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Tema VI. Rubéola, sarampión y parotiditis
Características de las vacunas
Autoras
Mª Pilar Farjas Abadía 1
Raquel Zubizarreta Alberdi
2
1. Especialista en Medicina Preventiva y
Salud Pública. Consellería de Sanidade.
SERGAS- A Coruña- España.
2. Sección de Enfermedades inmunoprevenibles. Servicio de Prevención de Enfermedades Transmisibles. Dirección General
de Salud Pública. Consellería de Sanidade.
Xunta de Galicia- España.
Actualizada: 15/01/2008
Manual de
vacunaciones del adulto
• TV. Vacuna de virus vivos atenuados frente al sarampión, rubéola y parotiditis. Actualmente en el mercado español existen disponibles dos vacunas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis con una composición
variable en dependencia de las cepas utilizadas.
• Vacuna MSD triple ® (Aventis Pasteur MSD)
• Sarampión: cepa Edmonston atenuada por Enders, 1000 TCID50
• Parotiditis: cepa Jeryl-Lynn, 20.000 TCID50
• Rubéola: cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50
• Excipientes: neomicina, albúmina humana y gelatina hidrolizada. Esta
vacuna se obtiene de cultivos en células de embrión de pollo, y contiene
restos de proteínas de huevo.
• Priorix® del laboratorio (Glaxo Smith Kline).
• Sarampión: cepa Schwarz, 1.000 TCID50
• Parotiditis: cepa RIT 4385 (derivada de la cepa Jeryl Lynn), 15.000
TCID50
• Rubéola: cepa Wistar RA.27/3, 1.000 TCID50
• Excipientes: neomicina, albumina humana,...Como la anterior, esta vacuna se obtiene de cultivos en células de embrión de pollo y contiene
restos de proteínas de huevo.
Existen además vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades:
Sarampión: Rimevax® (Glaxo Smith Kline). Contiene la cepa Schwarz,
1.000 TCID50 y se cultiva también en células de embrión de pollo y contiene
neomicina y Amunovax® del laboratorio Aventis Pasteur MSD. Contiene la
cepa Enders hiperatenuada, 1000 TCID50, se cultiva en células de embrión
de pollo y contiene neomicina (no disponibles en España).
• Rubéola: Rubeaten Berna® (Berna Biotech). Contiene la cepa Wistar RA
27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina y Polimixina; Vacuna antirrubéola
Merieux® del laboratorio Aventis Pasteur MSD., contiene la cepa Wistar
RA 27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina; y Vacuna antirrubéola SB® del
laboratorio Glaxo Smith Kline, contiene la cepa Wistar RA 27/3, 1.000
TCID50, con Neomicina (no disponibles en España).
• Parotiditis: Vacuna antiparotiditis MSD® (Aventis Pasteur MSD), contiene
la cepa Jeryl-Lynn, > 5.000 TCID50, Neomicina, sacarosa y albúmina (no
disponibles en España).
La vacuna Triviraten® (Berna Biotech) ha dejado de comercializarse. Se
trataba de la única vacuna obtenida de cultivos en células diploides humanas
y que no contiene ni proteínas de huevo ni neomicina. Era una vacuna indicada únicamente en los casos de contraindicación a las vacunas cultivadas
en embrión de pollo (alergia a componentes de estas vacunas, tal y como se
explica en el apartado de contraindicaciones) ya que la potencia inmunogénica del componente parótida era inferior que el de las otras vacunas.
Actualmente existe una vacuna con similares características para su utilización en caso de contraindicación verdadera a las otras vacunas, pero se
trata de una vacuna bivalente frente a sarampión y rubéola. Se trata de la
vacuna Moruviraten® (Berna Biotech) y es una vacuna de medicación extranjera. Su composición es la siguiente:
• Sarampión: cepa Edmonston-Zagreb 19, 1.000 TCID50
• Rubéola: cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50
Excipientes: albúmina humana y lactosa
Pautas de vacunación
Edición 2008
Manual de vacunaciones del adulto
P
ara la prevención de la rubéola, se administrará una dosis (0,5 ml) de
vacuna combinada SPR (sarampión, rubéola y parotiditis) en las mujeres
no inmunes y en edad fértil. Para la prevención del sarampión, la pauta recomendada consiste en dos dosis de 0,5 ml de vacuna triple vírica separadas
entre sí al menos 1 mes. Para la prevención de la parotiditis, se administrará
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Tema IV. Rubéola, sarampión y parotiditis
una dosis de 0,5 ml. de vacuna combinada SRP (sarampión,
rubéola y parotiditis) en adultos jóvenes no vacunados y sin
historia previa de parotiditis.
Vía de administración: subcutánea.
Conservación e instrucciones de manejo: La vacuna triple vírica en forma liofilizada es estable, aún a temperaturas bajo
cero, y no se daña por procesos de congelación. Debe ser
conservada entre 2-8º C. Una vez reconstituida debe ser mantenida en frío durante toda la sesión de inmunización ya que
pierde rápidamente su potencia inmunogénica.
Recomendaciones de las Sociedades
• PAPPS: TV: Adultos jóvenes no vacunados y que carezcan
de certificado de haber padecido el sarampión. Rubéola:
mujeres a edad genésica. TV: convivientes de casos, contactos en brotes (en las 72 horas postexposición). Rubéola:
trabajadores sanitarios no inmunizados (1 dosis TV).
• CS: Mujeres no inmunes en edad fértil para la protección
frente a la rubéola (utilizar TV: 1 dosis). Trabajadores sanitarios y de instituciones educativas no inmunizados (utilizar
TV: 2 dosis). Control de brotes y vacunación de contactos
no inmunes (utilizar triple vírica). Viajeros no inmunes a zonas de alta endemia (utilizar TV). Adultos jóvenes no vacunados y sin historia de parotiditis (utilizar 1 dosis de TV).
• CDC (ACIP): Sarampión adultos nacidos después de 1957
(2 dosis, con 1 mes de intervalo); Rubéola: Adultos nacidos
desde 1957 sin antecedente clínico: 1 dosis TV.
• ICSI: TV : personas no inmunes nacidas desde 1956, 2 dosis de vacuna del sarampión, puede ser de TV
Vacunación en grupos especiales
C
iertos grupos podrían tener un mayor riesgo de exposición
y transmisión de estas enfermedades por lo que se debe
valorar la necesidad de establecer actuaciones específicas para
ellos. Entre estos grupos se encuentran:
• Personas que trabajan en instituciones educativas: estas
instituciones constituyen potenciales áreas de alto riesgo
para la transmisión de estas enfermedades. Los profesores
y cuidadores de niños en escuelas infantiles, guarderías y
de otros niveles educativos, nacidos después de 1970 deben estar correctamente protegidos mediante la administración de dos dosis de vacuna triple vírica siempre que se
constate que no padecieron las enfermedades contra las
que se vacuna.
• Personal sanitario: el personal sanitario tiene un mayor
riesgo de adquirir estas enfermedades que la población
general. Las personas que trabajan en hospitales u otras
instituciones sanitarias, deben estar debidamente protegidas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis, ya
que pueden contraer y transmitir estas enfermedades a sus
pacientes. El screening serológico previo a la vacunación
se considera coste/efectivo, pero solo tiene sentido cuando
no existe documentación adecuada de la recepción de dos
dosis de vacuna triple vírica.
• Viajeros internacionales:las enfermedades frente a las que
protege la vacuna triple vírica son todavía endémicas en
muchos países. Los viajeros a zonas endémicas que no estén inmunizados y en los que no se constate que padecieron previamente sarampión y parotiditis (los varones)
y sarampión y rubéola (las mujeres) deben ser protegidos
mediante la vacunación con vacuna triple vírica.
• Personas infectadas por VIH:las personas infectadas por
VIH tienen un mayor riesgo de complicaciones graves si
contraen el sarampión. Los nuevos diagnósticos de infección
por VIH, sean niños o adultos, sin evidencia de inmunidad
frente al sarampión deben recibir la vacuna triple vírica, a
menos que exista evidencia de inmunodepresión grave. Se
han observado incrementos transitorios en la carga viral
después de la administración de algunas vacunas, pero no
se conoce su significado clínico. Teóricamente podría es-
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perarse un aumento similar después de la vacunación con
triple vírica.
La vacuna triple vírica no está contraindicada en los
contactos familiares o estrechos de pacientes inmunocomprometidos (no se ha documentado ningún caso de transmisión del virus vacunal) . Toda la familia y otros contactos
de personas infectadas por VIH deberían ser vacunadas con
triple vírica, a menos que tengan una evidencia aceptable
de inmunidad frente al sarampión.
• Control de brotes, o personas expuestas al sarampión: la
exposición al sarampión no es una contraindicación para la
vacunación y esta puede proporcionar protección si la vacuna se administra en las primeras 72 horas después de la exposición. Si la exposición no causa infección, la vacunación
inducirá protección contra una infección posterior. Si la exposición da como resultado la infección, no hay evidencias
que indiquen que la administración de la vacuna incremente
el riesgo de efectos adversos asociados.
Inmunogenicidad, eficacia, reactogenicidad
y tolerancia
I
nmunogenicidad y eficacia.
Todas las vacunas de triple vírica inducen anticuerpos protectores detectables frente al sarampión en el 96-98%, frente
a la rubéola en el 90-95% y frente a la parotiditis en el 8590% de los vacunados.
La vacuna produce inmunidad frente al sarampión en más
del 96% de los receptores de 15 ó más meses de edad, pero
cuando la vacuna se administra a edades inferiores a 12 meses, la tasa de seroconversión es menor. La vacunación induce
inmunidad celular y humoral. Tras la vacunación, los primeros
anticuerpos aparecen entre los 12-15 días y el pico máximo se
produce a los 21-28 días.
Los títulos de anticuerpos producidos por la vacunación disminuyen con el tiempo, lo mismo que tras la infección natural,
pudiendo llegar a ser indetectables. El título de anticuerpos
tras la vacunación es típicamente más bajo que el producido
por la infección natural. Sin embargo, la inmunización normalmente proporciona una inmunidad tan sólida como la infección
natural, y probablemente para toda la vida del sujeto.
La vacunación suprime la inmunidad celular tal y como sucede en la infección natural. Esta supresión tiene una duración
de aproximadamente 4 semanas.
La inmunidad se refuerza cuando se administra una segunda dosis, o cuando la persona experimenta un contacto con
el virus salvaje. Tras la revacunación, los anticuerpos protectores, principalmente de tipo IgG, aparecen antes y su título
es mayor que tras la vacunación inicial. Se detectan a los 5-6
días, con un pico máximo a los 12 días, lo que es característico
de la respuesta anamnésica.
Todos los estudios indican que si la primera dosis es administrada después del año de vida, más del 99% de las personas que reciben 2 dosis desenvuelven evidencia serológica de
inmunidad frente al sarampión, ya que casi todas las personas
que no responden a la primera dosis de vacuna lo hacen a la
revacunación.
Reactogenicidad/Tolerancia.
Las reacciones adversas asociadas con la administración de
la vacuna triple vírica (excepto las reacciones alérgicas), se
deben a la replicación del virus vacunal con la subsecuente
enfermedad leve. Estas reacciones suelen ocurrir entre 5-12
días tras la vacunación y se presentan en personas que son
susceptibles a la infección. Son muy raras después de la revacunación.
No hay evidencia de incremento del riesgo de reacciones
adversas tras la vacunación en personas que ya son inmunes
a estas enfermedades.
Entre las reacciones adversas que pueden presentarse tras
la vacunación se encuentran:
• Fiebre: es el síntoma más frecuente. Aunque los 3 compo-
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nentes de la vacuna pueden causar fiebre, es el componente sarampión el que se asocia más frecuentemente. Aproximadamente un 5-15% de los vacunados pueden desarrollar
una temperatura superior a 39º C a los 7-12 días después
de la inmunización, que suele durar 1-2 días. La incidencia
de convulsión febril atribuible a la vacunación es de aproximadamente 7/100.000 niños vacunados.
Exantema transitorio: normalmente aparece entre los 7-10
días después de la vacunación y puede presentarse hasta
en un 4-5% de los vacunados, con una duración aproximada de 2 días.
Trombocitopenia: es una complicación rara que puede presentarse hasta 2 meses después de la vacunación. Su frecuencia es de 1 caso/30.000 a 40.000 vacunados y su pico
máximo de aparición puede estar entre las 2-3 semanas
tras la vacunación. El curso clínico suele ser transitorio y
benigno y se recupera completamente en los 6 meses desde su inicio. El riesgo de desarrollar trombocitopenia durante la infección por sarampión es mucho mayor que el riesgo
después de la vacunación. Este riesgo puede ser mayor en
aquellas personas que padecen púrpura trombocitopénica
idiopática, especialmente en aquellos que presentaron una
púrpura trombocitopénica después de la primera dosis de
vacuna.
Artralgias y síntomas articulares: están asociados al componente rubéola, y es más frecuente en adultos jóvenes
que en niños y especialmente en mujeres. Las artralgias
pueden presentarse en un 25% de las mujeres adultas susceptibles, comienzan generalmente 1-3 semanas después
de la vacunación y persisten entre 1 día y 3 semanas.
Reacciones alérgicas: erupciones y urticaria en el lugar de
la inyección, son poco importantes y tienen una frecuencia
muy baja (aproximadamente 0,6/100.000). Las reacciones
anafilácticas inmediatas son extremadamente raras y se
estiman en menos de un caso por millón de dosis administradas.
Alteraciones neurológicas: son raras y no necesariamente
denotan una relación causal entre la enfermedad y la vacunación. Aunque se han descrito varios casos de asociación
de sordera neurosensorial y vacunación, no existen evidencias para poder aceptar la relación causal.
Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES):la vacunación
contra el sarampión reduce considerablemente el desarrollo
de la PEES, como se evidencia por la práctica eliminación de
ésta después de la introducción de la vacunación rutinaria.
Raramente se han descrito casos de PEES entre personas
sin historia de infección natural por el virus del sarampión
pero que sí recibieron la vacuna. La evidencia indica que,
al menos en algunos casos, existía una infección no reconocida de sarampión antes de que fueran vacunados y que
la PEES estaba directamente relacionada con la infección
natural.
Encefalitis: la encefalitis con deterioro residual permanente
del SNC se desarrolla en aproximadamente 1/1000 personas infectadas por el virus salvaje del sarampión. La vacuna
fue también implicada en el desarrollo de este síndrome,
pero los estudios han demostrado que la evidencia no es
adecuada para aceptar la relación causal.
Encefalopatía: a pesar de que se notificaron casos de encefalopatía después de la administración de la vacuna del
sarampión, la ausencia de un síndrome clínico único o de
un test específico de laboratorio, impidió la valoración de la
causalidad. Sin embargo, varios estudios de vigilancia han
notificado casos de encefalopatía en asociación temporal
con la vacunación. La encefalopatía puede presentarse a
los 6-15 días después de la vacunación y su frecuencia se
estima en 1 caso/ 2 millones de dosis administradas. La
encefalopatía ocurre menos frecuentemente después de la
administración de la vacuna que después de la infección por
sarampión.
Síndrome de Guillain-Barré (SGB): a pesar de que durante
años el SGB se asoció con la vacunación contra el sarampión, estudios más recientes han demostrado que esta asociación no existe.
Manual de vacunaciones del adulto
Tema IV. Rubéola, sarampión y parotiditis
Contraindicaciones y precauciones
• Enfermedad grave. La vacunación está contraindicada en
presencia de fiebre alta, y deberá diferirse hasta la recuperación de la enfermedad que la causa, por la probabilidad
de que la infección concurrente pueda interferir en la seroconversión.
• Reacción anafiláctica grave a dosis previa o a alguno de los
componentes. Pueden desencadenar una reacción alérgica
las proteínas de huevo, la neomicina y la gelatina hidrolizada. Las única contraindicación absoluta para utilizar la
vacuna triple vírica obtenida de cultivos en células de embrión de pollo es el antecedente de reacción anafiláctica a la
neomicina o a la gelatina hidrolizada (urticaria, edema angioneurótico, apnea, hipotensión y shock). En dermatitis u
otra reacción alérgica leve no está contraindicada. Las personas con reacción alérgica no anafiláctica a las proteínas
de huevo o con reacciones alérgicas al pollo, pueden ser vacunadas. En cuanto a las personas con reacción anafiláctica
al huevo, existe cada vez más evidencia de que pueden ser
vacunadas normalmente, pero es una norma de precaución
derivarlas a un servicio de alergia. En los casos de verdadera contraindicación a la vacuna triple vírica cultivada
en células de embrión de pollo, deberá utilizarse la vacuna
bivalente Moruviraten® (Berna Biotech) que no contiene ni
proteínas de huevo, ni neomicina ni gelatina hidrolizada,
aunque debe tenerse en cuenta que no se inmuniza frente
a parotiditis, por lo que no se debe utilizar esta vacuna de
Berna fuera de esta indicación concreta.
• Inmunodeficiencias severas: Las personas que tienen algún tipo de inmunodeficiencia y las personas con terapia
inmunosupresora incluyendo los corticoides a altas dosis,
no deben recibir la vacuna triple vírica si se encuentran
severamente inmunocomprometidas. Para reducir el riesgo
de exposición de estos pacientes, deben ser vacunados sus
contactos familiares susceptibles.
• Personas infectadas por VIH: Se recomienda la vacunación en las personas asintomáticos o sintomáticas que
no están severamente inmunodeprimidas y en las que
tengan pérdida de la inmunidad.
• Tratamiento con esteroides: los corticoides sistémicos
pueden deprimir el sistema inmune de personas por otra
parte sanas. La terapia con corticoides no contraindica la
vacunación cuando el tratamiento es:
• De corta duración (<14 días) y a dosis moderadas.
• A dosis bajas o moderadas administradas diariamente o en días alternos.
• Con preparados de acción corta en días alternos y a
largo prazo.
• De administración tópica, (aerosol, inyección intraarticular ..) de corta duración.
• Las personas que reciben esteroides sistémicos a dosis
de 2 mgrs/ kg de peso/día o superiores o una dosis total
diaria de 20 mgrs. o en días alternos, por un intervalo de
más de 14 días deberían evitar la vacunación hasta un
mes tras el cese de la terapia con corticoides. Las personas con tratamientos tópicos de larga duración, también
deberían evitarla. Las personas que reciben corticoides
durante menos de 14 días, podrían recibir la vacuna triple
vírica inmediatamente después del cese del tratamiento,
aunque es preferible esperar 2 semanas tras su cese.
• Retrasar 3 meses la vacunación si se han administrado inmunoglobulinas en altas dosis. Se recomienda revisar la
ficha técnica. En el caso de su administración intravenosa
o si se trata de inmunoglobulinas hiperinmunes el intervalo
de tiempo requerido puede ser mayor, según la dosis aplicada. Esperar para vacunar 6-7 meses si se ha administrado sangre o componentes. Si se requiere la aplicación de
inmunoglobulinas tras la vacunación con TV es conveniente
esperar un mínimo de dos semanas. En general, las inmunoglobulinas no se deberían administrar simultáneamente
con la vacuna triple vírica, pero de ser necesario, deben
administrarse en lugares anatómicos diferentes. Si el tiem-
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Tema IV. Rubéola, sarampión y parotiditis
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•
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po entre la administración de la vacuna y de la inmunoglobulina es inferior a 14 días, se debería revacunar una vez
superado el intervalo adecuado.
Valorar riesgo /beneficio si hay antecedente de trombocitopenia severa. Las personas con historia de trombocitopenia
o con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) pueden tener un mayor riesgo de desarrollar trombocitopenia clínica
después de la vacunación. Los beneficios de la vacunación
son normalmente mayores que los potenciales riesgos,
siempre teniendo en cuenta que el desarrollo de trombocitopenia es más frecuente en caso de infección por sarampión o rubéola. Sin embargo, puede ser prudente aplazar la
administración de la vacuna si el episodio de trombocitopenia tuvo lugar en las 6 semanas previas.
Leucemia: Las personas con leucemia en remisión no inmunes al sarampión, deberían recibir la vacuna una vez superado el intervalo de 3 meses tras la quimioterapia.
Embarazo, la vacuna tripe vírica no debe administrarse a
mujeres embarazadas, por el potencial riesgo de afectación
fetal. Así mismo, las mujeres en edad fértil deberían recibir la recomendación de evitar el embarazo en los 30 días
siguientes a la vacunación. La vacuna triple vírica puede
ser administrada con seguridad a los niños susceptibles o
a otras personas en contacto con mujeres embarazadas,
reduciendo de esta forma la exposición al virus salvaje. La
lactancia materna no es una contraindicación para la vacunación de la madre.
La prueba de la tuberculina no es un prerrequisito para la
vacunación de rutina con triple vírica. Si está indicada la
prueba por otras razones, puede realizarse simultáneamente a la vacunación. Si no se practica al mismo tiempo, es
recomendable esperar 4-6 semanas ya que la vacuna puede
suprimir la hipersensibilidad retardada durante este período
y dar lugar a un falso negativo en la interpretación de la
prueba.
Los pacientes con tuberculosis en tratamiento no experimentan exacerbación de su enfermedad con la vacunación.
Aunque no hay estudios sobre el efecto de la vacuna en
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personas con tuberculosis no tratada, existe una base teórica de que la vacuna podría exacerbar la enfermedad, por
lo que antes de la administración de la vacuna a personas
con tuberculosis activa no tratada, es conveniente iniciar la
terapia antituberculosa.
Administración simultánea con otras vacunas
S
e puede administrar simultáneamente con el resto de las
vacunas del calendario infantil: IPV, DTP, Td, hepatitis B,
Hib y Meningococo C. También se puede utilizar simultáneamente con la vacuna antigripal y antineumocócica. Asimismo
puede administrarse de forma simultánea con la vacuna frente
a la varicela. Si no se administra de forma simultánea deberá
transcurrir un intervalo mínimo de 4 semanas entre ambas.
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Manual de vacunaciones del adulto