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CuiDADOS iNTEGRALES EN EL PACiENTE CON CáNCER
Manejo intervencional del dolor en cáncer
Dr. Mario E. Guerrero L.
Anestesista especialista en manejo de dolor crónico
Dr. Ronny Muñoz M.
Médico cuidados paliativos integrales oncológicos
Unidad Cuidados Integrales Oncológicos
Departamento de Oncología
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
Contacto: [email protected]
Introducción
Datos emanados de las estadísticas del Ministerio de Salud de
En casos de dolor visceral, el impulso nervioso suele ser transpor-
Chile (mINSAL) del año 2004, en pleno auge del Programa de
tado por fibras que utilizan la vía simpática para alcanzar el neu-
Cuidados Paliativos ministerial, describen que en Chile, aproxi-
roeje. Las aferencias ascienden hasta los núcleos ventrales del
madamente un 70% de los pacientes que cursan un cáncer
tálamo, el cual envía eferencias a la corteza, núcleos de la base
experimentan dolor, de intensidad moderada a severa un 30%.
y al sistema límbico. El dolor visceral se diferencia del somático,
En el estadio terminal un 6% sufre dolor intenso. Estudios inter-
por responder en menor grado a la terapia analgésica habitual.
nacionales en población de cáncer ginecológico sugieren que
más del 50% de las pacientes son sub tratadas y un 10% del
Los opiáceos producen alivio breve o parcial del dolor, utilizándose
total sufre un dolor de difícil manejo con terapias analgésicas
altas dosis acompañadas de frecuentes efectos colaterales. una
convencionales al momento de fallecer.
interrupción de la vía de transmisión del dolor visceral se traduce en:
En pacientes que sufren dolor por cáncer, existen varias presen-
•
Mejor alivio del dolor.
•
Disminución de requerimiento de opiáceos y sus efectos
colaterales.
taciones anatómicas que hacen elegible un manejo intervencional para el alivio del dolor, en especial cuando las secuelas
•
En grupos de pacientes con dolor visceral por cáncer de
de una denervación son imperceptibles o mínimas, evitándose
páncreas, se describió aumento de la sobrevida en com-
de este modo tener que sobrellevar los efectos colaterales de
paración a los pacientes tratados con opiáceos.(1)
una terapia basada en opioides o antiinflamatorios. A modo de
ejemplo, trataremos algunos aspectos relevantes en el manejo
La denervación celíaca alivia el dolor visceral originado en: hí-
del dolor visceral abdominal.
gado y vía biliar, estómago, páncreas, intestino delgado, colon
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ascendente y transverso. Para el alivio del dolor del colon des-
En lo que respecta a las denervaciones esplácnicas o de plexo
cendente, sigmoides y órganos pélvicos, es necesario intervenir
celíaco, los mejores resultados se obtienen en pacientes que
el plexo hipogástrico y el ganglio de Walter.
sufren alguna neoplasia de los órganos de la mitad superior
del abdomen, por ejemplo un cáncer de páncreas. El dolor se
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presenta como una dorsalgia baja que con el transcurso del
Esto contempla procedimientos realizados en múltiples regio-
tiempo termina circundando el hemi abdomen superior.
nes corporales, mediante la inyección de diferentes fármacos o
la emisión de ondas físicas que buscan interrumpir la conducción
Especialmente se benefician aquellos pacientes que no cuentan
nerviosa, relajar músculos contracturados o administrar fár-
con un entorno que permita un manejo farmacológico seguro,
macos en diferentes compartimentos, buscando obtener mayor
en los cuales la red que brinda cuidados domiciliarios sea más
efecto analgésico.
precaria y también aquellos que no toleran los efectos colaterales de las terapias farmacológicas.
Los nervios expuestos al alcohol sufren un proceso de degeneración Walleriana con conservación de la membrana basal,
Es aconsejable realizar los procedimientos cuando la expectativa
lo que permite la recuperación del nervio al cabo de algunas
de vida supere dos o tres meses. Realizar una intervención en
semanas a meses. La duración del bloqueo de conducción de-
pacientes inmediatamente terminales no tiene sentido, salvo
pende en parte de la concentración y del tipo de alcohol que
que no esté siendo posible aliviar el dolor de otra forma.
se utiliza, durante la cual se interrumpe la percepción dolorosa.
En Clínica Alemana este procedimiento se realiza por abordaje
Los músculos contracturados que al comprimir nervios perforan-
paramediano posterior bajo radioscopia, por vía anterior con
tes generan dolor localizado o irradiado, pueden ser relajados
ayuda de TAC o endosonografía, la decisión de la técnica depen-
por periodos prolongados mediante la inyección de bupivacaina
de de la experiencia del operador, las características anatómicas
0,5% o botox en los puntos denominados gatillo, aliviando un
del tumor y puntos de reparo anatómicos adyacentes.
dolor que suele ser refractario al uso de opioides.
Las neurolisis o neuroablasiones químicas o mediante radiofreDenervación prolongada puede obtenerse mediante la lesión
cuencia, suelen ser bastante efectivas para tratar dolor de re-
neural o de los ganglios de raíces dorsales mediante radiofre-
poso o incidental (desencadenados por movimientos), se puede
cuencia. La administración de opioides puede ser más efectiva y
lesionar un nervio en su trayecto, a nivel de ganglios sensitivos
potente si se libera la droga directamente en neuroeje, median-
de las raíces nerviosas o a nivel medular. El problema es la con-
te catéteres implantados en espacio peridural o sub aracnoideo.
siguiente pérdida de sensibilidad en áreas no deseadas y de la
motricidad en grado variable, esto último en función del grado
Elección de los pacientes a intervenir
de lesión alcanzado y el tipo de nervio del que se trata, por esto
Los procedimientos simples, tales como inyecciones corticoidales
la selección del paciente y procedimiento pasa por un juicioso
o de anestésicos locales en tejidos inflamatorios o músculos
balance de lo que se espera ganar, de lo que se perderá y lo ya
contracturados, permiten alivio rápido, efectivo y seguro de
perdido debido al cáncer, además de las condiciones proyecta-
dolores que suelen ser refractarios al empleo de opioides y que
das en un escenario de incremento de los fármacos analgésicos.
requerirían uso prolongado de antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs), por lo que estas intervenciones se realizan cada vez
Los pacientes que tratan su dolor mediante dosis elevadas de
que se presenta la oportunidad.
analgésicos, con muchos efectos colaterales indeseables y ade-
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más una extensión de enfermedad que genera dolor a distintos
inadvertida del agente neurolítico, lesiones de órgano por punción
niveles, pueden beneficiarse mediante la instalación de dispositi-
directa, efectos sistémicos por inyecciones intra arteriales o ve-
vos que liberen opioides u otros analgésicos en compartimentos
nosas, lesiones de nervios adyacentes al que se busca bloquear.
sub aracnoideo o epidural, dispositivos de reservorio sub cutáneos o bombas de liberación continua de analgésicos, algunas
Esto hace que la elección del paciente deba ser cuidadosa, el
de estas programables. El analgésico liberado en el SNC alcanza
procedimiento ejecutado por un operador capacitado, y se debe
potencia muy superior a la obtenida mediante administración EV.
contar con el instrumental y los medios de apoyo adecuados,
según la preferencia del operador para cada caso en cuestión:
Beneficios del manejo intervencional
ecógrafo, radioscopia o TAC. Dependiendo de la vía de abordaje
Si bien en los procedimientos intervencionales existen riesgos
y de la complicación que se pretende alejar, cada uno de estos
inherentes a la técnica, hay que poner en la balanza los bene-
medios de apoyo ofrece ventajas comparativas sobre los demás.
ficios que presentan. Por ejemplo, aliviar un dolor refractario a
tratamiento farmacológico o mejorar la calidad de vida cuando los
Los dispositivos implantables para uso epidural o sub aracnoi-
efectos colaterales de los medicamentos administrados afectan
deo requieren titulación muy cuidadosa de fármacos, porque se
su movilidad y capacidades cognitivas, entre otras. Existen, sin
puede alcanzar efectos tóxicos con mayor facilidad que cuando
embargo, varios grupos de pacientes en los cuales un manejo
se administran por vía enteral o EV, además el riesgo de infec-
intervencional temprano sería deseable.
ción epidural o meníngea está siempre presente. Esto disminuye
en las bombas con reservorio que deben ser purgadas menos
Para aclarar este punto es necesario comparar el manejo farmaco-
frecuentemente que los reservorios de inyección diaria.
lógico basado en opioides con el de la alcoholización. Dos estudios
de estas características fueron ejecutados por el grupo de Lillemoe
Complicaciones del bloqueo esplácnico
en Johns Hopkins (el primero en 1993) , en pacientes con cáncer de
Las complicaciones menores son frecuentes y corresponden a
páncreas. Encontraron en los pacientes que cursaban con dolor, que
los efectos no analgésicos del bloqueo simpático o al desbalance
la alcoholización del plexo celíaco se traducía en mejor calidad de vida,
que se produce con acción parasimpática.
mejor analgesia y en aumento de la sobrevida extra hospitalaria (has-
•
(1,4)
ta tres veces más prolongada), que el grupo de pacientes con dolor
que fue tratado con morfina y bloqueo con placebo (solución salina).
Hipotensión. Ocurre en el 30% a 60% de los pacientes, es
más severa en hipertensos, deshidratados o hipovolémicos.
•
Aumento de la motilidad intestinal. Por aumento relativo
Es altamente probable que los resultados se debiesen a un mejor
del tono parasimpático en comparación con el simpático,
control del dolor, menor dosis de opioides y una mejor calidad de vida.
la diarrea se presenta con escasa frecuencia.
•
En pacientes con metástasis óseas localizadas, por ejemplo frac-
lizado en el área cercana a los sitios de punción, que rara
turas patológicas costales, de escápula, fractura de cadera no
quirúrgica y varios otros, una denervación selectiva puede pro-
Dolor. Algunos pacientes refieren lumbago transitorio, locavez excede las 48 horas.
•
Efectos sistémicos del alcohol. Los niveles plasmáticos des-
porcionar alivio prolongado del dolor que sería imposible obtener
pués de inyectar 20 ml de alcohol absoluto (etanol), oscilan
con solo opioides en altas dosis.
entre 21 y 39 mg/dLlo que no se traduce en toxicidad, pero
sí pueden aparecer síntomas de embriaguez.
Complicaciones de los procedimientos analgésicos
A todos los procedimientos intervencionales, son inherentes: in-
El resto de las complicaciones son misceláneas, ocasionadas por
fecciones, hematomas, hemorragias, daño orgánico por inyección
percances en la ejecución del procedimiento. Los accidentes van
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desde la punción dural sin compromiso neurológico (0.006%),
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Referencias
hasta la inyección intra psoas con paresia femoral, inyección en
arteria de Adamkiewicz con paraplejia (1 en 760 casos), inyección
1.
Patients with Unresectable Pancreatic Cancer. A prospective randomized trial.
de alcohol en el riñón, neumotórax, irritación diafragmática,
lesión de páncreas, abscesos, peritonitis, disección de la pared
Ann Surg. 1993 May;217(5):447-55; discussion 456-7.
2.
aórtica, entre otras.
Subhash J, Gupta R. Neurolytic Agents in Clinical Practice. Interventional Pain
Management, Waldman-Winnie. 1996, Edit. Saunders.
3.
La mayoría de las complicaciones disminuyen con una buena
técnica de ejecución (operador entrenado) y con una buena elecentre utilizar TAC o radioscopia continua). La complicación más
temida es la paraplejia por espasmo o inyección del medio en
la arteria de Adamkiewicz, y este accidente que ocurre entre
1/760 a 1% de los casos no cuenta con estudios que permitan
(5)
Richard Rauck. Sympathetic Nerve blocks: Head, neck and trunk. Practical
Management of Pain. P. Prithvi Raj. Ed. Mosby 2000.
4.
Staats PS, Hekmat H, Sauter P, et al. The effects of alcohol celiac plexus block,
pain, and mood on longevity in patients with unresectable pancreatic cancer:
ción de imágenes de apoyo (no existe en la actualidad consenso
identificar factores desencadenantes y cómo prevenirlo.
Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al. Chemical Splanchnicectomy in
a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Pain Med. 2001;2:28–34.
5.
Staton-Hicks M. Lumbar Sympathetic Nerve Block and Neurolysis. Interventional
Pain Management 2nd Edition. S.D. Waldman. Edit. Saunders. 2001.
6.
RAJ PP. (ed.). Radiographic imaging for regional anesthesia and pain
management. Churchill Livingstone, 2003.
7.
Raj PP, Lou L, Erdine S, et al. Interventional Pain Management, Image – Guided
Procedures. 2nd Edition. Ed. Saunders, 2008.
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