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Aproximación al dolor
Oncológico
Zaragoza 22 de Noviembre 2014
Maria Pilar Acin Lazaro
Manejo Farmacológico del Dolor
Oncológico
• 
Seleccionar el Fármaco apropiado
• 
Prescribir la Dosis ajustada
• 
Administrarlo por la Vía de elección
• 
Pautar el Intervalo de dosis apropiado
• 
Prevenir el dolor Persistente y el alivio del dolor Irruptivo
• 
Titular las dosis de manera agresiva
• 
Anticiparse, prevenir, y tratar los Efectos Secundarios
• 
Usar fármacos Adyuvantes adecuados cuando estén indicados
• 
Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares
Métodos Farmacológicos
 Fármaco: Analgésicos menores, Opioides,
Neuromoduladores, Anestésicos locales, Otros
•  Vías: Oral, Sublingual, Rectal, Transdérmica,
Intranasal, IM, SC, IV, Espinal e Interpleural.
•  Régimen de administración: Pautado,
a demanda, autocontrolado, continuo,
combinado.
Determinar Tipo de dolor
Mecanismo Fisiopatológico: Nociceptivo /
Neuropático / Mixto
•  Intensidad: Severo / Intenso-Moderado / Leve
• Temporalidad: Agudo / Crónico
• Origen: SNC y P / Músculo-osteo-articular /
Visceral / Vascular
• Etiología: Oncológico/ Metabólico / Infeccioso /
Inflamatorio / Degenerativo / Postraumático
Manejo y Uso de los Opioides
•  Gran producción farmacológica en
los últimos 20 años (formulaciones y vías
administración)
•  Esto genera una mayor complejidad
en el uso de éstos fármacos que se
comportan de forma diferente en cada
paciente y tipo de dolor.
PRINCIPALES EFECTOS CONSECUENTES AL ESTÍMULO DE LOS
DISTINTOS RECEPTORES OPIOIDES.
Receptor  (OP3)
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Receptor  (OP1)
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Receptor  (OP2)
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Depresión respiratoria
Sedación
Dependencia
Tolerancia
Náuseas y vómitos
 Motilidad gastrointestinal
Euforia
Sedación
Dependencia
Tolerancia
Náuseas y vómitos
Tolerancia
Náuseas y vómitos
Inhibición Centro apetito
Disforia
Alucinaciones
PRINCIPALES EFECTOS DEL ESTÍMULO DE LOS RECEPTORES OPIOIDES
Receptor  (OP3)
Receptor  (OP1)
Receptor  (OP2)
Analgesia supraespinal
Analgesia supraespinal
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Analgesia espinal
Analgesia espinal (Visceral)
Depresión respiratoria
Depresión respiratoria
Euforia
Disforia y Alucinaciones Efectos
Dependencia
Dependencia
psicotomiméticos
Tolerancia
Tolerancia
Tolerancia
Náuseas/ Vómitos  Motilidad GI
Náuseas/vómitos  apetito
Sedación
Sedación
Miosis
Miosis
Rigidez muscular
Bradicardia
Hipotensión
Hipotensión
 Diuresis y Retención urinaria
Aumento diuresis por  ADH
Liberación ACTH
Liberación ACTH
Inhibición LH; FSH
Inhibición LH; FSH
Inhibición testosterona
Inhibición testosterona
Liberación prolactina
Liberación GH
COMPLEJIDAD DE LOS RECEPTORES PARA LOS OPIOIDES
RECEPTORES :
1
2
3
RECEPTORES :
1
2
Complejo 
Complejo 
Complejo 
Smith MT. Differences between and combinations of opioids re-visited.
Current Opinion in anaesthesiology. 2008. 21: 596-601
RECEPTORES :
1a
1b
2a1
2a2
2b1
2b2
3
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS AGENTES OPIOIDES
SEGÚN SU RELACIÓN RECEPTORIAL
Grupo
Agonistas
Puros
Agonistas
parciales
Agonistas Antagonistas
mixtos
Antagonistas
Denominación:
Farmacológica
IUPHAR
Biología molecular
Representantes
Receptor 
OP3,
MOR
Receptor 
OP1,
DOR
Receptor 
OP2,
KOR
Codeína
Dextropropoxifeno
Fentanilo
Hidromorfona
Meperidina
Metadona
Morfina
Oxicodona
Tramadol
+
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
+
+
+?
+/0
+
+
+
+
+
+?
+
+?
0
0
+
+?
++
++
++
Buprenorfina
###
+
-
Pentazocina*
-
?
##
-----
-
----
Naloxona
Naltrexona
Agonista: +++ (potente); ++ (moderado); + (débil)
Antagonista: --- (intenso); -- (moderado); - (débil)
Agonista parcial ### (gran afinidad); ## (afinidad moderada); # (baja afinidad);
Actividad intrínseca: 0 (ausencia de); 0/+, (mínima); Efectos inciertos ?
INVESTIGACIÓN
FARMACOLÓGICA
Analgésicos opioides
Analgésicos opioides
OPIOIDES DÉBILES
OPIOIDES POTENTES
• Codeína
• Tramadol
• Dextropropoxifeno
n
n
n
n
n
n
n
Morfina
Buprenorfina
Fentanilo
Oxicodona
Oxicodona + naloxona
Hidromorfona
Tapentadol
Opioides Débiles: Codeína
•  Agonista puro μ con baja afinidad,
• 2º escalón O.M.S.
•  Potencia Analgésica 12 veces menor que
morfina
•  Biodisponibilidad del 50%
•  Intenso metabolismo hepático, se elimina
por orina
•  Dosis: 30-60 mg/6-8h
Opioides débiles: Tramadol
• Mecanismo de acción mixto: agonista débil
con afinidad moderada receptores μ, y baja
para κ y δ delta + Inhibición recaptación
serotonina y noradrenalina
• Potencia analgésica 1/10 con Morfina,
• 2º escalón O.M.S.
• Biodisponibilidad 90/100, oral/parenteral
• Dosis: 37,5- 50-400 mg varias
presentaciones (gotas, retard, controlada)
Opioides débiles: tramadol
Dosis máxima recomendada 400 mg/día.
- Solución, 4 pulsaciones = 50 mg y 20 gotas=50
mg/6-8 h. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta®,
Tioner®).
- Cápsulas de liberación inmediata 50 mg/68horas. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta®,
Tioner®).
- Cápsulas de liberación retardada 50, 100, 150,
200 mg/12 h. (Tradonal®, Adolonta®).
- Comprimidos de liberación controlada 100, 150,
200, 300, 400 mg/24 h. (Zytram®, Dolodol®).
Asociaciones de opioides débiles
• Paracetamol+Codeína comprimidos de
500/30 mg. 1 o 2 comp/4-6 horas.
• Paracetamol+Tramadol comprimidos de
325/37,5 mg 1 o 2 comp/4-6 horas.
(Zaldiar®, Pazital®, Pontalsic®).
• Ibuprofeno+Codeína compr. de 400/30
mg. 1compr./6-8horas (Astefor®,
Neobrufen codeína®).
Opioides Potentes: Morfina
• Agonista puro y total de los receptores
(μ, δ y κ)
• Biodisponibilidad baja y variable vía
oral. Alta por vía parenteral, sc y espinal
• Metabolización hepática,
• Eliminación renal
• Vía oral: liberación rápida y retard
Opioides Mayores: Buprenorfina
Opioide semisintético
Agonista parcial μ y antagonista k
Menor actividad intrínseca, pero alta afinidad a
receptores
No ajuste dosis en insf. Renal.
Metabolización hepática
Inicio lento y duración prolongada
Potencia analgésica alta (25-50 veces mayor
que la morfina). TTS, oral, IV
Opioides Mayores: Oxicodona
• Agonista puro μ y κ, 2 veces más potente
que morfina
• Útil a dosis bajas en dolor nociceptivo y
neuropático (evidencia clínica)
• 60%-87% biodisponibilidad. Menor
variabilidad farmacocinética interindividual.
Ajustar dosis en Insuf. Renal y hepática
• Liberación rápida y retard
* Oxicodona+Naloxona oral: formulación retard,
mejor tolerabilidad, mejor función intestinal
Opioides Mayores: Fentanilo
• Varias vías de administración: TTS, IV, mucosa
oral, intranasal
• Agonista μ puro, muy potente, 50-100 veces
superior a morfina
• Alta solubilidad en soluciones lipídicas y
acuosas, elevada permeabilidad
•  En pacientes polimedicados facilita
cumplimiento terapéutico. No precisa ajuste
dosis en Insf. renal al carecer de metabolitos
activos
Opioides Mayores: Hidromorfona
• Agonista μ puro, 5 veces superior a morfina.
Metabolización hepática. Metabolitos NO
activos, no se acumulan en Insuf. Renal
• HIDROMORFONA liberación prolongada:
Se libera y absorbe en colon y recto,
reduciendo metabolismo 1er paso hepático y
aumenta su biodisponibilidad.
• Menos efectos 2º de sedación, prurito,
nauseas y vómitos, mínima metabolización
enzimas citocromo P450
Opioides mayores: Tapentadol
• Potencia analgésica 5 veces superior a morfina.
Eficaz en dolor somático y neuropático
• Efecto dual: agonista μ + inhibición recaptación
noradrenalina
• Dosis máxima 550 mg/día, comp liberación
retardada
• No metabolitos activos (menos efectos 2º)
• Rápido inicio de acción.
• Precaución con serotoninérgicos
Opioides potentes
• Morfina de liberación retardada (MST®) 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200
mg/12 horas. (Zomorph® 10, 30, 60, 100 mg/12 horas).
• Oxicodona (Oxycontin®) 5, 10, 20, 40 y 80 mg cada 12 horas.
- Oxicodona/Naloxona (Targin®) 5/2’5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg cada
12 horas.
• Hidromorfona (Jurnista®) 4, 8, 16, 32 mg cada 24 horas.
(Palladone Continus® 4, 8, 16, 24 mg cada 12 horas)
• Fentanilo transdérmico (Durogesic®, Matrifen®,Fendivia ) parches
12, 25, 50, 75, 100 µg/h/72horas.
• Buprenorfina (Transtec®Feliben) 35, 52.5, 70 µg/h/72h. Dosis techo
4-5 mg. Con dos parches de 70 µg/h la dosis diaria es de 3,3 mg.
• Tapentadol. Dosis máxima recomendada 500 mg/día. Cápsulas de
liberación retardada 25, 50, 100, 150, 200, 250 mg/12 h. (Palexia®).
Dosis equianalgésicas de los opioides
Tramadol
Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
FentaniloTD
BuprenorfinaTD
Tapentadol
400-600 mg
20 mg
10 mg
4 mg
12 µg/h
17,5 µg/h
50 mg
Analgésicos opioides: DOLOR INCIDENTAL
Dolor de corta duración que tiene una intensidad por encima del dolor basal y que
aparece, habitualmente, ocasionado con la movilización.
- Solución de morfina de liberación rápida (Oramorph®) 2 mg/ml y 20 mg/ml/4h.
- Comprimidos de morfina de liberación rápida (Sevredol®) 5, 10, 20 mg/4h.
- Oxicodona de liberación rápida (Oxynorm) comp 5, 10, 20 mg/4h, solución oral
10mg/ml
- Fentanilo transmucosa (Actiq®) 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg/4-6-8-12 horas.
- Fentanilo sublingual (Abstral®) 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg/4-6-8-12 horas.
- Fentanilo transmucosa (Effentora®) 100, 200, 400, 600, 800 µg/4-6-8-12 horas.
- Fentanilo nasal (PecFent®) 100, 400 µg/pulverización. 1 o 2 cada 4-6-8-12 horas
- Fentanilo nasal (Instanyl®) 50, 100, 200 µg/pulverización. 1 o 2 cada 4-6-8-12 horas
- Fentanilo transmucosa (Breakyl®) 200, 400, 600, 800,1200 µg/4-6-8-12 horas.
Rotación de Opioides
• Bases de la Rotación:
• 1- Bases empíricas y de observación
• 2- Aspectos Farmacodinámicos: Polimorfismo
genético metabolizador, Tolerancia,
Ocupación receptores.
• 3- Aspectos Farmacocinéticos
(Biodisponibilidad, Metabolismo, Vías de
eliminación)
Rotación de Opioides
• Sustitución de un opioide potente,
previamente prescrito, por un opioide
potente alternativo con el objeto
específico de obtener una mejor
respuesta analgésica y/o reducir una
toxicidad inaceptable
• Rotación de la vía de administración (
oral, TTS, parenteral)
Rotación de Opioides
• Consiste en el uso de dos o más opioides de
manera concomitante (o el mismo opioide
pero por vías de administración diferente)
• Su efectividad se basa en el polimorfismo
genético de los receptores opioides.
Sinergismo
• Utilizar opioides que actúen sobre tipos
diferentes de receptores
MITOS de los opioides
• Tomar opioides para el tratamiento del dolor favorece la adicción
• Los opioides sólo se usan para enfermedades oncológicas
• Los opioides sólo se usan en personas mayores a las que ya no tengas que
retirárselos
• La analgesia que producen los opioides tiene techo
• No todos los tipos de dolor responden a los opioides
• Los opioides no deben prescribirse en estadios iniciales
• Los opioides más potentes son superiores terapéuticamente
• Hay que retirar el opioide para permitir un lavado de los receptores, si no
se alivia el dolor con una dosis determinada,
• Se debe evitar el uso de opioides a largo plazo, por mayor riesgo de
hiperalgesia
• Los opioides producen frecuentemente depresión respiratoria
• Las endorfinas y encefalinas son analgésicos eficaces
FÁRMACOS COADYUVANTES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antieméticos
Laxantes
Gastroprotectores
Ansiolíticos-hipnóticos
Corticosteroides.
Neuromoduladores: anticonvulsivantes y
antidepresivos.
Neurolépticos.
Psicoestimulantes.
Bifosfonatos.
Otros