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Financimiento de programas de
inmunización: Mecanismos endógenos
Mike McQuestion, PhD
Sabin Vaccine Institute
IV Curso de Vacunología para América Latina
1-5 diciembre, 2014
Santiago, Chile
• El desafio financiero
• La innovación institucional: mecanismo
endógeno para el financiamiento
sostenible
• Ejemplos del financiamiento endógeno
Economía de la salud
• El público, los gobiernos gastan cada vez
mas en la salud
11 Antígenos
$25
$21.31 *
MR
$20
RV
8 Antígenos
$15
$11.34
PCV
Penta
DTP
$10
MCV
$5
$0
OPV
6 Antígenos
BCG
$0.57
2001
2005
2014
Costo minimo de vacunas, por niño, por tipo de vacuna
Fuente: UNICEF contract prices as of May 8, 2014. Prices based on lowest available price.
Abbreviations: RV=rotavirus, PCV=pneumococcal conjugate vaccine, Penta=pentavalent vaccine of diphtheria-tetanus-pertussis-Haemophilus influenza type b-Hepatitis B,
DTP=diphtheria-tetanus-pertussis, MCV=measles-containing vaccine; MR=measles-rubella, OPV=oral polio vaccine, BCG=Bacillus Calmette-Guerin, HPV=human papilloma
virus. Costs unadjusted to current dollars. *Note: A full 3-dose course of HPV recommended for adolescents (4.50/dose) and one dose of IPV recommended for polio
eradication (1.26) adds $14.76 to the total vaccine cost to $36.07 (2014).
Routine Immunization per Surviving Infant
Health per Capita
4,000
3,763
3,317
3,196
3,000
2,000
1,837
$89
$45
$10
0
$42
$13
$37
$23
$18
$100
$100
$86
$77
1,000
$150
$102
1,922
$200
3,483
2,932
2,797
$250
$50
$35
$20
$22
Gastos gubernamentales (EU$)
Ingreso bruto nacional (PBI) por capita (EU$)
5,000
Gastos gubernamentales para la salud, la vacunación rutinaria
(Dolares EUA constante, pesado por población), y ingreso bruto promedio, países de
ingreso mediano (MICs) reportando (n=102)
$0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
n=59
n=61
n=63
n=67
n=63
n=55
n=53
n=54
Middle Income Countries (MICS) include countries with $1,026 ≤ GNI per capita ≤ $12,475. All values expressed in population -weighted
constant US$. The following country-year was excluded from the analysis: Colombia 2006. Government Routine Immunization
Expenditures extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database, Indicator 6500.
Expenditures reported either in US$ or in local currencies (converted to dollars using the mid -year OANDA exchange rate) and adjusted
to constant US$ using 2013 Consumer Price Indexes. Surviving infant populations computed from the UN Population Division Online
Database. GNI per Capita (Atlas Method) extracted from the World Bank. Government general expenditures on health per capita
(available 2006-2012) extracted from the WHO National Health Account Database.
Gastos públicos por la salud por capita, la inmunización de rutina por infant sobreviviente, y
ingreso promedio por capita, países eligibles de Gavi, la Alianza para las Vacunas
1316
1209
1,250
Ingreso bruto por capita (US$)
$100
Expenditures on Routine Immunization per Surviving Infant
Expenditures on Health per Capita
GNI (US$) per Capita
1058
$80
1123
1076
$70
1,000
808
869
$60
$48
750
$43
$41
$50
$40
$40
$31
500
$27
$30
$22
250
$90
$12
$10
$12
$13
$20
$15
$20
$10
0
Gastos públicos por la salud general (US$)
1,500
$0
2006
n=51
2007
n=56
2008
n=51
2009
n=51
2010
n=52
2011
n=47
2012
n=45
Government Expenditures on Routine Immunization extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database,
Indicator 6500. Amounts reported in local currency were converted to US dollars using the exchange rate on June 30th of the reporting year.
Surviving infant population derived from the UN Population Division Online Database. Gross National Income per Capita (Atlas Method) expressed
in US$ and extracted from the World Bank. Government expenditures on health extracted from WHO-National Health Account Database.
Gastos de gobiernos por capita para la salud
(EU$)
2000
1800
1600
1400
Africa
1200
Americas
South-East Asia
1000
Europe
East Mediterranean
800
Western Pacific
600
400
200
0
2008
2009
2010
2011
Fuente: World Health Organization
http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx
Economía de la salud
• El público, los gobiernos gastan cada vez
mas en la salud
• La tendencia es de mover desde
financiamiento privado (del bosillo) hasta
una mezcla de mas público y menos
privado
Economía de la salud
Fuentes de financiación para la salud, 2012
100.00%
5%
9%
7%
3%
4%
4%
90.00%
20%
13%
80.00%
37%
35%
70.00%
46%
43%
14%
24%
60.00%
Other Private
50.00%
16%
28%
4%
Out-of-pocket
6%
40.00%
Private prepaid plans
28%
50%
41%
30.00%
Social health insurance
48%
20.00%
10.00%
0.00%
38%
36%
17%
4%
3%
5%
4%
African Region
Territorial government
Region of the
Americas
South-East Asia
Region
8%
European
Region
Eastern
Mediterranean
Region
Fuente: OMS 2013
http://apps.who.int/nha/database/CompositionReportPage.aspx
Western Pacific
Region
Economía de la salud
• El público, los gobiernos gastan cada vez
mas en la salud
• La tendencia es de mover desde
financiamiento privado (del bosillo) hasta
una mezcla de mas público y menos
privado
• A lo largo, todos los gobiernos tienen que
financiar, en forma sostenible, un juego de
servicios básicos de salud
El desafio
Ejemplo: Evolución del Presupuesto
(EU$), Programa PAI, Cameroon
Indicateur Macroéconomique et de Viabilité Financière
Donnée de Référence
PIB par habitant ($)
Dépenses total de santé par habitant (DTS en $)
Population
PIB ($)
Dépenses total de santé (DTS en $)
Dépenses total de santé du gouvernement (DSG en $)
Besoin en ressources pour la vaccination
Routine et campagne de vaccination
Routine seulement
par enfant DTC3
2010
2011
2012
2013
2014
2015
$1,132
$52.0
20,238,645
$1,158
$52.0
19,910,662
$1,210
$53.5
20,386,801
$1,261
$55.1
20,896,471
$1,314
$56.7
21,418,883
$1,353
$58.3
21,917,601
$22,910,146,208 $23,056,546,454
$1,052,409,543
$1,035,354,418
$304,146,358
$299,217,427
$35,821,380
$20,263,068
$29.7
$31,560,795
$21,803,367
$31.1
$24,668,029,771
$1,090,693,878
$323,936,082
$41,248,915
$27,487,716
$37.5
$26,350,450,561 $28,144,412,640
$1,151,395,580
$1,214,450,682
$352,327,047
$381,337,514
$42,727,000
$40,411,002
$53.1
$44,040,888
$41,638,762
$52.8
$29,654,513,566
$1,278,767,063
$413,177,311
$53,420,980
$45,652,693
$56.0
Fuente: Cameroon Comprehensive Multi-Year Plan (cMYP) 2011-2015.
Aumentando el espacio fiscal para las
inmunizaciónes
Ejemplos
Reducción
de gastos
militares
Fuentes de financiamiento
Financiamiento gubernamental
liberado desde afuera del sector
de salud
Eficiencia de
hospitales
Financiamiento gubernamental
liberado de otros programs de
salud
Reducción
de pérdidas
Financiamiento del Programa
liberado por mejor eficiencia de
los programas PAI
Nuevos impuestos
consignados
GAVI, IFFImm,
impuestos
aereolineas; nuevos
prestamos,
subvenciónes
Usos del financiamiento
Financiamiento nueva del
gobierno desde nuevos fuentes o
mayor ingreso público
Mantener o expander las
esfuerzas del Programa PAI
rutinario
Pagar los costos incrementales
para las nuevas vacunas
Financiamiento nueva de las
agencias externas, de prestamos
y subvenciónes
Fuente: Policy Forum and Workshop on Sustainable Immunization Financing: The World Bank and
WHO/EURO
El desafio
• Los gobiernos tienen que encontrar
financiamiento sostenible:
« … la abilidad de un país mobilizar y utilizar en forma eficiente
recursos, tantos domésticos como externos suplementarios, en una
forma confiable para lograr metas actuales y futuras del desempeño
del PAI en terminos de acceso, utilización, calidad, seguridad y
equidad « (Gavi)
• Una definición fuerte es auto-determinación:
el país financia 100% de los costos del PAI
• Una definición mas debil es auto-gestión: el
país suele no financiar 100% pero hace todas
las decisiones allocativas y programaticas
Opciones
• Movilizar los fuentes actuales
 Aumentar presupuestos nacionales del PAI
 Asegurar que los estados, regiones,
municipios también contribuyen
 Fondos de condenación de la deuda (debt
relief funds)
 Los países seriamente endeudado
 Destinados para gastos anti-pobreza (el cual
incluye el PAI)
 Controlados por el FMI
Opciones
• Innovar
 Esquemas nacionales de seguros
 Impuestos especiales (Prakongsai et al 2008)
 Actores no estatales contribuyen
 Empresas, sector privado
 Fondos fiduciarios nacionales
 Capital doméstico, o público, privado o ambos
 Controlado por una entidad independiente del
beneficiario y de los donantes
El desafio
• Lograr el financiamiento sostenible
también requiere una serie de
innovaciones en el sector público
El Ministerio de Salud tiene que hacer su
caso de inversión y cumplir con las
estandares de la finanza pública
El Ministerio de Finanzas tiene que aprobar y
desembolsar el presupuesto oportunamente
El Parlamento tiene que dar apoyo político
Programa SIF
• El Programa Sabin de Financiación sostenible
para la vacunación (SIF) intenta favorecer
innovaciones patrocinando reuniones (briefings)
entre gobiernos y parlamentos y con intercambios
de pares entre sus 18 países pilotos
• Hasta la fecha, se han realizado mas de 200
briefings nacionales y intercambios de pares de
gobiernos y parlamentos de 18 países en Africa y
Asia
• Resultado: Ya hay grupos de innovadores
(campeones) en 16/18 países
Innovación institucional
• Aunque tienen ganas, que pueden hacer
estos campeones? Pueden inducir las
innovaciones necesarias para mover sus
países hacia la meta de financiamento
sostenible para el PAI?
• Afirmativo, siempre y cuando:
 tomemos en cuenta los factores estructurales
cambiantes (o sea la globalización)
 los apoyemos como actores colectivos
Factores estructurales
• Algunos factores estructurales cambiantes
favorecen las innovaciones organizativas
y institucionales
Cada vez mas conectividad y consciencia de
como es la vida en otros países
Niveles educativos crecientes
Crecimiento económico
Expectativas crecientes frente a los gobiernos
(sobre todo la provisión de bienes públicos)
Factores estructurales
• Algunos factores estructurales cambiantes
favorecen las innovaciones organizativas
e institucionales, continuación
Un deseo para la participación popular
(democratización)
Transición epidemiológica desde
enfermedades epidémicas hacia las
enfermedades crónicas
Utilización creciente de los servicios de salud
Aumento continuo de los gastos per cápita en
salud (público y privado)
Innovación institucional
¿Como ocurren las innovaciones? Hay
cuatro mecanismos distintos
• Arriba -> abajo: Campeones al nivel nacional
conciben y empujan los cambios
Ejemplos: Cameroon, Sri Lanka, Nepal
• Colaboración entre instituciones: innovan
mancomunadamente, a veces con resultados
inesperados
 Intergobernamental: nacional + subnacional
Intersectorial: gobierno + sector privado
 Ejemplo: Programa PolioPlus de Rotary
Innovación institucional
¿Como ocurren las innovaciones? Hay
cuatro mecanismos distintos, continuación
• Abajo -> arriba: Campeones a nivel
organizativo conciben, diseminan los cambios
ejemplos: Sierra Leone, Uganda
• Grupos externos: Campeones dentro de las
instituciones u organizaciones traen
ayudantes para empujar las innovaciones
 ejemplos: Kenya, Nepal
Innovación institucional
• Se trata de procesos sociales:
Campeones, otros actores hacen el
trabajo institucional
• Son procesos discursivos y cognitivos
• Los campeones suelen usar tres técnicas
Mimetizar (mimicry): asociarlo con otra
práctica existente
Teorizar: elaborar argumentos causales
Educar: impartir las nuevas destrezas
necesarias (Lawrence and Suddaby 2006)
Innovación institucional
• Son procesos observables
Los actores producen textos- escritos,
hablados, simbólicos- en pro o en contra de la
innovación
Conectando estos textos, los actores
construyen la innovación, llegando a un
entendimiento común de lo que es la nueva
idea o práctica (Phillips and Malhotra 2008)
Teoría del Programa
SIF
Hipótesis: las innovaciones institucionales
endogenas para el financiamiento
sostenible del PAI serán mas probables
en los países donde:
• cambios estructurales esten ocurriendo
mas rápidamente y
• los campeones esten trabajando bien
dentro de las tres instituciones claves
Dos clases de financimiento
exógeno
• Fondos vienen de afuera,
controlados por otros
• Ejemplos
 Agencia bilateral contrata,
paga una agencia nacional
o de su proprio país
 Agencia multilateral
capitaliza, controla un
fondo (external trust fund)
 Fondación otorga vacunas,
contrata a agencias
multilaterales para manejar
fondos operativos
endógeno
• Fondos domésticos,
controlados por el país
• Ejemplos
 Gobierno federal ejecuta
su presupuesto regular
 Gobiernos subnacionales
destinan revenues locales
al PAI o ejecutan
transferencias federales
 Sector privado forma un
fondo destinado al PAI
Dos clases de financimiento
exógeno
• Fondos vienen de afuera,
controlados por otros
• Ejemplos
 Agencia bilateral contrata,
paga una agencia nacional
o de su proprio país
 Agencia multilateral
capitaliza, controla un
fondo (external trust fund)
 Fondación otorga vacunas,
contrata a agencias
multilaterales para manejar
fondos operativos
endógeno
• Fondos domésticos,
controlados por el país
• Ejemplos
 Gobierno federal ejecuta
su presupuesto regular
 Gobiernos subnacionales
destinan revenues locales
al PAI o ejecutan
transferencias federales
 Sector privado forma un
fondo destinado al PAI
Estudios de caso
endógeno
Nepal
• Sector privado forma
un fondo destinado al
PAI
 Clubes de Rotary,
Leones, empresas
privados son donantes
• Ley nacional
garantizando otro
fondo público
Camerún
• 11 gobiernos
subnacionales
(mairies) destinan
revenues locales
 Mairies representados
en un grupo director
del PAI
• Ley nacional
garantizando fondos
públicos
Estudios de caso
endógeno
Uganda
• 112 gobiernos
subnacionales
(distritos) ejecutan
transferencias
federales
 Distritos destinan
fondos de salud como
quieren
 Informes trimestrales
al gobierno federal
RD Congo
• 4/11 gobiernos
subnacionales
(provincias) destinan
ingresos locales al
PAI
 Independientes del
gobierno federal
• Abogacía por
parlamentarios
Resumen
• Los gobiernos tienen que invertir cada vez
mas en salud, incluso en la inmunización
• Innovación institucional: el mecanismo
endógeno de apropriación para los
programas de inmunizaciones
• Diferencias entre la financiación exógena
y endógena
Referencias
•
Berger, Peter and Thomas Luckmann. 1967. The Social Construction of Reality.
New York: Doubleday.
•
DiMaggio Paul J, Powell William W. 1983. The iron cage revisited: Institutional
isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological
Review 48: 147–160.
•
Lawrence, Thomas B and Roy Suddaby. 2006. lnstitutions and institutional work. Pp.
215-254 In: R. Clegg, C. Hardy, T. B. Lawrence, & W. R. Nord (Eds.) Handbook of
organization studies, 2nd Edition. London: Sage.
•
Philips, Nelson and Namratha Malhotra. 2008. Taking construction seriously:
Extending the discursive approach in institutional theory. Pp. 702-718 in: R.
Greenwood, C. Oliver, R. Suddaby and K. Sahlin-Andersson (Eds): The SAGE
handbook of organizational institutionalism. London: SAGE Publications.
•
Zucker, Lynne G. 1977. The role of institutionalization in cultural persistence.
American Sociological Review, 42:726-43.
PROGRAMA SABIN DE FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE
PARA LAS INMUNIZACIONES (FSI)
Muchas gracias
para su
atención!