Download usos terapéuticos de cannabinoides

USOS TERAPÉUTICOS DE
CANNABINOIDES
Dr. Mark A. Ware
Profesor Asociado, McGill University
Director Ejecutivo, CCIC
Montreal, Quebec
Declaración
• No hay relaciones financieras con compañías
comerciales.
• Recibimiento de un estipendio del Consorcio
Canadiense para la Investigación de
Cannabinoides (CCIC) como Director Ejecutivo.
• CCIC recibe fondos como contratos y garantías
de parte del gobierno y entidades comerciales
Epidemiología del consumo de
cannabis medicinal
Enfermedad
Prevalence
Author(s)
VIH/SIDA
15-40%
Sidney 2001, Braitstein 2002, Ware
2002, Woolridge 2005, Prentiss 2006
Epilepsy
21%
Gross 2004
Dolor crónico no
canceroso
15%
Ware 2003
Esclerosis Múltiple
10-12%
Page 2005, Clark 2006, Chong 2006
Prescripción de Cannabinoides en
Canadá
• Nabiximols (2.5mg THC + 2.7mg CBD)
– Spray para mucosa oral
– Aprobado para dolor neuropático asociado con la esclerósis
múltiple.
• Nabilone (0.25 - 1.0mg)
– Capsulas orales
– Aprobado para tratar la nausea inducida por la quimioterapia y
vómito.
• Dronabinol/THC (2.5 - 10mg)
– Capsulas orales
– Aprobada para nausea inducida por quimioterapia y vómito, así
como anorexia asociada con VIH/SIDA
Problemas por la prescripción de
Cannabinoide
•
•
•
•
Precio
Uso alterno al prescripto
El estigma del cannabis sigue presente
Generalmente es considerado como tercera o
cuarta opción
– Ejemplo: Dolor crónico (Clark et al 2005)
• Abuso potencialmente bajo
– Ware & St-Anaud (Addiction 2010),
– Ware et al (IASP 2012; in preparation)
Retos para la prescripción del Cannabis
• Según los informes, múltiples sintomas se ven afectados
por el Cannabis, entre los siguientes:
–
–
–
–
–
Dolor
Espasticidad
Sueño
Ansiedad
Picazón
• Los datos recopilados de sus riesgos y beneficios, no
cumplen con estándares regulados.
• Existe muy poca educación para entrenamiento médico
universitario
Características únicas del cannabis
medicinal
• Iniciativas impulsadas por los pacientes,
generalmente por medio de cortes (o iniciativas
electorales – EEUU)
• Productos herbales
• Sustancia controlada
• Ruta de deliberación por inhalación
• Gran variabilidad en los patrones de dosis
• Estigma utilizado de forma recreativa
• Activismo de política de drogas
• Olor distinto
Regulación de la marihuana para fines
médicos 2013-2014
• Razones para un cambio regulatiorio:
– Seguridad/Protección
• Proliferación de plantación doméstica en los hogares
– Acceso/Elección
• Retos para la Corte por la existente regulación de marihuana con
fines médicos
• Larga historia de tribunales conduciendo un cambio regulatorio
• El acceso aseguraría la seguridad pública
– Presuntos abusos de la regulación de la
marihuana con fines médicos
• Acercamiento del crímen organizado para solicitar
licencias.
• “Venta” de licencias.
Regulación de la marihuana para fines
médicos 2013-2014
• Modelos prescriptivos: Documento legal.
• Múltiples productores comerciales con licencia
– No más producción personal
– Manejo de la marihuana como otras drogas y narcóticos
• Médicos y enfermeros capaces de emitir documentos
médicos.
• Distribución del cannabis directa al paciente
• Transición de la regulación del acceso a la marihuana
medicinal a una regulación de la marihuana con fines
médicos
• 19 de Junio, 2013 a 1 de Abril, 2014
Puntos de contención
• No hay indicaciones formales para la hierba de
cannabis
• No hay lineamientos para monitorear
pacientes
• Costos
• Selección de compañías y productos
• Dosis
• Cuestiones médico-legales
Productores con licencia (14 Sept 2014)
http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/info/list-eng.php
Cannabinoids in RCTs
Nabilone
Neuropathic pain (Frank 2008)
Fibromyalgia pain (Skrabek 2008) and sleep
(Ware 2010)
Spinal cord injury (Pooyania 2010)
Diabetic neuropathy (Toth 2012)
Dronabinol
MS spasticity (Svensen 2004)
Chronic pain + opioids (Narang 2008)
Spinal cord injury (Rinatala 2010)
Cannabis (2.5mg THC + 1.2mg CBD)
Spasticity in MS (Zajicek 2003, 2005, 2012)
Nabiximols (2.5mg THC + 2.5mg CBD)
Brachial plexus avulsion (Berman 2004)
Rheumatoid arthritis (Blake 2005)
MS neuropathic pain (Rog 2007)
MS Spasticity (Novotna 2011)
Cancer pain (Portnoy 2012)
Chemotherapy-induced neuropathic pain
(Lynch 2013)
Herbal cannabis (1.8-9.4%THC)
HIV neuropathy (Abrams 2007, Ellis 2009)
Neuropathic pain (Wilsey 2009)
Post traumatic neuropathy (Ware 2010)
MS spasticity (Corey-Bloom 2012)
Pruebas clínicas del Cannabidiol
• Reducción en paranoia relacionada con el THC
(Englund 2013)(600mg)
• Reducción en el uso de cigarro(Morgan
2013)(Inhalado)
• Ansiedad por fóbia social (Bergamaschi 2011) (600mg)
• Esquizofrenia resistente al tratamiento(Zuardi
2006)
• Enfermedad de Huntington (Consroe 1991)(700mg/d)
• Epilepsia (Cunha 1980)
CBD y Epilepsia
• Cannabidiol (CBD), el ingrediente no psicoactivo más importante
del cannabis, tiene efectos anticonvulsivantes en gran parte de los
modelos animales utilizados con epilepsia.
• Los mecanismos anticonvulsivantes del CBD son desconocidos;
varios mecanismos potenciales son posibles. no se une a los
receptores de endocannabinoides (CB1 y CB2).
• Los ensayos con humanos sugieren que el CDB es tolerable
eficientemente.
• En casos anecdóticos, una alta proporción de productos de cannabis
en CBD:Δ9-THC , resultaron eficaces, pero se necesitan estudios
controlados.
• Los ensayos se planean para el Síndrome de Dravet y Síndrome de
Lennox-Gastaut.
Devinsky et al, 2014, DOI: 10.1111/epi.12631
Los efectos adversos de los
cannabinoides
• Consideraciones generales de la población:
– Comorbolidades (médica y psiquiátrica)
– Uso concomitante de otros medicamentos
– Problemas de abuso de sustancias
• Consideraciones generales de la droga:
– Muy baja toxicidad/letalidad
– La mayoría de los efectos son de bajo plazo
– Usuarios experimentados reportaron tener menores efectos adversos.
– Los más comunes: mareos, sequedad de boca y somnolencia
• En general:
– Estudios deficientes del uso médico
– Mayoritariamente direccionado por estudios poblacionales en usos
recreativos.
Wang et al CMAJ 2008
Preocupaciones de seguridad
•
•
•
•
•
Manejar
Psicósis
Interacción
Ansiedad
Abuso/tolerancia/dep
endencia
• Funciones cognitivas
• Efectos
cardiovasculares
•
•
•
•
Embarazo/lactancia
Nauseas
Artritis
Pulmones
15 mg de hierba de cannabis; 19% THC
Una sola inhalación utilizando el inhalador
Syqe®
N=10 pacientes con dolor neuropático
Elementos esenciales de la educación
médica
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•
•
•
Mecanismos de acción
Farmacología
Opciones prescriptivas
Detección y monitorización del paciente
Relación riesgo/beneficio
Dosis e interacciones
Cuándo y cómo decir no
Elementos esenciales del cuidado
clínico
•
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•
Evaluación completa del paciente
Relación de buena fe; consentimiento informado
Comunicación con otros profesionales de la salud
Monitoreo de contraindicaciones y precauciones
– Psicósis, enfermedades cardiovasculares, embarazo/lactancia
– Conflictos legales, historial de abuso de sustancias, uso previo
del cannabis
• Establecer todas las demás opciones consideradas o
procesadas
• Establecer y monitorear metas significativas de tratamiento
• Documentación adecuada
Problemas de investigación
• Monitoreo
– Farmacovigilancia (efectos adversos)
– Registros (resultados)
• Correlación de variedad y fenotipo
• Deliveración alternativa
• Pruebas partrocinadas por industrias
Conclusión
• El cultivo y oferta del cannabis debería cumplir
con estándares muy altos de control de calidad.
• Las políticas concernientes al cannabis deberían
estar basadas en conocimiento científico.
• Necesidad de colaboración global
– Educación
– Investigación
– Políticas
Educación de profesionales del
cuidado de la salud
Canadian Consortium for the Investigation of Cannabinoids (CCIC)
–
–
–
–
Accredited cannabinoid education (ACE) programs
Interactive
Informed by needs assessments, expert faculty
www.ccic.net
International Cannabinoid Research Society (ICRS)
–
–
–
–
25th Annual Symposium
July 2015
Halifax, Nova Scotia
www.icrs2014.org
International Association for Cannabinoid Medicine (IACM)
–
www.cannabis-med.org
Health Canada
–
–
Information for Health Care Professionals
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-eng.php
The Answer Page
-
http://www.theanswerpage.com/
Accredited CME on medical cannabis