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DOLAREN® GRAGEAS
Antiinflamatorio, Analgésico, Relajante muscular
II. DENOMINACIÓN GENÉRICA:
Diclofenaco – Carisoprodol.
III. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Grageas
Cada Gragea con capa entérica contiene:
Diclofenaco sódico…………..…….……50 mg
Carisoprodol……………....……..……..200 mg
Excipiente cbp................................. 1 gragea
IV. INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
DOLAREN® grageas es un antiinflamatorio, analgésico y antirreumático con
actividad mio-relajante sostenida y buena tolerancia. Indicado en padecimientos
musculo esqueléticos que cursen con inflamación, dolor y espasmo muscular como
distensión muscular, luxaciones, esguinces; en traumatismos, cirugía ortopédica,
procesos dolorosos no reumáticos; tratamiento agudo y crónico de los signos y
síntomas de la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artrosis,
espondiloartrosis reumática extra articular, osteoartritis, síndrome doloroso de la
columna vertebral, ataque agudo de gota, y dismenorrea primaria.
V.- FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:
Farmacocinética
Absorción: El diclofenaco se absorbe rápida y completamente en duodeno o yeyuno;
sin embargo la biodisponibilidad es del 50% de la dosis absorbida por el efecto de
primer paso. Los alimentos no afectan el grado de absorción. Después de la ingesta
de una gragea de 50 mg de diclofenaco, la concentración plasmática promedio es de
1,5 mcg/mL (5 mmol/L) la cual se alcanza en dos horas. Con el uso de dosis
equivalentes (mg/kg) en niños las concentraciones plasmáticas son similares a las
observadas en adultos. La farmacocinética no se modifica con la administración de
dosis repetida y tampoco se produce acumulación en los intervalos de dosificación
recomendados. Después de la administración de una dosis de carisoprodol la
concentración plasmática máxima promedio es de 2.29±0.68 mcg/mL la cual se
alcanza en un tiempo de 1.98±1.16 horas, el área bajo la curva es de 10.33 ± 3.87
mcg/mL, y la vida media de eliminación es de 2.44±0.93 horas.
Distribución: El volumen aparente de distribución es de 0.12-0.17 L/kg. Más del 99%
del diclofenaco se une a las proteínas séricas, principalmente a la albúmina (99.4%).
La unión a las proteínas plasmáticas es constante en el intervalo de concentración
(0.15-105 mcg/mL) alcanzado con las dosis recomendadas. El diclofenaco pasa al
líquido sinovial, encontrándose concentraciones máximas, después de 2 a 4 horas
de haberse alcanzado los valores máximos en el plasma. La vida media aparente de
eliminación en el líquido sinovial es de 3 a 6 horas. Dos horas después de alcanzar
la concentración plasmática máxima, las concentraciones en el líquido sinovial son
mayores que las del plasma, y permanecen así por 12 horas.
Metabolismo: El diclofenaco es metabolizado en hígado por hidroxilación,
glucoronidación y metoxilación produciéndose varios metabolitos fenólicos
(3'-hidroxi-, 4'-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4',5-dihidroxi- y 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco), la
mayoría convertidos en conjugados glucurónidos. Dos de estos metabolitos
fenólicos tienen actividad biológica, la cual menor a la de diclofenaco. El
carisoprodol se metaboliza en el hígado vía el citocromo P450 (CYP2C19),
isoenzima que presenta polimorfismo por lo cual el metabolismo del fármaco puede
variar. La Cmax promedio del metabolito meprobamato es de 2.08 ± 0.48 mcg/mL.
Eliminación: La depuración sistémica total del diclofenaco es de 263 ± 56 ml/min. La
vida media es de 1 a 2 horas; sus metabolitos también tienen vida media corta de 13 horas. Aproximadamente el 65% de la dosis administrada se excreta en la orina en
forma de conjugados glucurónidos. Menos del 1% se excreta sin cambios. El resto
de la dosis (35%) se elimina como metabolitos por la bilis en las heces. El
carisoprodol es eliminado por vía renal con una vida media de eliminación de 2.44±
0.93 horas.
Farmacodinamia
El diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroide, con propiedades antirreumáticas,
antiinflamatorias, analgésicas, y antipiréticas. Cuyo mecanismo de acción se debe a
la inhibición de la ciclooxigenasa evitando la formación de las prostaglandinas en el
tejido inflamado principalmente la PGE2 y tromboxano TXB1 en un 50-60% y la
prostaglandina PGF en un 30%. Adicionalmente inhibe la migración leucocitaria. El
diclofenaco alivia el dolor por un mecanismo de acción periférico, principalmente en los
tejidos inflamados, inhibiendo eficazmente la síntesis de prostaglandinas evitando la
sensibilización de los receptores al estímulo doloroso de la bradicinina.
El carisoprodol es un relajante muscular de acción central que no relaja directamente
la tensión del músculo esquelético. Su mecanismo de acción aún no es claro, pero
puede deberse a sus propiedades sedantes. En los estudios preclínicos se ha
mostrado que produce relajación muscular al bloquear la actividad interneuronal y
disminuir la trasmisión polisináptica en las neuronas de la médula espinal y en la
formación reticular descendente. El inicio de acción es rápido y dura al menos seis
horas. Su metabolito el meprobamato tiene actividad ansiolítica.
DOLAREN® grageas, tiene un doble mecanismo de acción por la combinación de
diclofenaco y carisoprodol; con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y miorelajantes, que mejoran la contractura muscular y los procesos inflamatorios
dolorosos postraumáticas y postoperatorias. Alivia los dolores por movimiento y
contracturas espontáneas, también reduce la tumefacción inflamatoria y el edema
postraumático. En las afecciones reumáticas produce disminución de las molestias
como el dolor en reposo o por movimiento, la rigidez matinal, tumefacción articular,
produciendo un aumento de la capacidad funcional. DOLAREN® grageas, calma los
dolores en la dismenorrea primaria.
VI. CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula o compuestos relacionados con
el diclofenaco o meprobamato. En pacientes con porfiria aguda intermitente, quienes
han presentado asma, urticaria u otras reacciones de tipo alérgico con el uso de
ácido acetilsalicílico u otros AINEs y en pacientes con sangrado de tubo digestivo
activo.
VII. PRECAUCIONES GENERALES:
En pacientes con enfermedad cardiovascular el uso de AINEs aumenta el riesgo de
eventos trombóticos cardiovasculares graves, infarto al miocardio y embolia. El
riesgo se incrementa con la duración del tratamiento. Para minimizar el riesgo
potencial de eventos adversos cardiovasculares se recomienda utilizar la menor
dosis efectiva y por el menor tiempo posible. Los AINEs pueden producir o empeorar
la hipertensión. Se recomienda monitorear la presión arterial en pacientes
hipertensos tratados con DOLAREN® grageas. Se ha reportado retención de
líquidos y edema con el uso de AINEs, por lo que debe utilizarse con precaución en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. El uso de AINEs incrementa el
riesgo de eventos gastrointestinales graves como inflamación, sangrado, ulceración
y perforación, lo cual se relaciona generalmente con el uso crónico de AINEs.
Pacientes con antecedentes de sangrado o úlceras gastrointestinales tienen mayor
riesgo de presentar eventos adversos gastrointestinales graves, los cuales pueden
ocurrir en cualquier momento del tratamiento y sin sintomatología previa. El uso
concomitante de corticoesteroides, anticoagulantes y alcohol, y el fumar incrementan
el riesgo de sangrado de tubo digestivo. Para minimizar el riesgo potencial de
eventos adversos gastrointestinales se recomienda utilizar la menor dosis efectiva y
por el menor tiempo posible. Los pacientes ancianos o con estado general pobre
tienen mayor riesgo de presentar daño renal y/o gastrointestinal, los cuales pueden
ser fatales. Se debe tener precaución al utilizar AINEs en pacientes con
deshidratación, insuficiencia cardiaca o hepática, o quienes estén bajo tratamiento
con diuréticos o inhibidores de la ECA ya que la inhibición de las prostaglandinas
renales por el diclofenaco reduce el flujo renal lo que puede producir insuficiencia
renal. Generalmente después de la suspensión del tratamiento la función renal se
recupera a los valores basales. El uso crónico de AINEs se ha asociado con
necrosis papilar renal. No se recomienda el uso de diclofenaco en pacientes con
insuficiencia renal severa. Al igual que con otros AINES se pueden presentar
reacciones anafilácticas. DOLAREN® no debe utilizarse en pacientes que han
presentado la tríada al ácido acetilsalicílico (pacientes asmáticos quienes presentan
rinitis con o sin pólipos nasales o broncoespasmo después del uso de ácido
acetilsalicílico u otros AINEs). Se han reportado casos de erupciones cutáneas,
eritema multiforme, prurito y eosinofilia con la primera a la cuarta dosis de
carisoprodol, algunas se deben a reacción cruzada con meprobamato. Reacciones
severas se han manifestado con episodios asmáticos, fiebre, debilidad, mareo,
angioedema, hipotensión, y choque. Con el uso de AINEs se han reportado
reacciones cutáneas severas como dermatitis exfoliativa, síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica, las cuales pueden ser fatales. Se
recomienda vigilar cualquier signo o síntoma cutáneo y descontinuar el
medicamento al momento de la presentación de alguna erupción cutánea o
cualquier otro dato de hipersensibilidad. Debido a la acción sedante del carisoprodol,
DOLAREN® grageas puede afectar el estado de alerta del pacientes. Por lo cual se
recomienda que no manejen maquinaria pesada, vehículos o
realicen actividades que requieran un alto grado de concentración y que pongan en
peligro la integridad del sujeto. Por los efectos aditivos en el SNC se debe tener
especial cuidado con el uso concomitante de depresores del SNC, psicotrópicos o
alcohol. En la experiencia postcomercialización se han reportado casos de abuso,
dependencia y síndrome de abstinencia con el uso de carisoprodol. Se recomienda
tener precaución en pacientes con predisposición al abuso de sustancias. Debido a
que carisoprodol y diclofenaco son metabolizados en el hígado y el carisoprodol
eliminado principalmente por la orina se recomienda tener precaución en pacientes
con insuficiencia renal o hepática de moderada a severa. Uso en niños: No se
recomienda el uso en niños menores de 12 años.
VIII. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y
LA LACTANCIA:
No se use durante el embarazo y lactancia. Se debe evitar el uso de AINEs al final
del embarazo por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso. El
carisoprodol se elimina en la leche materna en concentraciones dos a cuatro veces
la concentración plasmática materna.
IX. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Frecuencia estimada de las reacciones adversas: Frecuente > 10% de los pacientes,
ocasional > 1% 10%, raro > 0.001% 1%, casos aislados < 0.001%.
Gastrointestinales: Ocasionales: dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea,
calambres abdominales, dispepsia, flatulencia, anorexia. Rara vez: hemorragia
gastrointestinal (hematemesis, melena, rectorragia), úlcera péptica con o sin
hemorragia o perforación. Casos aislados: estomatitis aftosa, glositis, lesiones
esofágicas, trastornos intestinales bajos como colitis hemorrágica inespecífica y
exacerbación de la colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn; estreñimiento,
pancreatitis. Sistema nervioso central: Ocasional: cefaleas, somnolencia, mareos
o vértigo, ataxia, temblor, agitación. Rara vez: fatiga, insomnio, convulsiones,
síncope, y depresión. Casos aislados de: trastornos de la sensibilidad incluyendo
parestesias, trastornos de la memoria, desorientación, irritabilidad, convulsiones,
depresión, ansiedad, pesadillas, temblor, reacciones psicóticas, meningitis aséptica.
La presentación de somnolencia y otros efectos del SNC pueden requerir reducción
de la dosis. Durante la postcomercialización se han reportado casos de
convulsiones, aunque no se ha establecido la relación causal con el carisoprodol.
Alteraciones de los sentidos: Casos aislados: trastornos de la visión (visión
borrosa, diplopía), pérdida de oído, tinnitus, alteraciones del gusto. Cutáneas: En
ocasiones: erupciones. Rara vez: urticaria. Casos aislados: erupciones vesiculares,
eccemas, eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson, síndrome de Lyell
(epidermólisis tóxica aguda), eritrodermia (dermatitis exfoliativa), alopecia, reacción
de fotosensibilidad; púrpura incluyendo púrpura alérgica. Renales: Rara vez:
edema. Casos aislados de: insuficiencia renal aguda, alteraciones urinarias como
hematuria y proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar.
Hepáticas: En ocasiones: incremento de las enzimas séricas de aminotransferasa en
suero. Rara vez: hepatitis con o sin ictericia. Casos aislados de hepatitis fulminante.
Cardiovasculares: Casos aislados de taquicardia, dolor torácico, hipertensión,
insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión postural y flushing facial.
Hematológicas: Casos aislados de trombocitopenia, leucopenia, anemia (anemia
hemolítica, anemia aplásica), agranulocitosis. Otras: Rara vez: reacciones de
hipersensibilidad como asma, reacciones sistémicas anafilácticas incluyendo
hipotensión. Casos aislados de vasculitis, neumonitis. En raras ocasiones se han
reportado reacciones idiosincrásicas con el uso de carisoprodol que se manifiestan
por debilidad extrema, paraplejía transitoria, mareo, ataxia, pérdida temporal de la
vista, diplopía, midriasis, disartria, agitación, euforia, confusión y desorientación; los
cuales persisten por varias horas. En la etapa postcomercialización se han reportado
casos de abuso y dependencia al carisoprodol. La mayoría de los casos de abuso,
dependencia y abstinencia al medicamento se presentaron con el uso prolongado de
carisoprodol (varios meses de tratamiento) o cuando se combinó con otros
depresores del SNC o agentes psicotrópicos. Después de la suspensión abrupta del
medicamento tras el uso prolongado se reportaron los siguientes síntomas de
abstinencia: calambres abdominales, insomnio, cefalea, náuseas y convulsiones.
X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:
No se recomienda el uso concomitante con ácido acetilsalicílico u otros AINEs ya
que se incrementa el riesgo de reacciones adversas. El tratamiento con AINEs se
debe suspender 24 horas antes de administrar metotrexato, para evitar que se eleve
la concentración plasmática del citostático y se produzcan los efectos tóxicos del
mismo. El diclofenaco, como otros AINEs, inhibe las síntesis de las prostaglandinas
renales lo que incrementa la toxicidad de ciertos medicamentos como la
nefrotoxicidad por ciclosporina. Se ha reportado que el diclofenaco disminuye los
efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA. También el diclofenaco
reduce el efecto natriurético de la furosemida y las tiazidas, por lo que se
recomienda vigilar la función renal y asegurar el efecto diurético. El tratamiento
concomitante con diuréticos ahorradores de potasio aumenta las concentraciones
séricas de estos medicamentos séricos, por lo que es necesario vigilar los niveles
del potasio. La administración concomitante de diclofenaco y litio o digoxina produce
un aumento en los niveles plasmáticos de los últimos agentes y el riesgo de
toxicidad. El uso concomitante del diclofenaco con anticoagulantes orales
incrementa el riesgo de sangrado gastrointestinal, por lo que se recomienda
vigilancia estrecha de estos pacientes. El carisoprodol potencializa los efectos del
alcohol etílico, de los depresores del SNC y de los medicamentos psicotrópicas.
XI.- ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO:
Se ha reportado elevación de las enzimas hepáticas con el uso de AINEs. Estas
alteraciones en las pruebas de laboratorio pueden permanecer sin cambio,
progresar o ser transitorias durante el tratamiento. Se recomienda realizar pruebas
de función hepática en pacientes bajo tratamiento crónico con DOLAREN® grageas.
Si las pruebas de función hepática siguen anormales o empeoran, si aparecen
signos o síntomas clínicos de insuficiencia hepática se debe suspender el
tratamiento.
Casos de anemia se han reportado en pacientes tratados con AINEs. La anemia
puede ser secundaria a retención de líquidos, sangrado gastrointestinal o efecto en
la eritropoyesis. En los pacientes tratados crónicamente con DOLAREN® grageas
se recomienda realizar periódicamente estudios de biometría hemática completa. Se
han reportado casos aislados de trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica,
anemia aplásica, agranulocitosis. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, se
puede presentar inhibición temporal de la agregación plaquetaria. Los pacientes con
trastornos de la hemostasia deberán ser controlados cuidadosamente.
XII. PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
No existen evidencias de efectos carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos y
sobre la fertilidad en el ser humano y en los animales de experimentación.
XIII. DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: Oral. Se
recomienda ajustar la dosis de acuerdo a las necesidades del paciente. La dosis
máxima diaria recomendada es de cuatro grageas al día. En procesos agudos se
recomienda 2 grageas cada 12 horas o 1 gragea cada 8 horas. La dosis de
mantenimiento es de una gragea cada 8 horas o cada 12 horas.
XIV. SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y
MANEJO (ANTÍDOTOS)
No se conoce un cuadro clínico típico después de la sobredosificación con
diclofenaco. Generalmente se presentan síntomas como letargia, somnolencia,
vómito y dolor epigástrico. Aunque su incidencia es baja se puede presentar
sangrado gastrointestinal, hipertensión, insuficiencia renal, depresión respiratoria y
coma. La sobredosis de carisoprodol produce depresión del sistema nervioso central
y en casos graves coma; rara vez se ha reportado choque, depresión respiratoria,
convulsiones o muerte. Los siguientes signos y síntomas se han asociado con la
sobredosis de carisoprodol: nistagmos vertical y horizontal, visión borrosa, midriasis,
taquicardia e hipotensión leves, euforia, rigidez y/o incoordinación muscular,
confusión, cefalea, alucinaciones y reacciones distónicas. No existe un antídoto
específico. En caso de sobredosificación se recomienda el lavado gástrico
(usualmente dentro de la primera hora de la ingestión) y el uso de carbón activado
para impedir la absorción del fármaco. La diuresis forzada teóricamente es útil ya
que los fármacos se eliminan por la orina. Aplicar medidas de apoyo y sintomáticas
para la hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación
gastrointestinal y depresión respiratoria. El carisoprodol se elimina con diálisis
mientras que el diclofenaco por su unión a proteínas plasmáticas no se dializa.
XV. PRESENTACIÓN:
Caja con frasco conteniendo 30 grageas con capa entérica.
XVI.- RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO:
Consérvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no más de 30oC y en
lugar seco.
XVII. LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al
alcance de los niños. No se use en el embarazo y la lactancia ni en menores de 12
años.
XVIII. NOMBRE DEL LABORATORIO Y DIRECCIÓN:
Productos Científicos SA de CV.
LABORATORIOS CARNOT ®
Nicolás San Juan no. 1046,
Col Del Valle. Deleg. Benito Juárez.
CP 03100; México DF.
XIX. NÚMERO DE REGISTRO DEL MEDICAMENTO ANTE LA SS:
No. Reg. 54803 SSA IV
Clave IPP: 093501CI050026