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¿Es la marihuana una
medicina?
Alfonso Zavaleta MD. Dr. Sci.
Profesor Principal, Facultad de Ciencias y Filosofía,
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Presidente, Sociedad Peruana de Farmacología y Terapéutica
Experimental
Encargado del Área de Investigaciones de Cedro
Declaración de responsabilidades
Los puntos de vista y opiniones incluidas en esta
presentación corresponden solo al autor, y no
necesariamente representan aquellas de las
instituciones a las que pertenece el autor.
Marco regulatorio del uso
medicinal de drogas
estupefacientes
La Convención Única de las Naciones Unidas
de 1961 sobre estupefacientes
La Convención Unica de las Naciones Unidas de 1961
sobre estupefacientes (modificada en 1972)
Regula el comercio y
distribución de estupefacientes:
• Art. 30.1. Comercio y
distribución están sometidos
a licencia. Se exceptúa
parcialmente a personas
debidamente autorizadas
para ejercer funciones
terapéuticas o científicas.
• Art. 30.2 Impide la
acumulación de
cantidades excesivas de
estupefacientes por
comerciantes,
distribuidores, personas
autorizadas o el estado.
La Convención Unica de las Naciones Unidas de 1961
sobre estupefacientes (modificada en 1972)
Regula el uso medico de
estupefacientes:
• Art. 30.2.b.i. Exigencia del uso
de receta medica para el
suministro o despacho de los
estupefacientes.
Perú:
•
Registro del medico que receta
estupefacientes en Digemid.
• Uso de formato de receta de ley para
estupefacientes.
• Art. 30.2.b.i.
• Este requisito no se
aplicará necesariamente a
los estupefacientes que
una persona pueda
obtener, usar, entregar o
administrar legalmente en
el ejercicio de sus
funciones terapéuticas
debidamente autorizadas
Medicina Basada en Evidencia (MBE)
La MBE es la utilización meticulosa, explícita y sensata de las
mejores evidencias existentes para ayudar a tomar decisiones
referentes al tratamiento de los pacientes.
La práctica de la MBE implica integrar las experiencias clínicas
individuales y la mejor evidencia derivadas de investigaciones
sistemáticas.
Sackett DL, Ronsenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Editorial:
Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. BMJ 1996; 312: 71-72.
Sackett DL, Ronsenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Editorial:
Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. BMJ 1996; 312: 71-72.
Marihuana
“Marihuana medicinal”
¿Puede fumarse marihuana para fines medicinales
o terapéuticos?
¿ Se ha liberalizado el uso de la marihuana fumada?
Cannabis (cáñamo o marihuana)
Familia: Cannabaceae
Orden: Rosales
La planta aproximadamente
66 cannabinoides, siendo el
principal el (-)-trans-∆9tetrahidrocannabinol (TCH),
un compuesto liposoluble,
de lenta eliminación
El sistema cannabinoide
Hay dos tipos de
receptores
cannabinoides en el
cuerpo: Los receptores
CB1 se encuentran en
el Sistema Nervioso
Central, y otros tejidos
como intestinos y
pulmones y los
receptores CB2 en las
células del sistema
inmune.
Sitios de unión del THC
•
Síntomas de intoxicación :
excitación, depresión y
alucinaciones. Los efectos
psicológicos aparecen si es
que se excede la dosis
tolerada por el individuo.
• Bajo su acción se ponen de
manifiesto trastornos de
las funciones
cognoscitivas, la
percepción, el tiempo de
reacción, el aprendizaje y
la memoria.
Se publicita el uso “medicinal”
de la marihuana
¿Puede fumarse marihuana para fines
medicinales o terapéuticos?
¿Se ha liberalizado el uso de la marihuana
fumada?
¿La marihuana es una medicina?
•
NO. El término "marihuana medicinal" se emplea
generalmente para referirse a toda la planta de marihuana sin
procesar o a sus extractos crudos, que no son reconocidos o
aprobados como medicina por las instituciones regulatorias
de medicamentos (Ej: Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos - FDA, por sus siglas en
inglés- o la DIGEMID –MINSA en el Perú).
National Institute on Drug Abuse. ¿La marihuana es un medicamento? (Nov. 2014) (revisado
05/05/2015). Obtenido de http://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/drugfacts/la-marihuanaes-un-medicamento
Supuestos usos potenciales medicinales
benéficos del Cannabis
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•
•
•
Antiinflamatorio – artritis
reumatoide
Dolor (crónico y neuropático)
Diarrea (enfermedad de Crohn)
Distonía
Esclerosis múltiple
Glaucoma
Bloqueo de la memoria negativa en
el desorden de estrés
postraumático.
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•
•
•
Vómitos por quimioterapia
Epilepsia
Mejora del apetito en pacientes con
Sida
Tratamiento enfermedad de Huntington
beneficio en arterosclerosis
Reducción del tamaño del infarto
cerebral
Tratamiento adyuvante en cáncer de
próstata
National Institute on Drug Abuse. ¿La marihuana es un medicamento? (Nov. 2014) (revisado
05/05/2015). Obtenido de http://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/drugfacts/la-marihuanaes-un-medicamento
Planta de cannabis atrae notoriedad
y controversia
• Su uso ha sido planteado como ultimo recurso para
enfermedades en las que los recursos médicos y
farmacológicos han fallado: nauseas y vómitos intratables
con quimioterapia para el cáncer, o anorexia en pacientes con
SIDA.
• Esta es la misma sustancia utilizada para uso recreacional o
abuso (adicción), por ello tiene los mismos efectos y riesgos.
Bostwick J. Blurred Boundaries: The therapeutics and politics of medical marijuana. Mayo Clinics
procceedings. 2012; 87 (2): 172-186.
Riesgos del uso recreativo y medicinal
del Cannabis
• La idea del uso recreativo o medicinal de la marihuana trae
consigo la idea de que su uso es seguro y que no produce daños
al consumidor lo que incrementa los riesgos para su salud, por
ejemplo elevado riesgo de sufrir enfermedades psiquiátricas
(depresión, ansiedad y esquizofrenia entre aquellos que
consumen regularmente marihuana), además de los ya
conocidos efectos asociados a la dependencia.
Van Gerpen S, Vik T, Soundy TJ. Medicinal and recreational marijuana: what are the risks? S D
Med. 2015;Spec No:58-62.
Gordon AJ, Conley JW, Gordon JM. Medical consequences of marijuana use: a review of current
literature. Curr Psychiatry Rep. 2013 Dec;15(12):419. doi: 10.1007/s11920-013-0419-7
Principal restricción: El uso de marihuana no
es gratuito (efectos tóxicos)
• Cáncer (principalmente del pulmón).
• Transtornos reproductivos (hombres y mujeres).
• Transtornos inmunológicos (Deficiencia de
Celulas T).
• Transtornos respiratorios.
• Transtornos de la esfera mental, conductual y
memoria.
Principal restricción: El uso de marihuana no
es gratuito (efectos tóxicos)
• Dependen de la ruta de administración, duración de la exposición, edad,
sistema inmunológico del usuario.
• Alteraciones de la memoria, atención, organización e integración mental.
• alucinaciones, delirio, despersonalización, ansiedad, amnesia, agitación,
exacerba esquizofrenia
• Bronquitis crónica, tos, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar y cáncer
en vías respiratorias
• Disminuye resistencia inmunológica, incrementa la propension a
infecciones.
• Baja los niveles de testosterona, mala producción espermática, baja
movilidad y viabilidad, ruptura de ciclo ovulatorio
• Agudo: taquicardia;  o  de la presión sanguínea.
Los cannabinoides sintéticos en medicina
• Dronabinol (Marinol)
Aprobado FDA en 1985
Fabricante: Unimed Pharmaceuticals Inc
Droga de prescripción (Schedule 3,
DEA)
Uso: Tx nauseas y vomitos post
quimioterapia, perdida del apetito en
SIDA.
Costo Tto US$ 200 a US# 800/mes
Los cannabinoides sintéticos en medicina
• Nabilona (Cesamet)
Aprobado FDA en 1985
Fabricante: Valeant Pharmaceuticals
International
Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)
Uso: Tx nauseas y vomitos post
quimioterapia con muchos efectos
colaterales y adversos.
Costo Tto US$ 20/capsula x 1 mg. Costo
anual US$ 4000
Los cannabinoides sintéticos en medicina
• Delta 9 Tetrahidrocannabinol 2.7mg / Cannabidiol
2.5 mg(Sativex)
Aprobado por Canada en 2006 con condiciones y
en paises europeos en 2010.
Fabricante: Bayer Company
Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)
Uso: Uso en inhalador (8 pulverizaciones/dia) en
sindrome de vejiga hiperactiva, y esclerosis
multiple.
Costo Tto 1 vial /10 dias US# 124.95, o US% 375
mensual
Sativex en Inhalador
Verdades y Falacias de los
supuestos usos
medicinales promisorios
¿Es el THC es una medicina?
• El THC es una molécula del grupo de los alcoholes
que se encuentra en la hoja de la marihuana.
• Es el principio activo de la marihuana y el
responsable de sus efectos adictivos.
• Actúa sobre los receptores cannabinoides o
receptores para la Anandamida.
• Posee un efecto analgésico débil.
¿Es el THC es una medicina?
•
•
El uso del THC extraído de la hoja de marihuana mediante
procesos químicos, es formulado por un farmacéutico
autorizado, colocado en frascos y con una receta médica y
seguimiento médico se administra a pacientes para el
tratamiento del dolor severo en una enfermedad crónica
usualmente incurable.
Uso compasivo como analgésico heroico en dolor crónico
intratable está autorizado en algunos estados de los Estados
Unidos, Canadá, España y otros países europeos.
Chang KL, Fillingim R, Hurley RW, Schmidt S.Chronic pain management:
legal and licensure issues. FP Essent. 2015 May;432:39-42
Propaganda pro uso de hoja de marihuana basado
en el Drobinol (sintético) y otros cannabinoles
 Dolor enfermedad
terminal
 Nauseas
 Vómitos
 Glaucoma
 Sistema Inmune
 Espasticidad
¿Es efectiva la marihuana para curar el cáncer?
•
NO. La hoja de marihuana fumada o ingerida no es efectiva para el
tratamiento de ningún cáncer. No se usa como anticanceroso.
• Los estudios principalmente en células tumorales en cultivo de
diversos canceres, han mostrado resultados de todo tipo: unos
aceleran el desarrollo de estas células tumorales , otros las retrasan
en unos y aceleran en otros. Ello ha dado lugar a un numero grande
de publicaciones cuyos resultados son inciertos y contradictorios.
Chang KL, Fillingim R, Hurley RW, Schmidt S.Chronic pain management:
legal and licensure issues. FP Essent. 2015 May;432:39-42
Rol de cannabinoides en cáncer
•
•
•
•
•
Cuidado paliativo del dolor, náuseas, vómitos, apetito en pacientes con cáncer
Propiedades antitumorogénicas: Delta 9 THC, Anandamida y cannabidiol. Los
resultados son incongruentes, y diferentes en diferentes celulas tumorales y
parecieran deberse a diferencias en la presencia de receptores en los
diferentes tipos de tumores in vitro. (glioma, mama, próstata, endotelio,
hígado y pulmón)
Delta 9 THC : proliferativo y anti proliferativo en células de cáncer de mama
in vitro, y estudios in vivo en ratones.
Los mecanismos son poco claros y no permiten su uso en humanos.
Ni la hoja fumada, ni los derivados sintéticos se utilizan actualmente como
anticancerígenos
Cridge B, Rosengren R. Critical apprisal of the potencial use of cannabinoids in
cancer management. Cancer Management and Research. 2013; 5: 301-313.
Cannabinoides para el control de las nauseas y
vómitos de la quimioterapia
•
•
Se revisaron estudios de cannabinoides via oral vs antiemético convencional o placebo :
Nabilona via oral(16 estudios)
Dronabinol via oral (13 estudios)
Levonantradol intramuscular (1 estudio)
Como controles se emplearon
Placebo (10 estudios)
Proclorperazina (12 estudios)
Metoclopramida (4 estudios)
Domperidona (2 estudios)
Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D, Campbell F, Reynolds D,Moore R,
McQuay H. Cannabinoids for control of chemoteraphy induced nausea and vomiting:
quantitative systematic review. BMJ 2001; 323( ) : 16-21.
Cannabinoides para el control de las nauseas y
vómitos de la quimioterapia
• Los autores concluyen que la nabilona oral y el dronabinol oral o
intramuscular son superiores a la terapia convencional antiemética en
quimioterapia, sin embargo los efectos colaterales (algunos
potencialmente benéficos y otros potencialmente peligrosos) son
comunes con los cannabinoides .
• Se sugiere realizar estudios para identificar los pacientes receptores de
quimioterapia que mayormente se podrían beneficiar con el uso
antiemético de los cannabinoides , e identificar aquellos con mayores
riesgos de sufrir eventos adversos neuropsiquiátricos.
Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D, Campbell F, Reynolds D,Moore R,
McQuay H. Cannabinoids for control of chemoteraphy induced nausea and vomiting:
quantitative systematic review. BMJ 2001; 323( ) : 16-21.
Cannabinoides para el control de las nauseas y
vómitos de la quimioterapia
• Últimos 20 años se ha demostrado la eficacia antinauseosa y antiemética
de agentes bloqueantes del receptor de setotonina 5HT3: Ondansetron.
• Nabilone (Cesamet, 1970s) , Dronabinol (Marinol, 1985) fueron
introducidos antes de los bloqueantes de 5HT3. Estos actúan en receptor
CB1 e interactuan en areas serotoninergicas cerebrales, y son efectivos
para reducir nauseas y vomitos post quimioterapia, sin embargo su uso
esta limitado por los efectos adversos psiquiatricos. No todos los pacientes
pueden utilizarlos
Parker LA, Rock EM, Limebeer CL. Regulation of nausea and vomiting by cannabinoids.
British Journal of Pharmacology. 2011; 163: 1411-1422.
Extracto de planta Cannabis en el tratamiento
de espasticidad en Esclerosis Múltiple
• Los autores revisan estudios controlados que comparen el empleo de
extractos de planta de marihuana (Contienen Delta 9 THC y cannabidiol)
contra placebo.
• Evalúan seis estudios doble ciego (n=820 pacientes). En cinco de los
estudios se encontró disminución de la espasticidad , pero no mejora del
tono muscular, con mejora en la motilidad de pacientes con esclerosis
múltiple. Un estudio mostro mejora del tono muscular.
• Los autores concluyen que existe evidencia que los extractos combinados
de Delta 9 THC y cannabidiol pueden proveer beneficio terapéutico para
los síntomas de espasticidad de los pacientes con esclerosis múltiple.
Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland M. Whole plant cannabis
extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review. BMC
Neurology 2009; 9: 59.
Uso del cannabis para reducción de la morbilidad
y mortalidad en pacientes con HIV/SIDA
• El uso de cannabis o su ingrediente activo Delta 9 THC como medicina
había sido altamente propagandizado. Se postulaba que los cannabinoles
de la planta o el componente sintético dronabinol mejoraba el apetito de
pacientes con SIDA y ganaban peso mejorando su calidad de vida.
• Se revisaron 7 estudios correspondientes a 8 publicaciones. Todos fueron
estudios controlados randomizados de corta duracion (21 a 84 días). Solo
4 fueron metodológicamente aceptables. El numero de pacientes incluidos
en los estudios es pequeño, lo que limitó el análisis de los datos.
Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland M. Whole plant cannabis
extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review. BMC
Neurology 2009; 9: 59.
Uso del cannabis para reducción de la morbilidad
y mortalidad en pacientes con HIV/SIDA
• Dos de los estudios mostraron ganancia de peso en los pacientes. No se confirmo
aumento de apetito en los pacientes . N
• No se evidencio cambios en linfocitos CD4 .
• Se registró efectos adversos: Psicosis, tos persistente, dificultad de concentración, fatiga,
sueno o sedación , incremento de duracion del sueno y salivación reducida.
Conclusiones:
• No se encontró evidencia suficiente que soporte que el cannabis y los cannabinoides
tuvieran efectos en la morbilidad y mortalidad de pacientes con HIV/SIDA,
• El uso de marihuana en HIV/SIDA no pareciera eficaz ni seguro.
• La evidencia no fue suficiente para justificar la inclusión en la revisión de las medicinas
de uso en la practica regulada
Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of cannabis for reducing morbidity and
mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane database of Systematic Reviews. In; The
Cochrane Library, Issue 2, Art No CD005175.
Cannabis para Epilepsia
• La marihuana mostro tener efectos antiepilépticos en animales. No se conocía su
efectividad en la epilepsia de humanos.
• Se evaluaron 4 estudios clínicos controlados (n=48 pacientes), quienes usaron
Cannabidiol.
Conclusiones:
• No se obtuvieron resultados concluyentes sobre la eficacia del uso de cannabidiol
en el tratamiento de pacientes con epilepsia.
• Las dosis entre 200 y 300 mg de cannabidiol se mostraron seguras para el pequeño
numero de pacientes estudiados
Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of cannabis for reducing morbidity
and mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane database of Systematic Reviews.
In; The Cochrane Library, Issue 2, Art No CD005175.
¿Son los derivados de la marihuana útiles en el
tratamiento de la demencia?
• Hasta ahora solo existe un estudio controlado pequeño con muestra
aleatoria sin resultados concluyentes.
• Krishan y colaboradores (2009) concluyeron que no existe prueba de
que los cannabinoides son eficaces en el tratamiento de la
demencia, el alzheimer (demencia senil) o de otros síntomas de
demencia.
Krishnan S, Cairns R, Howard R. Cannabinoids for the treatment of dementia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007204.
DOI: 10.1002/14651858.CD007204.pub2
¿Es la marihuana fumada efectiva para
bajar de peso?
• Muniyappa y colaboradores (2013) han demostrado que el fumado
crónico de marihuana se asocia con acumulo graso (adiposidad) en las
vísceras, con resistencia tisular a la insulina, pero no causa diabetes.
(no hay asociación con hígado graso, disminución de la sensibilidad a
la insulina o función alterada de las células beta del páncreas o
intolerancia a la glucosa).
• Estos resultados sugieren que fumar marihuana no contribuye a la
disminución de peso del fumador, por el contrario favorece la
obesidad.
Muniyappa R, Sable S, Ouwerkerk R, Mari A, Gharib A, Walter M, Courville A, et al.
Metabolic Effects of Chronic Cannabis Smoking. DIABETES CARE, 36, august 2013 :
2415-22.
Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas
Telf.: (51-1) 4466682 / 4467046 / 4470748·
www.cedro.org.pe