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Preguntas formuladas al
Dra. Concepción Pérez Hernández, tras su ponencia:
SED: Neurolíticos vs modulación. Tienen lugar las técnicas invasivas en el dolor
oncológico, ¿Cuándo, dónde y por qué?
• Prefiere primero, ¿un bloqueo simpático o la vía espinal?
Dependerá del tipo de paciente, patología, tipo de dolor y tiempo de supervivencia. Por ejemplo: si tengo un paciente
con dolor visceral por un tumor pélvico preferiré una alcoholización del hipogástrico, pero si este mismo paciente
además tiene dolor porque también tiene metástasis óseas preferiré la vía espinal. Las neurolisis pueden tener que
repetirse en el tiempo, pero como ventaja es que el paciente no es dependiente de rellenos de bomba y todos los
seguimientos de la vía espinal.
• ¿Cuántas proctitis por radioterapia han requerido un 4 escalón en su centro?
El 90 % de los pacientes que han sido remitidos a la Unidad del Dolor de nuestro Hospital por este problema son
sometidos a un bloqueo del gánglio de Whalter y es aquellos que no es suficiente se plantea un bloqueo del plexo hipogástrico. Cualquiera de estas técnicas o abordajes no son excluyentes de otro tipo de tratamientos concomitantes.
• ¿Complicaciones más frecuentes de tratamiento?
Las complicaciones son extremadamente infrecuentes en el caso de la neurolisis, si se siguen adecuadamente las
normas de seguridad y son transitorias; habitualmente son molestias en el lugar de punción e hipotensión momentánea. La complicación más temida en el caso del bloqueo neurolítico, habitualmente referida al ganglio celiaco o
a los esplácnicos es la paraplejia que se debe a la isquemia por bajo gasto de la arteria de Adamkiewitz que puede
ser temporal o definitivo y es por bajo gasto; por ello el control exhaustivo de las constantes vitales y la volemia es
fundamental en estos procesos.
En las técnicas espinales la complicación más frecuente es la cefalea postpunción, que se debe a la punción de la
duramadre (obligatoria si se hace una infusión esoinal y accidental si se realiza una infusión epidural), esta complicación se produce en un 1/1000 aprox. Las complicaciones más temidas aunque extremadamente infrecuentes son
la infección (produciendo un absceso epidural o una meningitis) y el hematoma epidural que requieren un manjo
quirürgico habitualmente y de urgencia; pero son muy infrecuentes.
• ¿Qué pacientes se excluyen a priori de los procedimientos invasivos?
Aquellos con infección sistémica grave, con tan mal estado general que no puedan soportar la técnica y los que padecen una coagulopatía que no pueda revertirse. Así mismo aquellos pacientes que no desean ser sometidos a una
técnica intervencionista.
• ¿Qué entiendes por largo superviviente en técnicas de neurolisis o moduladoras?
Por encima de 6 meses todas las técnicas intervencionistas (independientemente del precio) son rentables. Las técnicas de neurolisis son rentables aún en supervivencias muy cortas, también las infusiones epidurales o espinales.
Una técnica intervencionista puede ser definitiva en un paciente aunque el paciente viva “ indefinidamente” porque
se haya curado su tumor. Además tienen la ventaja de poder repetirse en caso necesario. Por otro lado se pueden
hacer diferentes técnicas según el momento evolutivo y la necesidad del paciente.
·• ¿Para un cáncer de páncreas irresecable qué técnica recomendaría?
Una neurolisis del celiaco, si no están invadidos grandes vasos y unos esplácnicos si existe invasión.
• ¿La residencia de anestesia actual incluye formación en técnicas para el tratamiento del
dolor?
Si, pero muy escasa desgraciadamente. Sin embargo, todos los residentes de anestesia si son bien formados en
técnicas sencillas como la infusión espinal o epidural.
• ¿Hay diferencia entre dolor refractario complejo y difícil?
En mi opinión el refractario es aquel que no responde a tratamientos farmacológicos habituales y el difícil puede ser
no refractario pero por sus características o las del paciente puede ser de abordaje complejo o necesitar grandes
cambios o ajustes en su evolución.
• ¿Podrían establecerse unidades de referencia donde puedan ser derivados sin dificultad los
enfermos que precisen neurolisis...?
Nos encantaría. En lo que me respecto la Unidad del Dolor del Hospital de la Princesa en la actualidad recibe pacientes
para técnicas intervencionistas de toda la comunidad, sin problemas. Mi correo es cphernandez@ slaud.madrid.org.
• El dolor visceral, ¿se puede valorar como un dolor complejo con alto componente neuropático?
Si en la fisiopatología del dolor pancreático se implican claramente componentes neuropáticos.
• Opinión acerca de agrupar el dolor por síndromes, p. ej síndrome pélvico.
Creo que se debe individualizar el dolor del paciente, porque especialmente en pacientes oncológicos, como lejos y
con frecuencia con dolor múltiple y/o cambiante a veces puede hacer que no se valoren todos los componentes. Pero
es sólo una opinión y quizás desde el punto de vista educativo pueda ayudar.
• ¿Qué composición es recomendable funcionalmente para una Unidad del Dolor? ¿Capacitación profesional, psicólogo clínico?
Lo ideal es contar con Anestesiólogos, Psicólogos, Farmacólogos y muy muy desable un MAP o internista y neurocirujano, reuma, un fisioterapeuta... en fin cabemos todos.