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Revisión: los cannabinoides y la codeína ejercen
efectos similares sobre el alivio del dolor pero los
cannabinoides generalmente producen efectos
secundarios psicotrópicos
Campbell FA, Tramèr MR, Carroll D, et al. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain? A
qualitative systematic review. BMJ 2001 Jul 7; 323: 13-6.
PREGUNTA: ¿Qué eficacia y seguridad tienen los cannabinoides en el tratamiento del
dolor?
Origen de los datos
Se identificaron todos los estudios publicados por búsqueda en Medline (1966 a 1999), EMBASE/Excerpta
Medica (1974 a 1999), Base de Datos del Dolor de
Oxford (1950 a 1994) y Cochrane Library (1999,
número 3), introduciendo los términos marijuana,
marihuana, mariuana, cannabis, cannabinoides,
tetrahidrocannabinol (THC), delta-9 YHC, nabilona,
dolor, analgesia y aleatorizado. Se revisaron las bibliografías de los estudios más importantes.
Selección de estudios
Fuentes de
financiación:
Research Foundation
and Royal College of
Nursing Institute.
Correspondencia:
Ms F A Campbell,
Pain Management
Centre, Undercroft,
South Block, Queen’s
Medical Centre,
Nottingham NG7
2UH, UK. Fax +44
115 970 9196.
Se seleccionaron los estudios si eran ensayos aleatorizados y controlados (EAC) que comparaban el cannabis o los cannabinoides con un analgésico o con placebo en el tratamiento del dolor. Se excluyeron los
estudios de dolor experimental.
Recogida de datos
Se extrajeron datos sobre calidad del estudio, intervenciones y variables de estudio.
Principales resultados
Se identificaron 20 EAC, 9 de los cuales cumplieron
los criterios de selección (222 pacientes). Los tipos de
cannabinoides fueron: 5 a 10 mg de delta-9-THC; 4
mg de un análogo nitrogenado sintético oral de THC;
2 a 4 mg de benzopiranoperidina; y 1,5 a 3 mg de levonantradol por vía intramuscular. Ningún estudio analizó el cannabis ni otros cannabinoides inhalados o
fumados. Los otros fármacos de tratamiento activo fueron: codeína oral (50 a 120 mg) y secobarbital oral (50
mg). Las intervenciones y regímenes, los ámbitos clínicos, la duración del seguimiento y las variables fueron distintas en los estudios. Cinco estudios se refirieron al dolor de origen canceroso; 2, al dolor crónico
no maligno y 2, al dolor postoperatorio. En 7 estudios,
el seguimiento fue de 6 a 7 horas. En un estudio el
seguimiento fue de 6 semanas, y, en otro estudio, el
seguimiento fue de 5 meses. En pacientes con dolor
de origen canceroso, delta-9-THC y un análogo nitrogenado sintético oral de THC fueron tan eficaces
como codeína, pero benzopiranoperidina fue menos
eficaz que codeína. En pacientes con dolor postoperatorio, el levonantradol intramuscular fue más eficaz
que el placebo y los efectos secundarios con levonantradol fueron frecuentes pero leves. En todos los estudios, los efectos secundarios generalmente psicotrópicos, fueron frecuentes.
Conclusión
Los cannabinoides y la codeína tienen efectos similares
sobre el alivio del dolor, pero los cannabinoides, generalmente, producen efectos secundarios picotrópicos.
COMENTARIO
Los estudios realizados en los últimos años indican que los cannabinoides pueden ser eficaces en algunos individuos para aliviar las náuseas y los síntomas de anorexia, aunque sus indicaciones clínicas no son muy claras, debido a la incidencia elevada de efectos secundarios psicotrópicos y a la falta de
buenos estudios que comparen los cannabinoides con el tratamiento habitual1,2.
A pesar de la falta de pruebas científicas claras sobre la seguridad y la eficacia de estas sustancias, una encuesta realizada en 1994 demostró que la
mayoría de los médicos del Reino Unido prescribían cannabinoides mediante receta3. En este campo, Campbell et al. y Tramèr et al. realizan estas revisiones sistemáticas, que examina la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento del dolor y de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia.
Para el tratamiento del dolor, los cannabinoides tienen efectos analgésicos similares a los de codeína. Los cannabinoides generalmente producen efectos secundarios psicotrópicos, pero se desconoce si estos efectos son más frecuentes que los de la codeína. Actualmente existen pocas pruebas que justifiquen un mayor uso de los cannabinoides respecto a los tratamientos analgésicos disponibles para el tratamiento del dolor. Sin embargo, los efectos de
los cannabinoides inhalados no se valoraron en este análisis.
Los hallazgos respecto a las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia fueron más curiosas: se demostró que los cannabinoides eran ligeramente
superiores a los antieméticos convencionales, como proclorperacina o metoclopramida. Aunque los efectos secundarios psicotrópicos fueron frecuentes,
algunos de estos efectos, como euforia y sedación, pueden considerarse beneficiosos. Muchos pacientes manifestaron su preferencia por los cannabinoides, pero no se evaluó si esta preferencia se debió a los efectos secundarios beneficiosos.
¿Qué conclusiones se extraen de estas dos revisiones? La revisión de Campbell et al. valoró la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento del dolor,
pero no contestó a la cuestión de si estos fármacos orales o intramusculares son útiles en esta situación.
Claramente, la revisión de los ensayos publicados demuestra que a menos que se desarrollen y estudien derivados cannabinoides más potentes y menos
tóxicos, estos fármacos probablemente no van a desempeñar un papel importante como opciones terapéuticas en el manejo del dolor.
Los resultados de la revisión de Trèmer et al., que valoró la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento de las náuseas y vómitos, son menos claros. Se podría argumentar que la "ligera superioridad" del tratamiento con cannabinoides sobre los antieméticos convencionales se debe a los efectos
secundarios psicotrópicos habituales de estos fármacos. Sin embargo, como se destaca en el comentario de Belknap 4 del estudio de Voth1, no se ha publicado ningún ensayo que compare los cannabinoides con los antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina-3 que se han convertido en el estándar de la prevención de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Hasta que no se realicen estos estudios, el uso de los cannabinoides para
esta indicación no es muy clara.
(Continúa en la página siguiente)
126 Volumen 1 Marzo/Abril 2002 EBM (edic. esp.)
www. evidence-basedmedicine.com
Terapéutica
sumario
Revisión: los cannabinoides controlan las náuseas y
vómitos inducidos por la quimioterapia pero aumentan
el riesgo de efectos secundarios
Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, et al. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative
systematic review. BMJ 2001 Jul 7; 323: 16-21.
PREGUNTA: En pacientes con malestar inducido por la quimioterapia ¿qué eficacia
antiemética y qué efectos secundarios tienen los cannabinoides?
Origen de los datos
Se identificaron todas los estudios publicados por búsqueda en Medline (desde 1966), EMBASE/Excerpta
Medica (desde 1982) y Cochrane Library (2000,
número 3), introduciendo los términos cannabinoides, cannabis, nabilona, tetrahidrocannabinol (THC),
THC, marihuana, marijuana, levonantradol, dronabinol, aleatorizado y humano. Se revisaron las bibliografías de los estudios más importantes.
Selección de estudios
Se seleccionaron los estudios si eran ensayos aleatorizados y controlados (EAC) que comparaban la eficacia
entiemética del cannabis con cualquier otro entiemético o placebo en pacientes sometidos a quimioterapia.
y 1997, cumplieron los criterios de selección. El número medio de pacientes por estudio fue de 46 (intervalo de 8 a 139 pacientes). En 16 estudios se analizó
nabilona oral, en 13, dronabinol oral y en otro, levonantradol intramuscular.
Los grupos de control activo recibieron proclorperacina (12 estudios), metoclopramida (4
estudios), clorpromacina (2 estudios), dietilperacina (1 estudio), haloperidol (1 estudio), domperidona (2 estudios), y alizaprida (1 estudio). Los
cannabinoides fueron más eficaces que otros fármacos para el alivio completo de las náuseas y
vómitos en las primeras 24 horas de la quimioterapia (Tabla). Los cannabinoides también aumentaron otros efectos adicionales beneficiosos y dañinos (Tabla).
Extracción de datos
Se extrajeron datos sobre la calidad del estudio,
pacientes, intervenciones, regímenes y variables.
Principales resultados
Treinta ECA (1.366 pacientes), publicados entre 1975
Conclusión
En pacientes sometidos a quimioterapia, los cannabinoides controlan las náuseas y vómitos mejor que algunos antieméticos convencionales, pero se asocian con
más efectos secundarios.
Fuentes de
financiación: Swiss
National Science
Foundation and
Royal College of
Nursing Institute.
Correspondencia:
M R Tramèr,
Division
d’Anesthésiologie,
Pharmacologie
Clinique et Soins
Intesif de Chirurgie,
Hôpitaux
Universitaries, CH1211 Geneva 14,
Switzerland.
Martin.Tramer@
hcuge.ch.
Cannabis frente a antieméticos activos o placebo a las 24 horas en pacientes con malestar debido a la quimioterapia*
Variable de estudio (número de estudios) Otros fármacos
Tasas ponderadas de episodios
ARB (95% IC)
NNT (IC)
Alivio completo de las náuseas (7)
59% frente a 43%
38% (18 a 62)
7 (4 a 16)
Activo
Alivio completo de los vómitos (6)
Activo
57% frente a 45%
28% (8 a 51)
8 (5 a 38)
Sensación de "positiva" (8)
Activo o placebo
35% frente a 3%
10% (6 a 16)
4 (3 a 4)
Somnolencia o sedación (15)
Activo o placebo
50% frente a 30%
66% (46 a 89)
5 (4 a 7)
Euforia (3)
Activo
14% frente a 1%
12% (2 a 51)
8 (6 a 12)
ARR (IC)
NNH (IC)
Vértigos (9)
Activo o placebo
49% frente a 17%
3% (1 a 3)
4 (3 a 4)
Disforia o depresión (10)
Activo o placebo
13% frente a 0,3%
7% (2 a 18)
9 (7 a 12)
Alucinaciones (10)
Activo o placebo
6% frente a 0%
∞
17 (12 a 27)
Paranoia (6)
Activo o placebo
5% frente a 0%
∞
20 (13 a 42)
Hipertensión (13)
Activo o placebo
25% frente a 11%
1% (1 a 2)
8 (6 a 11)
*Las abreviaturas se definen en el glosario; ARB y ARR se calculan a partir de los datos del artículo, usando un modelo fijo; NNT, NNH e IC se calculan a partir de
los datos del artículo.
COMENTARIO (Continuación de la página anterior)
Es importante resaltar que los pacientes, generalmente, expresaron preferencia por los cannabinoides respecto a otros antieméticos ante una futura quimioterapia, a pesar de sus efectos psicotrópicos. Esto debe tenerse en cuenta. Se puede pensar que la preferencia de los pacientes fue consecuencia de los efectos secundarios beneficiosos, como la euforia, u otro efecto desconocido. Independientemente de la razón que sea, la preferencia
de los pacientes debe tenerse en cuenta en el diseño de futuros estudios sobre la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento de las náuseas y
vómitos inducidos por quimioterapia.
Barry M Kinzbrunner
Corporación Sanitaria Vitas, Miami, Florida, Estados Unidos
1
2
3
4
Voth EA, Schwartz RH. Medicinal applications of delta-9-tetrahydrocannibinol and marijuana. Ann Intern Med 1997; 126: 791-8.
Nelson KA, Walsh D, Sheehan FA. The cancer-anorexia cachexia syndrome. J Clin Oncol 1994; 12: 213-25.
Meek C. Doctors want cannabis prescriptions allowed. BMA News Review 1994; February: 1.
Belknap S. Commentary on “Review: Delta-9-tetrahydrocannabinol is effective in alleviating cancer chemotherapy induced nausea.” ACP JH Club
1997 Nov-Dec; 127: 65. Comment on: Voth EA, Scwartz RH. Medicinal applications of delta-9-tetrahydrocannabinol and marijuana. Ann Intern Med
1997; 126: 791-8.
Terapéutica
www. evidence-basedmedicine.com
EBM (edic. esp.) Volumen 1 Marzo/Abril 2002 127