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Tema IX. Análisis de un caso.
Consentimiento informado
Autores
Presentación del caso
Ana Mª Costa Alcaraz
Carlos Almendro Padilla
A
Médicos de familia
Actualizada el 14/2/2008
veces, el estilo de información puede generar yatrogenia. Esto es lo que
aprendió Luis, residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria, con el caso de José:
José tiene 50 años. Fue derivado a la consulta del otorrinolaringólogo
con sospecha de cáncer laríngeo. La sospecha se ha confirmado y, tras ser
informado de su diagnóstico, se le pide que firme el consentimiento previo
a cirugía. José es analfabeto funcional y se alarma ante un torrente de palabrotas, aderezado con malas noticias, al término del cual se le pide que
estampe la firma en un folio escrito. Por supuesto, se niega y, por ello, se le
excluye de la lista de espera para cirugía. Al día siguiente, acude a su médico
de cabecera y le refiere, de forma atropellada, lo sucedido.
Definiendo el problema
• Nos encontramos ante un caso de negativa a recibir un tratamiento beneficioso.
Admitiendo el valor de la persona humana como eje central del sistema sanitario, es reconocida la importancia que tiene el aceptar las
decisiones que dicha persona tome respecto a su salud. Con ello, se está
respetando el principio de autonomía. Pero, por otra parte, la decisión
que tome la persona puede no ser la adecuada si no posee la suficiente información. Para evitar decisiones equivocadas, es preciso que se
proporcionen conocimientos actualizados, con lenguaje comprensible y
adaptado a las necesidades y creencias del paciente.
• El médico, cuando es mal comunicador, puede introducir un sesgo en la
información que transmite, privando al paciente de elegir un tratamiento
efectivo.
Utilizando un lenguaje excesivamente técnico, se transmite un conocimiento que el paciente no llegará a comprender. Es importante
adaptarse a las necesidades del paciente. Ello se consigue sabiendo
elegir el momento en que se transmite una información y la cantidad
proporcionada de la misma, considerando lo que el paciente quiere
saber. Con un exceso de información o haciéndolo en un momento inadecuado se corre el riesgo de producir yatrogenia.
• Por falta de actualización del profesional, éste puede introducir un sesgo
en la información que transmite, privando al paciente de elegir tratamientos que aporten innovación terapéutica.
La investigación científico-tecnológica hace que, con frecuencia, en
un plazo de 5 años muchos de los conocimientos hayan quedado obsoletos. Es por ello muy importante, si se quiere promover el ejercicio de la
Medicina basada en las pruebas, impropiamente llamada Medicina basada
en la evidencia (MBE), facilitar tanto el acceso a la información científica
como la posibilidad de formación continuada a los profesionales.
• Así pues, en este caso, un paciente informado sobre un diagnóstico de
cáncer tratable mediante cirugía decide no operarse y, ante dicha decisión, el especialista le da el alta de su consulta, es decir se desentiende
de su paciente.
Buscando bibliografía
• Código de Ética y Deontología médica de la Organización Médica Colegial,
1999. En el capítulo III [http://www.unav.es/cdb/ccdomccedm1999.html]
aborda todas las cuestiones relativas al consentimiento y a la información
al paciente.
• El consentimiento informado, previo a cualquier procedimiento invasivo
sobre el cuerpo del paciente, está recogido en nuestra legislación como
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Tema IX. Análisis de un caso. Consentimiento informado
un procedimiento de lex artis. El Convenio de Oviedo, en
su capítulo II [http://iier.isciii.es/er/pdf/er_ovied.pdf], es la
norma jurídica de mayor rango.
• La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art.
10 (apartados 5 y 6) [http://noticias.juridicas.com/base_
datos/Admin/l14-1986.t1.html#c1] establece el derecho
del ciudadano a la información y la necesidad de contar con
su consentimiento.
• La Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, 41/2002 [http://www.todalaley.
com/mostrarLey892p1tn.htm] establece las vertientes que
tiene el deber de información clínica, una como presupuesto
del consentimiento informado y otra como base para un
tratamiento óptimo.
• En cuanto a la evidencia disponible, el Grupo español de
expertos en información y documentación clínica reconoce
(nivel de evidencia D) la necesidad de aplicar en la práctica médica el consentimiento informado, contemplando
escasas excepciones al uso del mismo. Por otra parte, es
necesario que los documentos de consentimiento reúnan
ciertas condiciones de calidad y que sean evaluados periódicamente, ya que en caso contrario se convierten en un
procedimiento de medicina defensiva, con el consiguiente
daño añadido para la persona enferma.
Cursos de acción posible
• ¿Se deja el paciente a su libre evolución, dado que ha manifestado no querer operarse?
• ¿Sería mejor haber minimizado los riesgos de la intervención quirúrgica, para conseguir aceptación del paciente?
• ¿El médico tendría que haber llamado a los familiares para
que éstos intentaran convencer al paciente?
• ¿O el especialista tendría que haberse puesto en contacto
con el médico de cabecera para, entre ambos decidir qué es
lo mejor para el paciente?
Deliberando sobre el curso óptimo
• El modelo clásico de relación médico-paciente es paternalista. Según dicho modelo el médico, como experto, debe
procurar el mayor bien para sus pacientes sin que éstos
puedan tener opinión al respecto, ya que son profanos en
la materia. Dicho bien siempre venía determinado por la
aceptación del orden natural y, para conseguirlo, el paciente debía obedecer sin cuestionar todo lo que el médico le
propusiera. Sólo cuando fuera imprescindible hacerlo para
conseguir colaboración, como en el caso de los procedimientos quirúrgicos, se debía informar antes de proceder.
Nuestro paciente ha encontrado un médico que sigue el
modelo paternalista y, ante la postura de resistencia al tratamiento considera terminada su relación profesional con
él. Por una parte esto, aparentemente, se ajusta a la voluntad del paciente, luego está respetando su autonomía.
Por otra, al existir un posible tratamiento curativo o, en su
defecto otros paliativos, el médico está abandonando a un
enfermo cuando todavía se puede hacer algo por él y, por
tanto, está incumpliendo el principio de beneficencia.
• Podría el médico haber decidido que prevaleciera el principio de beneficencia sobre el de autonomía. En este caso,
por el tipo de tratamiento, es imposible actuar sin conseguir
previamente la aceptación del paciente por lo que tuvo que
solicitar su permiso. Si el médico estuviera decidido a conseguir dicha aceptación, podría haberlo intentado minimizando
los riesgos de la intervención quirúrgica, aunque en ese
caso habría estado transmitiendo una información sesgada
al paciente y, por tanto, éste último habría decidido algo sin
suficiente fundamentación y se estaría transgrediendo el
principio de autonomía. Además el médico, al ocultar parte
de la información, estaría incumpliendo el principio de nomaleficencia. Podría también, haber implicado a la familia,
Bioética
a espaldas del paciente, para que ésta lo presionara pero,
también en este caso no se habría respetado el principio
de autonomía, que se refiere al derecho del paciente a que
se respete su proyecto vital e, incluso, se podría llegar a
transgredir el de no-maleficencia si el paciente insiste en su
negativa y queda enfrentado a los familiares.
• Podría darse el caso de que el paciente, debidamente informado y acompañado en la deliberación por familiares,
decidiera persistir en la negativa. Si se le da el alta, por
una parte se le niega la posibilidad de que pueda cambiar
de opinión, por otra es un comportamiento alejado del bien
intrínseco de la profesión, que contempla la posibilidad de
paliar cuando no se puede curar. En ambos casos, se está
incumpliendo el principio de beneficencia e, incluso, podría
estar actuándose con maleficencia si, como consecuencia
de la negativa, se priva al paciente de tratamientos alternativos o de control de síntomas más adelante.
Tomando una decisión
• Nos encontramos con un médico que informa al paciente
sobre su diagnóstico y, sin valorar el grado de comprensión, le cierra las puertas de su consulta. Una situación
similar a la que se plantea cuando un paciente ingresado
solicita el alta voluntaria. En este caso, atendiendo tanto al bien intrínseco de la profesión, como al respeto a
los principios de la ética y también a las consecuencias
derivadas de la actuación profesional, convendría que la
información se hubiera proporcionado en términos comprensibles, incluyendo en ella las diferentes alternativas
y sus consecuencias personalizadas según el paciente, e
invitando al paciente a expresar sus dudas y temores para
llegar, en deliberación conjunta, a la última decisión.
• Si, aún entonces, el paciente persistiera en su negativa a
ser operado, la excelencia profesional implica la obligación
de no abandonarle, manifestándole de forma explícita la
posibilidad de recibir el tratamiento o la posibilidad de recibir atención paliativa, cuando la precise.
En caso de que el especialista no hubiera actuado según los
criterios de valor expresados, el médico de cabecera puede
paliar el sentimiento de abandono que sufre el paciente:
• escuchando su relato
• explorando los miedos y las resistencias
• informando de las alternativas de tratamiento, así como
de los riesgos y beneficios de cada una de ellas expresados, en lo posible, con cifras y personalizado según los
riesgos del paciente.
Con todo ello, en algunos casos se consigue un cambio de
actitud, tras el cual puede volver a ser remitido a consulta
especializada.
• En cuanto a los gestores tendrán que considerar que la solicitud de consentimiento informado, planteada de forma
adecuada, consume tiempo. En este caso, como en el de
cualquier otro procedimiento de medicina centrada en el
paciente, que es la clave de la humanización de la asistencia, es preciso un mínimo de, al menos, diez minutos
por paciente. Como reconocen los expertos, la incorporación del consentimiento informado a la práctica clínica no se
hace «a coste cero». Realizar procesos de consentimiento
informado consume tiempo, tiempo que tiene un precio que
debe tomarse en consideración a la hora de programar
y medir la actividad asistencial y de gestionar recursos.
(Júdez J, Simón P. Consentimiento informado. Med Clin
(Barc) 2001; 117: 99-106).
El consentimiento informado es una herramienta imprescindible en la comunicación médico paciente, necesaria para
desarrollar el modelo de atención centrado en el paciente.
Por una parte puede servir como guión estructurado en el
proceso deliberación conjunta. Por otra, es un documento
escrito útil, tanto para uso legal, como para investigar sobre las características de la comunicación y su impacto en el
paciente, es decir, sobre la calidad de la misma.
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Excepciones al consentimiento informado
. Urgencia vital que requiere actuación profesional inmediata, sin que exista tiempo o posibilidad de comunicarse con
el paciente.
2. Incapacidad del paciente, lo que obliga a que el proceso
de consentimiento informado se realice con sus representantes.
. Grave riesgo para la salud pública, lo que puede incluso
legitimar actuaciones sanitarias coactivas, aunque no corresponde al médico adoptarlas por su cuenta.
4. Imperativo legal o judicial.
5. Privilegio terapéutico. A pesar de haberse utilizado con
gran frecuencia para legitimar la ocultación sistemática de
información a los pacientes, el privilegio terapéutico es un
argumento que sólo puede justificarse éticamente en muy
contadas ocasiones. De recurrir a él, es aconsejable que
se deje constancia fundada de ello en la historia clínica del
paciente y se brinde la información del caso a los familiares
[www.sideme.org/doctrina/articulos/ci-ravf.pdf]
Comentarios
• La familia no debe suplantar a un paciente y tomar decisiones por él, con las excepciones de que el paciente así lo
desee o de que esté incapacitado.
• Es más importante asegurar que el paciente comprende
aquello para lo que se solicita su consentimiento, que conseguir que su aceptación quede plasmada en un documento.
• El médico de familia se encuentra en situación privilegiada
para facilitar información a sus pacientes.
• La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art. 10
(apartados 5 y 6) establece el derecho del ciudadano a la información y la necesidad de contar con su consentimiento.
Bibliografía suplementaria
Sainz A, Quintana O, Sanchez Caro J. La información médica: el consentimiento
informado. Fundamentos éticos y legales. Revista de Calidad Asistencial. 1994;
9(2): 68-71.
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El consentimiento informado, en definición de los autores, es un proceso gradual
y verbal entre paciente y profesional, en base fundamentos legales y éticos. Los
fundamentos legales tienen su origen en los principios de autonomía y derecho
del enfermo sobre su propio cuerpo. En base a una serie de sentencias, analizan
el estado de la cuestión, haciendo alusión a la situación española. Los fundamentos éticos se basan en la relación médico-paciente. Comentan los cambios
provocados en España por la transformación del modelo paternalista de beneficiencia en el de autonomía.
Simón Lorda P, Júdez J. Consentimiento informado. Med Clin (Barc) 2001; 117:
99-106.
A partir de tres casos clínicos, los autores presentan el marco de referencia, legal
y ético, para aplicar el consentimiento informado. Los elementos del consentimiento informado, afirman son: es un proceso dialógico continuado, que requiere
apoyo escrito (pensar que es un momento aislado, centrado en el formulario, es
equivocarse en el plano ético y en el legal), es un proceso libre, no coaccionado
ni manipulado, hay que aportar suficiente información al paciente, y asegurarse
de que comprende (es decir, adaptar la información a las peculiaridades socioculturales del paciente), el paciente a de ser capaz o, en su defecto, la decisión la
tiene que tomar su representante legal, hay que respetar la decisión del paciente
y, si el médico considera que en conciencia es inaceptable, debe dirigir al paciente a otro colega, asegurando así la no interrupción de la atención sanitaria.
Berro Rovira G. El consentimiento del adolescente: sus aspectos médicos, éticos y
legales. Arch Pediatr Urug 2001;72(1):45-9. [Acceso el: 5-3-2005]
Asistimos a partir de los años 90 a un cambio fundamental en la concepción
médico-legal del consentimiento del menor. En general, por encima de los 12
años, su consentimiento es válido para la mayor parte de los actos médicos. Son
excepciones las limitaciones impuestas por ley, las situaciones de emergencia y
las denominadas.
de privilegio terapéutico donde la autorización judicial en aras de un beneficio o
bien mayor -como la salud o la vida gravemente comprometidas en un futuro más
o menos próximo- puede sustituir la voluntad paterna manifestada negativamente
y perjudicial para el niño. El artículo 12 de la Convención sobre los Derechos del
niño de 1989, es muy claro respecto del tema.
Sánchez González MA. El consentimiento informado: un derecho del paciente y
una forma distinta de tomar las decisiones. Cuadernos del Programa Regional de
Bioética n° 2, Abril de 1996 – Organización Panamericana de la Salud [Acceso el:
5-4-2005].
El autor explica los límites del consentimiento informado. En general, es más necesario cuánto menos urgente es el tratamiento y cuánto más experimental. La
información necesaria para el Consentimiento se limita a la que pueda ser precisa
para tomar una decisión concreta. Se explica esquemáticamente y docentemente
las condiciones de la información para ayudar al paciente a tomar una buena decisión. Existe una relación directa entre el grado de competencia de un paciente y la
gravedad o trascendencia de la decisión.