Download 7 Sexualidad Etica Sexual Pildora dia despues

UNIVERSITÀ PONTIFICIA
REGINA APOSTOLORUM
Píldora del día después
UDEM, 23 Enero 2012
Prof. Ramón Lucas Lucas, LC
[email protected]
www.ramonlucas.org
1
Esquema
P Introducción
P Dato empírico: biológico y jurídico
P Dato filosófico: antropológico y ético
P Conclusión.
2
Posición moral y pastoral
P El juicio moral y el rechazo de la píldora
< no va contra las mujeres
< dificultades dramáticas de su vida
< influidas por un ambiente negativo
P La Iglesia comprende y acoge siempre a la mujer
< pues "no duda de que en muchos casos se ha tratado de una
decisión dolorosa e incluso dramática" (EV)
P Mi posición hacia ellas es de máxima comprensión, pero:
< hay que denunciar el mal, en cuanto mal
< a quienes lo favorecen por medio de medidas legislativas o
administrativas que no protegen la vida de los inocentes
< a quienes quieren convertir el delito en derecho
< a quienes dan una información sesgada y falsa.
3
Posición moral y pastoral
P Hay que proporcionar a las madres tentadas de abortar
< los apoyos necesarios para que eviten una acción tan grave
contra sus hijos
< que, además, no resuelve su problema y les causa otros
< el uso de píldoras abortivas las hundiría más en la miseria
P Hay que ayudarlas a acoger y educar a sus hijos
cuando tengan dificultades económicas o de otro tipo
P Y hay que facilitarles dar a sus hijos en adopción
cuando no quierean acogerlos.
4
P El tema es muy serio
< aspecto médico (casos)
< aspecto ético
P No instrumentalizarlo
< política
< economía
< religión.
5
Conocimiento de la realidad
P Dato científico/empírico
< Todo conocimiento parte de hechos empíricos
< El inicio de todo conocimiento humano natural
parte del conocimiento sensible
< Importancia de conocer la sustancia y su
mecanismo de acción
P Dato empírico = ciencia experimental
< Química, biología, medicina, embriología.
6
Conocimiento de la realidad
P Dato antropológico
< De lo sensible se llega a lo inteligible
< Se comprende racionalmente a la personona humana
(cuerpo y alma) y su valor/dignidad
P Dato ético
< Deber ser lo que se es. Respeto de la dignidad humana.
P Significado antropológico y ético = filosofía.
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Ciencia experimental
8
¿Qué es la PDD?
P Preparado a base de progestina
P El principio activo es el levonorgestrel,
hormona sintética esteroidea
P No contiene estrógenos, lo que hace que
tenga menos efectos secundarios que la
píldora anticonceptiva clásica (nauseas,
vómitos, mareos, dolor abdominal o cefaleas...).
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¿Qué es la PDD?
P No confundir con la RU-486 (a base de
mifepristona). Los mecanismos de acción
son completamente diferentes:
< la PDD es progestínica (mimetiza la progesterona)
< la RU-486 es un anti-progestínico (antagonista de
la progesterona)
< si se suministra a una mujer con el embrión ya
implantado en el útero, la PDD no tiene, al
parecer, ningún efecto sobre el embarazo
< si se suministra la RU-486 se provoca el aborto.
10
P Envases monodosis de dos comprimidos de
0,75 mg de levonorgestrel cada uno
P De los dos comprimidos:
< el primero debe tomarse lo antes posible, en un plazo
máximo de 72 horas después de la relación sexual
< el segundo 12 horas después de tomar el primero.
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P Si la mujer toma la primera pastilla
< dentro de las 24 horas: eficacia ± 95%
< entre 24 y 48 horas: eficacia
±
85%
– Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 1998; 352:428-33
< entre 72 y 120 horas: eficacia ± 60%
– H. von Hertzen et al Post Ovulatory Methods of Fertility Regulation Lancet 360; 1803
Dec 2002
P Si el embrión se ha implantado ya en el endometrio,
las pastillas no tienen efecto.
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Mecanismo y efectos
P El principio activo de la progestina (levonorgestrel)
actúa en varios niveles:
P Administración de Alimentos y Drogas (EE.UU) al
aprobarla declaró que funciona en uno de tres modos,
según el estado en que se encuentre la mujer:
< inhibiendo la ovulación (anticonceptivo)
< inhibiendo la fertilización, es decir la fecundación del óvulo
por parte del espermatozoide (anticonceptivo)
< impidiendo la implantación del embrión -óvulo ya fecundadoen el útero (abortivo).
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La píldora del día después
Se toman dos pastillas de 0,75 miligramos de Levonorgestrel en las 72
horas posteriores al acto sexual. El primer comprimido debe tomarse lo
antes posible; el segundo 12 horas después del primero
Trompa
2
3 Si el óvulo ya
3
1
1 Las píldoras pueden
Útero
Ovario
inhibir la ovulación
bloqueando el ovario antes
de soltar el óvulo.
4
ha sido
fecundado, las
píldoras pueden
impedir que se
implante en el
útero.
4 Si el óvulo
2
Si el óvulo está atravesando las
trompas de Falopio hacia el útero, las
píldoras pueden evitar la fecundación
por parte del esperma.
fecundado ya se
ha implantado en
el útero, las
pildoras no tienen
efecto.
© Lucas
14
15
Mecanismo de emergencia
P La píldora está indicada
< ante una situación de emergencia después de un coito
desprotegido o donde la protección ha podido fallar
< no es un método anticonceptivo habitual
P Emergencia … habitual
< “Utilizar la poscoital como método anticonceptivo es un error
de concepto” (Javier Martínez Salmean)
< “Ahí hay un error de base muy grande: usar la anticoncepción
de emergencia como anticoncepción normal. Alterar la
evolución normal del ciclo menstrual varias veces es malo”
(Castañar Martín, Asociación de Planificación Familiar, Madrid) .
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Mecanismo de emergencia
P Emergencia … habitual
< “No hay estudios a largo plazo sobre su uso habitual, porque los que
existen se han hecho sobre su uso de emergencia, que es el propio,
pero el sentido común, hace pensar que alterar la evolución normal
del ciclo menstrual varias veces es malo (Isabel Serrano, ginecóloga
Federación de Asociaciones de Planificación Familiar)
<
17
Comercialización
P Plan B One-Step and Next Choice are the only dedicated
products specifically marketed for emergency contraception.
18
Comercialización
P Envases monodosis de dos comprimidos
de 0,75 mg de levonorgestrel cada uno
P España: PVP 18€
< Alcalá Farma = NorLevo
< Schering = Postinor
P Chile
< Silesia = Postinal (C.Suprema 2001)
< Grünenthal = Postinal-2 (Silvia Papa 2004)
19
Comercialización
20
Situación legal en Latinoamerica
P La situación legal de la "Píldora del día Después" es
extremadamente delicada
P Razón: la Convención Americana sobre Derechos Humanos
(Pacto de San José de Costa Rica) establece en su art. 4 que el
derecho a la vida debe ser respetado y garantizado "desde el
momento de la concepción"
P El cuestionamiento a la píldora se hace basado en la posibilidad
de que la píldora produzca "la inhibición de la implantación", es
decir, impidiendo que el embrión humano se pueda anidar
P La PDD atentaría contra el "ya concebido". Las Cortes Supremas
o Constitucionales Ecuador, los jueces de Chile y otras
instancias, han declarado que la PDD es ilegal e inconstitucional.
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Situación actual en España
P Legislada, incluso como abortiva, en base a la
ley sobre el aborto
< En Madrid desde el 5 de mayo 2005, el Ayuntamiento
dispensa gratis la píldora postcoital en los centros de
salud públicos
< Costo para la Comunidad 180.000€
22
La píldora del día después
¿Es abortiva?
P inhibe la ovulación (anticonceptivo)
P inhibe la fertilización (anticonceptivo)
P impide la implantación (abortivo).
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Distinciones
P No se puede decir que siempre que se toma sea
abortiva:
< Si la mujer está en período infértil
< Si no se ha verificado la fecundación (concepción)
P El problema que se debate:
< Si la mujer está en período fértil
< Si se ha verificado la fecundación
< ¿ataca al embrión en las trompas antes de implantarse?
< ¿impide la implantanción modificando el endométrio?.
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Quienes dicen: “no es abortiva”
Dos líneas de argumentación
P Primera: no es abortiva porque es antianidatoria
< El embarazo comienza con la anidación en el útero
< Anidado el embrión, la píldora no tiene efecto
P Segunda: no es abortiva y no es antianidatoria
< Sólo impide la fecundación
< Es sólo anticonceptiva
< America Latina
25
P “La Organización Mundial de la Salud llegó al acuerdo
de considerar que el embarazo comienza cuando se
implanta el óvulo fecundado y, por tanto, todos los
mecanismos que impiden su implantación no son
abortivos, sino anticonceptivos. Éste es el caso del
levonorgestrel, que actúa antes de que se produzca el
embarazo. Además, si se administra cuando éste ya
se ha producido, no afecta ni a la madre, ni al feto”
(Javier Martínez Salmean, Jefe del Servicio de Ginecología del hospital
Severo Ochoa, Madrid).
26
P ¡Correcto!, pero, para poder decirlo, la
OMS ha tenido antes que torturar las
palabras y hacerles confesar lo que no
querían decir: ¡cambiar la definición de
concepción y de embarazo!.
27
Historia de un cambio
P Todo inició hace 40 años. La OMS encargó a un grupo de
expertos que revisaran la definición de concepción. Los
expertos hicieron un cambio muy sutil: dijeron que, en el
futuro, concepción no sería ya lo mismo que fecundación, sino
que el día primero de la existencia se retrasaba al momento
de la implantación del blastocisto en el endometrio
P Con el cambio, la vida y el comienzo del embarazo se
retrasaban del día 1 al 14
P Como el aborto es la “interrupción” del embarazo, ya no podía
haber abortos antes del día 14. Sería incorrecto, a partir de
entonces, llamar aborto a la destrucción de embriones de
menos de 14 días de edad.
28
La realidad no cambia
Nadie se cree que la
distancia de México a
Guadalajara cambie
porque unos bromistas
le quiten un cero a las
cifras de las placas
kilométricas
Guadalajara
500 Km
México
Cambiarle el nombre o dejar sin nombre a una acción no
cambia la sustancia de la misma.
29
La fecundación: inicio del embarazo
Es la fusión de los gametos que da origen a la nueva célula: cigoto
30
< Primer
hecho
– La
ciencia llama la fruto de la
fecundación “embrión”; el primer
estadio del desarrollo recibe el
nombre de “cigoto”
– La
ciencia dice que el cigoto es
un organismo nuevo.
31
< Segundo
hecho
–
La ciencia dice que este nuevo
organismo es un organismo
humano
–
Las leyes biológicas son fijas:
–
–
–
de un perro nace un perro
de un gato nace un gato
de un hombre nace un hombre.
32
< Tercer hecho
–
La ciencia dice que el cigoto es un
organismo programado
–
El genoma está registrado en los 46
cromosomas de su ADN.
33
< Cuarto
hecho
–
El crecimiento y desarrollo se da de
modo coordinado, continuo, gradual
–
En las células se realiza la
diferenciación y la
especialización celular.
34
Conclusión primera línea
(”no es abortiva porque es antianidatoria”)
P El embarazo no comienza con la anidación
en el útero sino con la fecundación del óvulo
< Si se hubiera dado la fecundación es abortiva.
35
36
Historia y Estrategia
P El levonorgestrel, se ha utilizado desde
los años 70
< como terapia hormonal para la menopausia
< en el tratamiento de algunos cánceres de
tipo ginecológico.
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Historia y Estrategia
P Como “anticonceptivo/abortivo” de emergencia
< USA: procedimento anticonceptivo/abortivo: sin problemas
< Europa: procedimiento anticonceptivo/antianidatorio
– por tanto = no abortivo, porque embarazo = anidación
< América Latina: procedimiento sólo anticonceptivo
– por tanto = no impide la anidación
– por tanto = no es abortivo por que una vez fecundado el óvulo no
tendría efecto sobre él, aunque aún no se haya implantado.
38
El debate se ha centrado en su
eventual efecto abortivo
P Es el aspeco de mayor relevancia ética
P Tiene implicación legales en países donde no
está legalizado el aborto y donde el embrión
humano es protegido por la Constitución
desde la fecundación.
39
El debate se ha centrado en su
eventual efecto abortivo
P Se plantean dudas de tipo empírico: ¿afecta a
la implantación del embrión humano?
P Dificultades para resolver la duda empírica:
< Reparos éticos para hacer estudios prospectivos
controlados y randomizados
< Dificultades técnicas para estudiar directamente los
mecanismos de acción.
40
ESTUDIOS EN ANIMALES
Los más relevantes
P Muller AL. Llados CM. Croxatto HB: Postcoital
treatment with levonorgestrel does not disrupt
postfertilization events in the rat. Contraception 67 (2003)
415-419
P Ortiz ME. y col. Post-coital administration of
levonorgestrel does not interfere with postfertilizatrion events in the new-world monkey Cebus
Apella. Human Reproduction en Junio Vol19, 4 pp 1-5
41
Conclusiones sobre animales
Ortiz ME et al Hum Reprod 2004; 19:1-5
“Interfiere en la ovulación pero no en la
fecundación ni en la implantación”
P “These results show, for the first time in primate species, that LNG
administered as used in women interferes with the ovulatory process
when given early in the follicular phase, but when given soon before or
after ovulation it has no impact on fertilization and subsequent
processes.
P “However, LNG given post-coitally does not prevent pregnancy in this
primate species, apparently because Cebus Apella monkey has a
different mating pattern from that of humans”.
42
P “Even though extrapolations of the results to the human has
considerable limitations, experiments in animals often shed
light on possible mechanisms operatin in the human” (Muller
AL. Llados CM. Croxatto HB Contraception 67 (2003) 415-419).
P De 100 fármacos que son eficaces y seguros en animales
solo 20 resultan ser en humanos (FDA).
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ESTUDIOS EN MUJERES
Inhibición de la Ovulación
P La ovulación podría ser inhibida hasta un 80%
dependiendo cuantos días antes de la ovulación se
da la PDD
< Noé G, Croxatto HB, Salvatierra AM, Reyes V, Villarroel C, Muñoz C,
Morales G, Retamales A. Contraceptive efficacy of emergency
contraception with levonorgestrel given before or after ovulation.
Contraception. 2010;81:414-20
< Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Effect on pregnancy rates of the delay
in the administration of levonorgestrel for emergency contraception: a
combined analysis of four WHO trials. Contraception 2011;84:35-39.
P La acción sobre los espermatozoides sería marginal
< K Gemzell-Danielson and L Marions Human Reprod June 10, 2004
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Probabilidad de embarazo según el día
de la relación sexual y la ovulación
Probabilidad de embarazo
40%
36%
35%
34%
36%
30%
25%
20%
17%
15%
8%
10%
5%
0%
8%
0%
-6
0%
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
Ref: Wilcox AJ, Weinberg CR. Baird DD . Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. N Eng J Med 1995;333: 1517-21
45
La PDD no actúa sólo
inhibiendo la ovulación
P Sólo sería efectiva administrada en la fase folicular
< “A drug that acts during the follicular phase only – for
example, by interfering with oocyte maturation or by
blocking ovulation – would only be effective at preventing
pregnancies that result from intercourse in the preovulatory
phase, if the treatment is started soon enough before
ovulation”
(Helena von Hertzen y Paul EA Van Look: Research on New Methods of
Emergency Contraception, Family Planning Perspectives Vol 28 N° 2
April 1996).
46
47
N° de embarazos
18
16
Embarazos
esperados
14
12
10
8
6
4
2
0
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
Díadelarelaciónsexual enrelaciónalaovulación
Embarazos
48
EMBARAZOS ESPERADOS Y OBSERVADOS SEGÚN EL INTERVALO ENTRE
OVULACIÓN Y RELACIÓN SEXUAL EN 975 MUJERES ESTUDIADAS
Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 1998; 352:428-33
TOTAL 2-6 d. pre Dia ovul. ± >1 d. post
1 d.
ovulación
974 mujeres ovulación
279 m
452 m
244 m
Embaraz.
esperados
75
38
33
4
Embaraz.
Con LNG
%
dismin.
11
6
4
1
85%
84%
88%
75%
Mientras más demora hay en tomar el Levonorgestrel
Más posibilidades de que se haya producido la ovulación y la fecundación
49
Demora entre Embarazos Embarazos
% de
relación sexual esperados observados disminución
y fármaco
2381 mujeres
1 a 3 días
195
36
82%
314 mujeres
4 a 5 días
21
8
62%
H. von Hertzen et al Post Ovulatory Methods of Fertility Regulation Lancet 360; 1803 Dec 2002
50
CONCLUSIÓN
P La prueba más consistente
que el LNG puede impedir la
implantación se fundamenta en:
< Si la relación sexual ocurre en el día de la ovulación o poco
antes, el mecanismo antiovulatorio ya no puede actuar
< Si el LNG es efectivo en disminuir los embarazos, incluso
cuando es administrado en el tercer y cuarto día después
de la relación sexual, el posible efecto sobre los
espermatozoides queda prácticamente eliminado.
51
CONCLUSIÓN
P Por lo tanto la efectividad del LNG en estos
casos sólo puede explicarse por un efecto
anti-implantatorio/abortivo, sea:
< atacando directamente al embrión
< modificando el ambiente y motilidad de las trompas
< modificando el endometrio del útero e inhibiendo la
implantación.
52
Filosofía
53
Dimensión antropológico-ética
P Por su efecto anticonceptivo:
< Sexualidad y dignidad de la persona
< Su sentido en el contexto del amor, del matrimonio y de la
familia
P Por su eventual efecto abortivo:
< Filosofía y mentalidad abortiva: si se ha dado la concepción...
< El derecho a la vida humana es inalienable en toda persona
desde la concepción a la muerte.
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P Dificultades: ¿es el embrión persona?
< Tesis de la humanización progresiva
< El embrión antes de la implantación (pre-embrión) no es
persona ?
< No puede tener los mismos derechos de la madre adulta ?
< Depende de qué otros derechos/intereses estén en juego ?.
55
¿Cuándo comienza la vida de un
nuevo ser humano?
56
Ética médica y
consentimiento informado
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P Muchas informaciones que se dan sobre la píldora dd:
< no informan
< están sesgadas
< ocultan partes significativas de la realidad
– Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Haoping Z. Ectopic
pregnancy and emergency contraception: a systematic review.
Obstet Gynecol. 2010;115:1263-6.
P Se usa un lenguaje muy técnico:
< contracepción endometrial, intercepción postcoital, efecto
antinidatorio...
P Se oculta que detrás de esas expresiones, se esconde
muchas veces:
< el engaño de la mujer y la eliminación intencionada de seres
humanos.
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P Ofuscar a las mujeres diciéndoles que con la nueva
píldora nunca pasa nada, en lo biológico y en lo ético,
porque es inocua y no es abortiva, es:
< una acción que contradice la ciencia médica y la ética
< agraviar a las mujeres teniéndolas por incapaces de
comprender lo que hacen y de asumir la responsabilidad de
sus acciones
< limitar su libertad e impedir que escojan, para evitarles que
se planteen y resuelvan un problema, que es sólo de ellas
< ignorar o esconder que una vida humana puede ser
cercenada, un destino humano cancelado, una vida
personal anulada.
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Ética, leyes y uso de dinero público
P La mayoría democrática hace la legalidad pero no
la moralidad
P Una ley democrática en esta materia debería
garantizar el “Derecho a la objeción de conciencia”
P Problema ético en el úso del dinero público
< 35 Dosis distribuidas
< 2 Dosis entregadas en la región de la Serena.
60
61