, por tanto legalmente incapaz, que
el profesional considera que sí es competente para aquella decisión, y que además reclama confidencialidad. Hay
que recordar además que, incluso en los casos menos discutibles de incapacidad, es importante no obviar el proceso de diálogo con el paciente hasta donde sea prudente
hacerlo.
3. Situacionesde máxima urgencia.Tal como especifica el
Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa en su artículo 8, la exención para la cumplimentación se refiere a situaciones en que el enfermo no está
en condiciones de prestar su consentimiento y la intervención es necesaria y no posponible. En los casos de urgencia
habitual, aunque deba adecuarse la cantidad de información a la situación, el consentimiento informado escrito
debe intentar recabarse.
4. Renuncia y delegación del destinatario. Algunos enfermos prefieren renunciar a la información, total o parcialmente, de forma explícita o tácita, e incluso delegar la decisión en algún familiar o en el profesional. El Convenio sobre
Derechos Human~ y Biomedicina (artículo 10-2) recuerda
a este respeto que «Todapersona tiene derecho a conocer
toda la información... No obstante, deberá respetarsela voluntad de una persona a no ser informada-.
5. lnfomzación claramente perjudicial. Velar la información a un enfermo, en parte o en su totalidad, presuponiendo que puede ser perjudicial para él, es una decisión
unilateral peligrosa y que, ~l contrario del caso anterior, impide que se manifieste su autonomía. Cuando se utiliza, habría que razonar su necesidad puntual, por escrito y en la
historia clínica, y compartir la decisión con otro profesional o, si fuera p~ible, con un comité de ética asistencial.
Antes mal llamado «privilegio terapéutico-, sería más exacto denominarlo,
según Gracia, «excepción terapéutica-,
porque tal es realmente. Ni aun en su caso debería utilizarse, en principio, la mentira. El pronóstico fatal per se, no solamente no es un argumento para velar la información, sino
que puede ser una ocasión para esforzarse en completarla
finalmente.
La denegacióndel consentimiento
al procedimiento
El derecho al consentimiento informado lleva implícito el
derecho de toda persona, aunque esté enferma, a negarse a
la propuestaque se le ofrece, a pesarde que sus creenciasnos
parezcan insensatas,irracionaJesy hastaabsurdas,como la de
rechazar un tratamiento médico en supuestosde gran riesgo.
Ahora bien, es evidente que el profesional, antes de respetar
decisiones de este tipo, debe asegurarsede la libertad y de
la competencia del enfermo, y de que dispone de la información suficiente para que aquéllas sean consideradascomo
coherentes con un proyecto de autorreaJización personal.
El consentimiento informado no debe ser una nueva forma de
conseguir un «asentimientocoaccionado», ni debería utilizarse la amenaza legal del «alta voluntaria» obligatoria ni, salvo
excepciones, la complicidad del mandato judicial.
Bibliografiaespecial
BROC.aITRlAS MA,DRANE
J. Algunos problemas en la aplicación
del con-
sentimiento informado. Cuadem CAPS 1997; 26:28-40.
BROOOI
TRiASMA. La información clínica y el CI. Med Clfn (Barc) 1995;
104:218-220.
SÁNCHEZ
CARO
J. El derecho a la información en la relación sanitaria:
aspectos civiles. La Ley; 1996;3340.
~
LoRnA.
P. Bioética y consentimiento informado. Historia, teoría
y práctica. Tesis Doctoral. Santiago de Compostela. Santiago.Instituto de Medicina Legal, 1900.
70
~
~
P,Co~
~
L. El consentimientoinformado.Teoria y práctica.Med Clín (BaIC) 1993;(1) lOO:65~; (y 11)101:
174-182.
THEWESJ, Frr7XJERAiDD,5uLMASY D. Infonned
Consent
and
Emergency
Medicine. Ethics under fire. Ernerg Med Clin North Aro 1996; 14:
245-254.
ComitésÉticosde Investigación
Clínica*
Introducción
La principal función de la bioética en la investigación
clínica es velar por los derechos del individuo sometido a
una investigación clínica, de tal forma que cualquier persona incluida en un ensayo clínico tenga plena autonomía
para decidir su participación en dicho ensayo o poder
abandonarlo en cualquier momento en que lo considere
oportuno. Entre las funciones de los nuevos Comités de Ética e Investigación Clínica está velar por los principios de
beneficencia y de esta manera procurar que cualquier ensayo clínico no sólo sea correcto en cuanto a su metodología, sino también que cumpla esos principios éticos que
son imprescindibles en el estado del bienestar y que muchas veces se olvidan en pro de unos principios seudocientíficos.
fur todo ello, el Real Decreto 561/1993,de 16 de abril, establece los requisitos para los ensayosclínicos con medicamentos y se regula toda la investigación clínica en ~paña de
tal manera que los llamados comités de ensayosclínicos pasan a denominarse Comités Éticos de Investigación Clínica
(CElC).
En el artículo 42, en que se definen las funciones de los
CElC, se dice que su función principal es ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales del protocolo propuesto, así como el balance de los riesgos y beneficios que
puedan devengar de su realización. Para ello, estos comités
deben tener una composición amplia en la que deben figurar médicos, de los cuales uno de ellos será farmacólogo
clínico, un farmacéutico de hospital, un miembro del personal de enfermería y, además, debe existir un licenciado
en Derecho y un miembro ajeno a las profesiones sanitarias.
En el caso de que el CEIC tuviera que analizar protocolos que requirieran una gran especialización por su
complejidad, podrá contar con el consejo de asesores
externos.
Acreditacióny ámbito de actuación
Los CElC deberán ser acreditados por la autoridad sanitaria competente en cada comunidad autónoma, que deberá
comunicarlo al Ministerio de Sanidad y Consumo. La acreditación será renovada periódicamente por cada autoridad
competente según los procedimientos y plazos que se determinen, debiendo comunicarlo a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (OOFPS).
El ámbito geográfico e institucional de cada CEICvendrá
determinado por la comunidad autónoma correspondiente.
que a su vez lo comunicará a la OOFPS.
Cada día los CEIC locales juegan un papel más importante en la evaluación de los protocolos de investigación clínica, ya que conocen a los diferentes equipos de investigadores ya la propia institución y saben en todo momento si dicha investigación va a poder ser llevada a cabo o, por el
contrario, puede fracasar.
*~ SaIvi Lacombe y 1 cc.aa Pases.
CDpiIulo8 tnCA MtDICA
Funciones
Las funciones
de los CEIC son el valorar la metodología
científica
de los protocolos
de ensayos y garantizar los principios éticos y legales de los mismos. Para ello se evaluará:
l. La idoneidad
del protocolo
en relación
con los objetivos del estudio.
2. Su eficiencia
científica
y la justificación
de los riesgos y
molestias previsibles
en función de los beneficios
esperados
para los sujetos y la sociedad.
3. La idoneidad
del equipo investigador;
teniendo en cuenta su experiencia
y capacidad
investigadora
para llevar a
buen término el estudio, en función de las obligaciones
asistenciales
y de los compromisos
previamente
establecidos
con otros protocolos
de investigación.
Este punto sólo podrá
ser razonablemente
cumplimentado
por el CEIC local que
entiende
y conoce
las caracteristicas
del equipo
investigador.
4. La información
escrita sobre las caracteristicas
del ensayo que se dará a los sujetos sometidos
a dicha investigación o, en su defecto, a su representante
legal (investigaciones en pediatría,
poblaciones
especiales),
de forma que
dicha información
sea inteligible
de acuerdo con el consentimiento que se obtenga.
5. La previsión
de la compensación
y tratamiento
que se
ofrece a los sujetos participantes
en caso de muerte o lesión
atribuibles
al ensayo clínico y, por tanto, el seguro o indemnización que cubra las responsabilidades
especificadas
en el
artículo 13.2 de dicho Real Decreto.
6. El alcance de las retribuciones
que se ofrecen a los investigadores
y sujetos de la investigación
como compensación a su participación.
7. El seguimiento
y supervisión
del ensayo desde su inicio
hasta la recepción
del informe final.
Normasde funcionamiento
Cada reunión del CElC se reflejará en el acta correspondiente, figurando en ella los miembros asistentes y los comentarios relativos a cada estudio evaluado para los que se
consideraran los aspectos contemplados en el artículo 42
del Real Decreto 561/1993.
flnalmente, el CElC está obligado a seguir los procedimient~ que las autoridadesautónomasdicten con relación a lascomunicacionesa las mi5mas,así como al restode d~ciones
que éstasdesanollen en cuanto a funcionamiento (tabla 8.4).
Característicasespeciales
de algunosCEIC
En algun~ CEICantes de aprobar un protocolo de investigación se exigen una serie de requisit~: a) revisionessistemáticasde l~ estudi~ realizad~ previamente;b) elaboración y entregade un resumende dicha revisión a tod~ l~ participantes
potencialesde dicho ensayoclínico, y c) compromiso de I~ investigadoresa que l~ resultad~ sean accesiblesal CElC,así
como que se puedan realizarauditoñas de l~ resultad~ de l~
ensayospreviamenteaprobad~ por el propio comité.
Existe un tipo especial de CEIC, denominado CEIC independiente.Esaquel que no depende ni de una administración
sanitaria ni de ninguna institución privada. Est~ comités están formad~ por un grupo de profesionales independientes
con suficientes conocimient~ y experiencia. Garantizan un
procedimiento eficaz para conseguir que una investigación
clínica sea cualitativamente adecuada, tanto desde el punto
de vista científico como desde el punto de vista ético, y conseguir así evitar la realización de proyect~ no justificables.
A nuestro entender, l~ CEIC independientes deben estar
en estrecho contacto con l~ CEIC locales, que son l~ que
realmente entienden si verdaderamente un proyecto de in-
TABLA8.4. Disposiciones
oficiales de lascomunidades
autónomas
Los miembros de los CEIC respetarán en primer lugar el
principio de confidencialidad tanto en lo que respecta a la
documentación recibida para la evaluación del protocolo
como a la identidad de I~ pacientes. Paraque las decisiones
del CElCsean válidas se requerirá la participación, como mínimo, de la mitad más uno de sus miembros, de los que al
menos uno será ajeno a la profesión sanitaria. En los casos
que en la institución sanitaria exista Comisión de Investigación o Comité de Ética Asistencial será necesaria la presencia, al men~, de un miembro de cada uno de ellos, para que
la decisión del CElCsea válida. En el caso de que se evalúen
Protocol~ de investigación con procedimientos quirúrgicos,
técnicas diagnósticas o product~ sanitari~ contará con al
menosuna persona experta en la tecnología a evaluar.Siempre que se estime oportuno, el CElC podrá recabar el aseso~iento de personasexpertas no pertenecientesa él, que lógicamentedeberán respetarel principio de confidencialidad.
El investigador principal o I~ colaboradores de un ensayo
clínico no podrán participar ni en la evaluación ni en el dictamen de su propio protocolo aun cuando fuesen miembros
del CEIC.Sin embargo, podrán ser convocad~ por éste en el
casoque se considere oportuna la aclaración de alguno de
los puntos de la investigación.
Sedeberá establecer un sistema que garantice que el protocolo aprobado por el CEIC es idéntico al enviado a la
~FPS, y el mismo que finalmente se llevará a cabo. TambIen se establecerá un sistema de comunicación con los inve5!igadoresque permita conocer lo antes posible un aconteCImientoadverso grave, mortal o inesperado, producido
duranteel desarrollo del ensayo clínico.
en~ña enmateria
deComités
ÉlicoodeInvestigación
Clínica
El CEIC debe elaborar y seguir para su funcionamiento
~nos Procedimientos de trabajo específic~
(Procedimientos
ormalizados de Trabajo [PNT]), marcándose como objetiVOsUnaperiodicidad de reunión y un tiempo máximo de resPuesta.&tos procedimientos deberán hacerse públicos.
--n-
.mxñi
1 PRÁCTK:AMtDICA EN EL SIGlO XXI
vestigación puede realizarse y llegar a buen fin en el ámbito
sanitario local.
Proyectospresentadosal CEIC
Existen dos tipos de proyectos de investigación clínica.
Aquellos que han sido subvencionados por un promotor (en
general la industria farmacéutica) o aquell~ en I~ que el
promotor es el propio investigador o en su defecto la institución sanitaria.
Mientras que los primeros protocol~ cumplen las premisas exigidas en el Real Decreto, en el segundo caso se crea
un problema al CEIC,ya que a pesar de su interés científico,
en ocasiones por insuficiencia de medios, no cumplen algunas de las exigencias del Real Decreto, como el carecer del
seguro obligatorio o de otros requerimientos.
Much~ de estos proyect~, a pesar de no cumplir las normativas exigidas por la Administración, son de alto interés
científico y sanitario, por lo que las autoridades sanitarias deberían apoyar su realización y, en cualquier caso, debería
existir la posibilidad de contratar un seguro pagado por la
Administración que protegiera al paciente y al médico de
cualquier tipo de reclamación.
BibIiogrnfia eslJe(:iol
Real Decreto 561/1993.de 16 de abril de 1993.Boletín Oficial del Estado, n.o 114 (13.05.98).
Ética del final de la vida *
Confinesde la vida hpmaÍla
El comienzo y el final de la vida concentran gran cantidad
de problemas éticos. No todo lo técnicamente posible es éticamente correcto. De ahí la necesidad de plantearse las dimensiones éticas de las actuaciones médicO5anitarias en el
final de la vida.
FJplanteamiento de los dilemas éticos del final de la vida no
tiene por objeto resolveri()Sde una vez por todas, sino, antes
que nada, el comprenderlos adecuadamente,entendiendo los
argumentos de las dSintas postu~, su peso y sus limitaciones, de tal modo que podamos tener elementos suficientes
para la realización de un juicio pe~naI sobre el problema.
Situaciónactual
Según la declaración de la American Medical Assocdion
(AMA) en el año 1973, la terminación intencional de la vida
de un ser humano por otro -homicidio
por compasión
(mercy killing)- es contrario a aquello para lo que existe la
profesión médica. El cese del empleo de medi~ extraordinari~ a fin de prolongar la vida del cuerpo cuando existe
irrefutable evidencia de que la muerte biológica es inminente es decisión del paciente y/o de su familia próxima. El
consejo y juicio del médico debería ser libremente accesible
al paciente y/o a sus familiares más próxim~. Se condena la
eutanasia, considerándola incompatible con I~ fines propi~ de la profesión médica, y se permite la retirada de tratamient~ cuando el paciente o sus familiares asi lo solicitan
y la muerte se halla próxima. El primer párrafo, pues, está
dedicado a la condena moral y profesional del .matar.
(killing), incluso por piedad, y el segundo a las condiciones
que hacen permisible el .dejar moriro (letting die).
La tesis católica ha sido que el poner directa y activamente fin a la vida de otra persona es siempre malo. y que por
'0, Orada GulIItn.
72
tanto nunca puede ser querido en sr mismo. En consecuencia, ése es un acto intrinsecamente perverso. Pero a vecessr
puede ser permitido o tolerado, como mal menor: Esto sucederia, por ejemplo, cuando se intenta calmar el dolor de
una persona mediante una terapéutica que colateralmente
puede acortar su vida.
La ética liberal deontológicano razonade la mismaroanera, ni utiliza los mismos argumentos. Esta ética utiliza de
preferencia el lenguaje de los derechos y los deberes. Los
deberes negativos o de prohibición son distintos de los de.
beres positivos o de promoción o de virtud. Respecto a I~
derechos humanos, distingue los llamados negativos de
los positivos. Los primeros son más vinculantes, tienen un carácter más primario y fundamental. Por tanto, hay veces que
estamos obligados a «no hacer., es decir, a «omitir., pero no
a «hacer»,a -actuar». Hay situaciones que no nos permiten
actuar y si nos obligan a respetar la decisión que el otro ha
tomado, aunque no estemosde acuerdo con ella, o aunque
la consideremos perjudicial para él.
Si en algún espacio esta distinción tiene cabida por derecho propio es en bioética. No en vano esta disciplina ha distinguido con firmeza, ya desde sus orígenes, los deberes de
no maleficencia de aquellos otros de beneficencia. La diferencia entre acción y omisión tiene, por tanto, una cierta relevancia moral. Hay veces que actuar es maleficente y no ac.
tuar resulta no maleficente, aunque desde luego no sea beneficente. No hay dos términos. beneficente-maleficente,
sino cuatro: beneficente-no beneficente; maleficente-no maleficente. No todo lo no beneficente es maleficente, ni todo
lo no maleficente es beneficente. La voluntad permisiva, el
mal menor, el voluntario indirecto, la omisión y la permisión
están en el orden de lo no maleficente. Hay veces que esto
es así, aunque otras es obvio que la mera permisión resulta
ya maleficente.
~
conclusión coincide con lo que se puede llamar el
-sentido moral» de nuestrassociedades, que perciben, bien
que confusamente, la relevancia moral de la distinción, p<X'
más que les resulte difícil explicarla. ~ es lo que hace tan
contraintuitiva la aceptación de la eutanasia.
Así se explica que incluso quienes han optado por la aceptación moral de la eutanasia, hagan todo lo posible por disminuir la transitividad del acto. Esta disminución de la transitividad es lo que ha hecho surgir, frente al concepto de
«eutanasia»,el de «suicidio asistido».
Mi opinión es que la barrera que separa el matar del dejal
morir no debe traspasarse.~ seria, cuando menos, temerariamente imprudente. FJactuar directamente en el cuerpo de
otra persona con la intención directa de poner fin a su vida
debe seguir viéndose como moral y juridicamente inconecto. Ello constituye una barrera que no se deberia saltar.
Algunasconsecuencias
prácticas
De lo dicho cabe concluir que debe ayudaJsea morir a ~
pacientes, pero por la vía de la eutanasia pasiva, no de la activa; es decir, respetando su voluntad de no intervenir, no
actuando directamente con la intención de terminar con SU
vida. Thomasmay Graber proponen, como vía alternativa a la
eutanasia activa, lo que denominan induced or bring aboIJ
death, que definen como -la aceptación de los objetivos explrcitos de la eutanasia activa -una muerte compasiva y pacrfica del paciente-, pero usando medios pasivospara ellogro de este objetivo-. Fse es, quizá, el nuevo rostro que ha ~
tener en la actualidad la vieja doctrina médica del desah~
Actualmente, las nuevastécnicas de soporte vital permiten
la prolongación artificial de la vida durante un cierto tiempo, en condiciones que pueden llegar a ser deplorables. Col!
frecuencia se consigue el aumento de la cantidad de vid~ a
costa de una ínfima caJidad. ~o ha dado lugar a expreslO"
nes tales como .distanasia-, -encarnizamiento terapéutico- ocomo prefieren decir los anglosajones, .furor terapéuticO'
(therapeutic furor). La irracionalidad de este modo de pro-
CapfIUIo 9
ceder es patente, a pesar de lo cual su práctica es cada vez
más usual. Las razones son múltiples, pero entre ellas juega
un papel importante el miedo que el médico tiene a que, en
caso de no proceder asi, se le acuse de negligencia profesional y sea condenado por los tribunales de justicia por un
delito de comisión por omisión. No hay duda de que, al menos en ciertas interpretaciones, nuestro derecho ha venido
favoreciendo más la distanasia que la eutanasia. Por todo
ello, parece necesario recuperar las figuras de la eutanasia
pasivay el desahucio a petición, que son quizá los caminos
másclásicos y correctos de manejar los muchos y gravesproblemas hoy presentesen el final de la vida.
En orden a implementar esta filosofia de manejo de los
conflictos relacionados con el final de la vida, parece conveniente seguir en la práctica los siguientes criterios:
l. En una sociedad secular y plural resulta dificilmente discutible que, en principio, quien primariamente debe decidir
sobre su vida y su muerte es la propia persona.
2. Del principio anterior se deduce que debe concedersea
todo ser humano la posibilidad de gestionar;al menos dentro
de ciertos límites, no sólo su vida, sino también su muerte, a
travésde directices previas o anticipadas (testamentosvitales,
poderesnotariales,designación de mandatariosapoderadoso
tutores, directrices parciales, órdenes de no reanimar). También es importante iniciar la introducción en nuestro medio
de la historia de valores y la planificación anticipada.
3. Los anteriores documentos carecerán de toda validez si
no son aceptadoso asumidos por pacientes autónomosy, por
tanto, capaceslegal y moralmente. Esto plantea un problema
de la máxima importancia, y es la necesidad de evaluar la capacidad de los pacientes para tomar este tipo de decisiones.
4. Cuando un paciente quiere morir y pide ayuda en tal
sentido, es porque vive en unas condiciones que considera
peores que la propia muerte. La sociedad, a través del estado, tiene la obligación de poner todos los medios a su alcance para evitar estassituaciones de marginación. Del mismo modo, es prioritaria la organización de unidades del dolor y, sobre todo, de unidades de cuidados paliativos en los
centros sanitarios.
5. Promover la asistencia social de los marginados y ancianos, crear las unidades de cuidados paliativos en los centros sanitarios, instaurar las directrices previas en los hospitales, exige un cambio de mentalidad, que no será posible
sin un proceso educativo, tanto de los profesionales sanitarios como de la propia sociedad.
6. Escomprensible que los actos intransitivos contra la propia vida realizadospor personascapaces no estén tipificados
jurídicamente como figuras penales y que, por tanto, queden
a la libre moralidad de las personas. Entre estosactos intransitivosestá el rechazo por parte del paciente de ciertas técnicas o procedimientos, como son los de soporte vital.
7. Lo contrario sucede con los actos transitivos. Las acciones realizadasen el cuerpo de otra persona con el fin de po-
MEDICINA Y JUS11CIA
ner término a su vida deben estar tipificadas penalmente. En
este sentido, es comprensible que tanto la eutanasia como el
suicidio asistido sigan siendo delitos penales.
8. Es sabido que en Derecho existen delitos de comisión
por omisión. Perodebe quedar claro que nuestrasociedad no
considera maleficente, creo que con buen criterio, cualquier
omisión que tenga como consecuencia la muerte de otra persona. En este sentido, es claro que hay diferencia entre eutanasia pasiva y eutanasia activa, y que su moralidad es muy
distinta. Deberia evitarse la palabra eutanasia en el primero
de los casos, reservándola para la designación del segundo.
9. En conclusión, pues, parece que deben distinguirse dos
tipos de decisiones y actuaciones sobre el final de la vida:
aquellas de carácter intransitivo, que se rigen por el principio de beneficencia y deben quedar a la libre gestión de los
individuos privados, y las de carácter transitivo, cuya moralidad ha de enjuiciarse de acuerdo con el principio de nomaleficencia y, por tanto, han de hallarse tipificadas penalmente. Los profesionales sanitarios están obligados a respetar las primeras, no interviniendo en contra de la voluntad
de los pacientes, pero en las acciones transitivas han de evitar ser maleficentes, tanto por acción como por omisión.
Aunque la ley penal española no ha tenido en el pasado claras estas distinciones, el nuevo marco legal que inauguró la
Constitución de 1978 permite, de una parte, respetar la voluntad de los pacientes que en situaciones terminales renuncian a nuevos tratamientos, y prohibe, de otra, toda intervención activa realizada con el objeto de poner directamente fin a la vida de otra persona.
Bibliografiaespecial
ANSCOMBEGEM.
Modem Moral Philosophy. Philosophy 1958; 33:1-19.
ARlsTúTELES.
Ética a Nicómaco. Madrid, Instituto de ~di~
f\>lftic~.
1970.
~
MM.The Medicalizationof Dying.J Phil Med 1993; 18:269-
279.
~
RS, CAMP8ElL
AGM. 1973. Moral and Ethical Dilernmas in the Spe.
cial.care Nursery. N Engl J Med 1973; 289:89().894.
~
E. El suicidio.Madrid,Akal, 1995.
EoElSTFJN
L The Hippocratic Oath. En: Temkin O,TemkinCL,eds.:
Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein. Baltimore.TheJohns HopkinsPress.1007.
HUMED. Sobre el suicidio y otros ensa~.
Madrid. Alianza, 1988.
Mlu. JS. Sobre la libertad. Madrid, Alianza, 1984; 65.
President's Commission for the Study of Ethical Problerns in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Deciding to Forego
Ufe-Sustaining Treatment. Washington. US Govemment Printing
Office, 1983.
Ross DW. w correcto y lo bueno. Salamanca, Sfgueme. 1994.
STElNBOCK
B. NORCROSS
A. ed. Killing and LeUing Die. 2.- ed. Nueva
York, Fordham University Press. 1994.
THOMASMA
DC. GRABER
GC. Euthanasia: Toward an Ethical Social f\>licy.
Nueva York, Continuum. 1990.
Medicina y justicia
J. A. Lorente Acosta
Introducción
ti los profesionalesmédicos pueden tener básicamente tres
POSde relación con la justicia. En primer lugar, por llevar a
~
actos relacionados con la profesión médica y tipificaos C?m° delito (lesiones sin consentimiento válido, m~iPUlaclongenética, revelación de secreto). En segundo ter-
mino, al conocer hechos criminales como consecuencia del
ejercicio de su profesión Oesiones,malos tratos), teniendo el
médico la obligación de comunicarlo a las autoridades por
medio de los partes y documentos médico-legales apropiados. finalmente, existe un tercer tipo de relación que es la
derivada de una malpraxis por ejercicio no adecuado (imprudencia, impericia, negligencia) de la profesión.
73