Download Conscious Sedation - Consent Form (Spanish)

AUTORIZACION PARA ADMINSTRACION DE SEDANTES ESTANDO CONCIENTE
Rev 04.2012
INFORMACION DE ANTECEDENTES MEDICOS
Este formulario esta diseñado para proveerle información acerca del uso de sedantes
administrados de forma oral (triazolam, diazepam, lorazepam, midazolam, zaleplon y/o
hydroxyzine). Hemos tratado de informarle sobre estos agentes, en palabras simples, y
necesitamos su cooperación y comprensión para este material, ya que intentamos obtener los
mejores resultados para usted. La aplicación de sedantes orales de este tipo, ha probado ser de
utilidad en muchos pacientes, para controlar el temor al tratamiento dental. Las propiedades
de estos agentes han permitido que muchos pacientes reciban tratamiento dental de una
manera segura y relajada con una reducción en su temor o ansiedad. Sin embargo, su estado de
conciencia y la habilidad de responder se verán disminuidos. Como con otros medicamentos,
existen limitaciones y riesgos (los cuales serán discutidos en seguida), y la posibilidad de
obtener un éxito total del tratamiento con sedantes orales es variable y no puede garantizarse.
Entiendo que la aplicación oral de sedantes en estado consciente tiene limitantes y riesgos y
que no podrá garantizarse un éxito absoluto. Entiendo que esta práctica, inducida por
medicamentos, aplicada mientras se esta conciente, reduce el estado de conciencia y
disminuye la habilidad de respuesta. Mi capacidad de responder en forma normal se
reestablecerá en cuanto los efectos del sedante desaparezcan.
CANDIDATO PARA APLICACIÓN DE SEDANTES EN ESTADO CONCIENTE
A través de la información obtenida en una consulta y un exámen, hacemos el mayor esfuerzo
por determinar la elegibilidad para tratamiento dental con sedantes. Muchas personas son
elegibles para la aplicación oral de sedantes, pero no todas lo son. Si este es su caso, el médico
hablará con usted sobre los resultados y quizás le sugiera otras opciones o tratamientos
posibles.
La mujeres embarazadas, o con posibilidades de quedar embarazadas o en período de lactancia
no deberán usar sedantes orales (pues podrían causar daño al feto), así como tampoco las
personas que tengan sensibilidad a los medicamentos tipo benzodiacepina. Además, los
pacientes no deberán consumir bebidas alcohólicas mientras tomen sedantes ni tampoco
incrementar la dosis prescrita. Si usted ha estado tomando algún tipo de medicamento que
altere su estado de ánimo, si tiene obstrucción intestinal o cualquier condición respiratoria
aguda, como resfrío, gripe o infección en los senos paranasales, no será usted un buen
candidato para la administración oral de sedantes. Por favor notifique a su médico si tiene
cualquiera de estas condiciones, para que le sugiera otras opciones disponibles.
Entiendo que debo notificar al médico si estoy embarazada, si pudiera quedar embarazada, o
estoy lactando. Debo notificar al médico si soy alérgico/a a las benzodiacepinas, y si he
consumido bebidas alcohólicas recientemente o si estoy bajo el efecto de medicamentos que
alteren mi estado de ánimo, psicológico o bajo el efecto de otros medicamentos.
PASOS A SEGUIR PARA LA ADMINISTRACION ORAL DE SEDANTES
Se le proporcionará una dosis del medicamento para ser ingerida la noche anterior a su cita,
con el fin de reducir sus niveles de ansiedad y ayudarle a dormir. Esto también le dará la
oportunidad de experimentar los efectos de un sedante oral. Cualquier reacción negativa
deberá ser reportada a su dentista antes del tratamiento a la mañana siguiente. Otra dosis del
medicamento será tomada en un tiempo especificado antes de dar inicio a su tratamiento.
REFIERASE A LAS NOTAS ADICIONALES PARA EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO, Y LA DOSIS
ESPECÍFICA A TOMAR LA NOCHE ANTERIOR, Y LA DOSIS ESPECÍFICA PARA TOMAR A LA HORA
INDICADA ANTES DE LA CITA.
No se le permitirá manejar de su casa al consultorio o viceversa y deberá haber hecho arreglos
para que alguien lo traiga y que sea el responsable en cuanto salga del consultorio y lo
acompañe a casa después de recibir tratamiento con sedantes orales. La persona asignada
deberá ser mayor de 19 años. Debido a un posible efecto de pérdida temporal de la memoria,
deberá también hacer los arreglos necesarios para que un amigo de confianza o familiar
cercano esté con usted las siguientes 24 horas después del tratamiento.
Entiendo el protocolo prescrito que será utilizado cuando me encuentre sedado de manera
consciente. Es esencial tener a otra persona como acompañante durante la cita y para que me
transporte y me cuide.
OPCIONES ALTERNATIVAS
Existen otras opciones de sedantes para su procedimiento las cuales incluyen el óxido nitroso,
el cual es un gas relajante conocido como gas hilarante; anestesia tópica, que es un gel
adormecedor que puede ser aplicado en la boca para darle, mayor comodidad, y/o de manera
intravenosa. Estos y otros métodos podrían ser una alternativa a la aplicación de sedantes
orales en estado consciente. Otras alternativas existentes incluyen no realizar ningún
tratamiento o no utilizar medicamentos para aliviar el dolor o algún otro agente sedante. Si
tiene preguntas sobre los tratamientos alternativos, no dude en expresarle sus inquietudes a su
dentista o con quien consulte para su tratamiento.
Entiendo y he sido informado de las posibles opciones alternativas a la aplicación de sedantes
orales en estado consiente.
RIESGOS E INCONVENIENCIAS
Prácticamente todas las formas de medicación, incluyendo los sedantes orales, tienen algún
riesgo y posibles efectos secundarios. Los medicamentos para el dolor o agentes sedantes
pueden, entre otras cosas, alterar su razonamiento y su desempeño en el trabajo y usted
deberá planear tomando esto en consideración. Con la aplicación de sedantes orales usted
puede experimentar relajación o somnolencia, menos temor o ansiedad, mayor tolerancia a los
malestares, percepción alterada del tiempo, sensación de hormigueo, vértigo o mareo, torpeza
e inestabilidad, nauseas, alucinaciones o sueños. Los efectos secundarios menos comunes
pueden ser durante algunos días visión borrosa, pérdida temporal de la memoria (lo cual
mucha gente considera conveniente para tratamiento dental) o “insomnio de rebote”. Los
efectos secundarios que pudieran ocurrir muy rara vez son: inquietud, cambios en la conducta,
convulsiones, hipotensión, erupciones en la piel o escozor, dolor de garganta, fiebre, escalofrío,
cansancio poco común, incremento de los latidos cardíacos, hiperactividad o debilidad. Si usted
experimenta cualquier efecto desagradable antes o después de su procedimiento, por favor
informe al médico o personal asistente tan pronto como sea posible. Existe también una
posibilidad de reacción alérgica al medicamento sedante, lo cual podría incluir: escozor,
urticaria, enrojecimiento de la piel, inflamación o sudor. Si usted nota algunos de estos
síntomas, deberá notificar de inmediato a su dentista o a otro profesional médico.
Entiendo los riesgos e inconvenientes que podrían resultar de la administración de sedantes
orales en estado conciente y estos se me han explicado detalladamente.
OTRAS RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Usted está de acuerdo en mantener sus citas de seguimiento y también continuar los
tratamientos recomendados y tomar otras precauciones y recomendaciones que podrían ser
proporcionadas como parte de sus instrucciones para antes o después de la cirugía. No podrá
manejar u operar ningún tipo de maquinaria mientras se encuentre bajo el efecto de los
sedantes orales o durante las siguientes 24 horas. Por lo tanto, usted necesitará hacer arreglos
respectivos para que alguien lo lleve de su casa a la oficina y viceversa, mientras se encuentre
bajo los efectos de dichos sedantes.
Entiendo que debo seguir todos los tratamientos recomendados e instrucciones que me
proporcione el médico. También entiendo los posibles efectos bajo los cuales me encontraré
debido a la aplicación de los sedantes orales.
PREGUNTAS DEL PACIENTE
El paciente tiene derecho a ser informado antes de dar autorización para el procedimiento. Si
usted tiene alguna pregunta acerca de la aplicación de sedantes orales, acerca de este
formulario, o de cualquier otra materia relacionada, asegúrese de hablarlo con su dentista
antes de iniciar el tratamiento.
Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas al personal calificado, sobre cualquier parte de
mi tratamiento y recibir una explicación completa y detallada de preguntas que pudiera surgir.
CIRCUNSTANCIAS IMPREVISTAS
Usted podría también designar por escrito a una persona que tome cualquier decisión necesaria
sobre su tratamiento, mientras se encuentra bajo el efecto de los sedantes. Si no designa a una
persona, usted autoriza a los médicos de la práctica dental a usar su juicio profesional, para la
toma de decisiones en cuanto a su tratamiento, según las circunstancias lo ameriten, para
alcanzar las metas de salud, funcionales y estéticas descritas en su plan de tratamiento y
expediente clínico.
Entiendo que podrían ocurrir circunstancias imprevistas durante las cuales deberá tomarse una
decisión en mi nombre. Tengo derecho a designar a una persona para que tome tales
decisiones.
AUTORIZACION
Doy fe, que el Dr. Andrew Huang me ha explicado, en términos generales, la aplicación oral de
sedantes, las alternativas (incluyendo el no usarlos) y los riesgos e inconvenientes. Estoy
consciente de las condiciones que podrían excluir el uso de los sedantes orales y confirmo que
no me encuentro bajo ninguna de estas condiciones o categorías. Se me ha dado la oportunidad
de realizar cualquier pregunta y mis preguntas han sido respondidas y explicadas
satisfactoriamente. Autorizo al Dr. Andrew Huang a usar su juicio profesional para manejar
cualquier condición que podría ocurrir de forma inesperada durante el curso del
procedimiento. Firmando al calce, doy fe de que se me ha dado tiempo para revisar este
documento y de que he leído la información incluida. Entiendo este documento y autorizo la
administración oral de sedantes.
CONDUCTOR DESIGNADO POR EL PACIENTE
Por favor proporcione el nombre y número de teléfono de su conductor designado (quien
deberá ser mayor de 19 años), en la LISTA DE REQUISITOS DE LA CITA PARA APLICACIÓN DE
SEDANTES.