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Atención! Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo sitúe el puntero del
ratón en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprímalo para proceder posteriormente a su entrega.
Dirección General de Tributos y
Ordenación y Gestión del Juego
CONSEJERÍA DE
ECONOMÍA Y HACIENDA
Etiqueta del Registro
Comunidad de Madrid
Solicitud de inscripción en el Registro de Interdicciones de acceso al juego
1.- Datos del solicitante:
DNI
NIE
Pasaporte
Tarjeta Residente
Otros
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha nacimiento
Correo electrónico
País
Domicilio Tipo vía
Nº/Km
Nombre vía
Nº
Nº
CP
Escalera
Bloque
Localidad
Fax
Piso
Puerta
Provincia
Teléfono fijo
Teléfono Móvil
2.- Solicita:
Ser incluido en el Registro de
Interdicciones de Acceso al Juego, en
el ámbito de la Comunidad de Madrid
a fin de que me sea PROHIBIDO el
acceso a
… Establecimientos de juegos colectivos de dinero y azar
… Casinos
… Locales de apuestas
… Máquinas de tipo B.3
… Juego en línea
3.- Duración de la prohibición:
{
Por
Meses
{
Por
Años
{
Por tiempo indefinido
El tiempo mínimo de la interdicción es de 6 meses según lo dispuesto en el art. 24 del Decreto 24/1995 de 16 de marzo (BOCM
n.77 de 31 de marzo)
4.- Medio de notificación:
{
Deseo ser notificado/a de forma telemática (solo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
{
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Nombre vía
Nº/Km
Nº
CP
Localidad
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Escalera
Bloque
Piso
Puerta
Provincia
Modelo: 534F1
Dirección General de Tributos y
Ordenación y Gestión del Juego
CONSEJERÍA DE
ECONOMÍA Y HACIENDA
Comunidad de Madrid
5.- Documentación requerida:
TIPO DE DOCUMENTO
Se aporta en la solicitud
Autorizo Consulta (*)
{
{
…
…
…
{
{
DNI
NIE
Pasaporte
Tarjeta de residente
Otro documento acreditativo de identidad
(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos,
de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios
Públicos.
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Información Institucional
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir otra información institucional de la Comunidad de Madrid
… No deseo recibir otra información institucional de la Comunidad de Madrid
Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle
aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar
el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de
los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
10 de..................................
julio
2012
En................................................................................, a..........
de...........
FIRMA
Esta solicitud puede ser presentada en los casinos, en las salas de juegos colectivos de dinero y azar, en los salones de juego y en los locales de
apuestas. Estos establecimientos recogerán la información necesaria para hacer efectivo el derecho subjetivo del ciudadano a que le sea prohibida
la entrada en los mismos y entregarán un recibo de la solicitud al interesado. También puede presentarse ante el órgano competente en materia de
ordenación y gestión del juego, el cual practicará el asiento correspondiente en el Registro de Interdicciones de Acceso al Juego. Igualmente, el
interesado en la prohibición de acceso a los juegos y apuestas que se desarrollen telemáticamente podrá gestionar esta solicitud a través del
sistema diseñado al efecto.
NOTA: se comunica que la solicitud de cancelación de la inscripción de la prohibición antes del transcurso del periodo por el que se
solicitó la misma, devengará el pago de una Tasa Administrativa.
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero RIAJ, cuya finalidad es recoger la información necesaria para hacer
efectivo el derecho subjetivo de los ciudadanos a que les sea prohibida la entrada en los establecimientos de juegos colectivos de dinero y azar,
casinos y demás establecimientos de juego cuando así se prevea en los reglamentos técnicos correspondientes. El sistema de registro se aplicará
igualmente a los juegos y apuestas cuando se desarrollen por medios telemáticos, interactivos o de comunicación a distancia. Los datos se
cederán a los titulares de los establecimientos y de las autorizaciones de organización y comercialización de los juegos y apuestas, y podrán ser
cedidos a los órganos judiciales además de otras cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en este
documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del
artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
DESTINATARIO
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Dirección General de Tributos y Ordenación y Gestión del Juego
Consejería de Economía y Hacienda
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