Download Agonistas, antagonistas y efectos adversos de los opioides

Agonistas, antagonistas y efectos adversos de los opioides Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez
Farmacodinamia • Especificidad 1. 2. 3. 4. Enzimas Canales Transportadores Receptores 1. Agonistas 2. Antagonistas
Afinidad / Eficacia • Afinidad – Capacidad del Fármaco (ligando exógeno) de unirse al receptor • Eficacia o Actividad Intrínseca – Capacidad del complejo Fármaco – Receptor de inducir una respuesta
Agonista • Fármaco que tiene afinidad y eficacia Ejemplo – Opioides à Analgesia
Antagonista • Fármaco con afinidad pero que carece de eficacia Ejemplo – Naloxona à Antídoto de opioides – Naltrexona à En dependencia de opioides y de alcohol
Opioide vs opiáceo • Opioide es una sustancia con afinidad por receptores opioides • Opiáceo es una sustancia derivada del opio
Historia
Las primeras referencias incuestionables en relación al OPIO surgen en el siglo III a.C., donde los médicos árabes lo usaban con fines terapéuticos y así se empezó su comercialización en el Oriente. En 1806, Sertüner aisló una sustancia pura del OPIO, que denomino “Morfina” en honor a Morfeo, el “Dios Griego de los Sueños” En 1832, Robiquet descubrió la “Codeína” En 1848, Merck descubrió la “Papaverina”
A mediados del siglo XIX se produjo la Guerra del Opio: “ Fueron 2 guerras que duraron de 1839 a 1842” • La primera entre China y Reino Unido por la exportación y tráfico ilegal de Opio desde Reino Unido hacia China • La segunda entre 1856 a 1860 donde Francia se unió a Gran Bretaña
“El jarabe relajante de la señora Winslow” • Contenía un grano (65 mg) de morfina por onza, y en realidad calmaba a los niños inquietos • Se promocionaba en libros de cocina, calendarios y tarjetas de intercambio
Consumo Richar Wagner Otto von Bismarck Guy de Maupassant Julio Verne
Honorato de Balzac Charles Baudelaire Tomas Quincey Edgar Alan Poe Diferencias entre AINE/Opioides AINE OPIOIDES
• Eficacia moderada • Eficacia alta si no hay inflamación • Acción predominantemente periférica • Acción central y periférica • Otras acciones antitérmicas/antiinflamatorias • No afectan al sensorio • Principales indicaciones: dolor osteomuscular, cefaleas y dolor en general • Mecanismo: Inhibición de la COX • Otras acciones antitusígena, astringente, depresión respiratoria • Afectan al sensorio • Principales indicaciones: Dolor visceral, posoperatorio y oncológico intenso • Mecanismo: Interacción con receptores específicos Grond S, Zech D, Schug SA, Lynch J, Lehmann KA. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage1991; 6(7): 411­22
P rincipio para el uso de analgésicos (OM S) OP I OI DE P OTEN TE + AI N E +/ ­ ADY UVAN TE P or la escalera OP I OI DE DÉBI L + AI N E +/ ­ ADY UVAN TE AI N E +/ ­ ADY UVAN TE DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR SEVERO Combinación de analgésicos § Diferentes sustancias actúan sobre diferentes receptores y mecanismos celulares § La combinación de ellas ha desarrollado el concepto de “analgesia multimodal”
Analgesia multimodal • Reducción de dosis de cada analgésico Opioide • Potencialización
Mejorar la antinocicepción a través del efecto sinérgico/aditivo • Reducción de la severidad de los AINE Paracetamol efectos adversos de cada medicamento Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1048­56. Playford RJ, et al. Digestion 1991;49:198­203. Opioides Débiles Fuertes Agonistas/antago Antagonistas nistas Codeína Morfina Buprenorfina Naloxona (Acción corta) Tramadol Heroína Nalbufina Naltrexona (Acción prolongada) Dextropropoxifeno Oxicodona Metadona Fentanilo
Potencia analgésica
• • • • • • • • • • • Sufentanilo 500‐1000 Remi / Fentanilo 80‐100 Alfentanilo 70 Buprenorfina 30‐50 Heroína 3‐4 Metadona 1.5 Morfina 1 Tramadol 0.1‐0.5 Meperidina 0.5 Dextropropoxifeno 0.2 Codeina 0.1 Dosis equianalgésica de morfina
Droga Potencia relativa Duración de acción (horas) Buprenorfina (sublingual) 60 6‐8 Codeína 1/10 3‐5 D‐Propoxifeno Clorhidrato 1/12 5‐6 D‐Propoxifeno Napsilato 1/20 5‐6 Fentanilo(transdérmico) 150 72 Hidromorfona 7.5 3‐5 Meperidina 1/8 2‐3 Metadona 5/10 8‐12 Oxicodona 1.5/2 5‐6 Tramadol 1/5 5‐6 Opioides Indicaciones • Para alivio del dolor de moderado a severo • Segundo escalón de la escalera de la OMS, cuando no existe respuesta a AINE • Dolor crónico agudizado del cualquier tipo • Control del dolor oncológico
Opioides Indicaciones • Antitusígeno • Disentería • Analgesia • Dan placer
Opioides Ligandos endógenos • Μ Encefalina y endorfinas • Κ Dinorfinas • Δ Encefalinas Acciones farmacológicas • Analgésicos • Inhiben la tos (núcleo del tracto solitario) • Depresión respiratoria μ • Analgesia supraespinal μ • Analgesia espinal κ • Miosis (pupilas puntiformes) • Emesis, vómito y nauseas • Hipertonia y rigidez muscular
Percepción Mecanismos del dolor dolor
Transmisión Transducción Modulación Nocicepción Opioides Indicaciones • Dolor por cáncer • Dolor postoperatorio • Otros: dolor crónico no oncológico Dolor neuropático ? desintoxicación
Opioides Ventajas • Potentes analgésicos • No techo • Útil en todos los tipos de dolor ( parcialmente en neuropatico) • Diferentes vías • No efectos gástricos Desventajas • Naúsea y vómito • Estreñimiento • Tolerancia • Dependencia • Depresión respiratoria • Somnolencia • Disforia
Complicaciones por opioides • • • • • Infecciones Granulomatosis pulmonar Rabdomiolisis Encefalopatia Síndrome de músculo – esquelético – articular Precaución • No se combinan porque producen depresión respiratoria
Farmacocinética
• Absorción: A bsorción: • B Biotransformación iotransformación: : – i.v. e i.m. 100% – Metabolismo hepático ( biodisponibilidad 1er.paso) – v.o. Efecto de primer paso – Remifentanilo: Estearasas – Epidural – ↓ con la edad – Nasal – Transdérmica – Lipofílicos • Excreción: E xcreción: – RENAL • D Distribución: istribución: – Filtración glomerular – BHE – Secreción tubular activa – Placenta – Morfina: 7‐10% heces – T 1/2 de eliminación corta – Leche materna – Unión a proteínas Farmacodinamia “μ”, “κ” δ, σ) • Sist. Cardiovascular: – Vasodilatación periférica arterial y venosa (disminuye la Pre y Postcarga) – Bradicardia • SNC: – – – – – – – – Analgesia Alt. del humor • Tracto G‐I: Nauseas/Vómitos – Estreñimiento. (MU2) Distermia/Diaforesis – ↓ Vaciamiento gástrico Antitusígeno Miosis ( “μ”y “κ”) • Piel: Dependencia Física (síndrome de abstinencia) – Rubor y prurito Psíquica • Sist. Respiratorio: • Sist. genitourinario: – Depresión • ↓ Freq • = Fuerza – Rigidez torácica – ↓ Aclaramiento mucociliar – Liberación de Histamina (broncoconstricción e hipotensión ) – Retenciones – ↓ Contracciones – Aumenta el tono biliar y urinario (cólico biliar y retención urinaria)
Dosis inicial de opioides Opioide Dosis Codeína 30 mg cada 4 horas VO Dextropropoxifeno 65 mg cada 8 horas VO Tramadol 50 mg cada 8 horas VO Morfina 4 a 10 mg cada 4 horas VO Oxicodona 5 mg cada 4 horas VO Hidromorfona 2 mg cada 4 a 6 horas VO Metadona 2.5 ‐5 mg cada 8 a 12 horas VO Fentanilo 25 mcg/h (transdérmico) Buprenorfina 0.2 mg cada 8 horas (sublingual)
Tramadol Tramacet • Tramadol 37.5mg • + Paracetamol 325mg • Tabletas • 1 tableta cada 8 hras. máximo 4 veces al día Tralic / Tradol • Gotas • Ampolletas • Tabletas
Buprenorfina • • • • • • “Temgesic” Tabletas sublinguales 0.2mg Ampolleta I.M. 0.3mg En rescate analgésico En tercer escalón analgésico En tratamiento de desintoxicación – Agonista / antagonista
Opioides Mitos “Los opioides producen efectos adversos intolerables”
Opioides ‐ Mitos Efectos adversos • • • • • • • Constipación 16% (10 a 22%) Náusea 15% (11 a 19%) Mareo o vértigo 8% (5 a 12%) Somnolencia o sedación 9% (5 a 13 %) Vómito 5% (2 a 7%) Piel seca, prurito 4% (1 a 6%) Vs otras drogas: náusea 14% Constipación 9% Somnolencia 6% Furlan AD, Sandoval JA, Mailis GA, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta­analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006; 174(11):
Opioides ‐ Mitos
Efectos adversos • Sedación: Tolerancia rápida Persistente: ↓ dosis ↑ frecuencia Rotación de opioide Cafeína o dextroanfetamina • Náusea y vómito: Antiemético por horario por unos días Posteriormente PRN Estreñimiento Efectos adversos Frecuentes Esporádicos Inferecuentes Náuseas y vómitos Xerostomía Depresión respiratoria Somnolencia Inquietud Dependencia Inestabilidad Prurito Confusión Alucinaciones Estreñimiento Miclonías
Opioides Mitos “La depresión respiratoria es un problema frecuente en pacientes que usan opioides”
Opioides ‐ Mitos Depresión respiratoria • “El dolor es un antagonista fisiológico de los efectos depresores centrales de los opioides” • Dosis titulada • No combinarlos • Respetar posología Twycross R, Wilcock A. Pain Relief. En: Symptom management in advanced cancer. 3a ed. Radcliffe Medical Press; 2001: p 17­68
Opioides Mitos “La adicción y la dependencia física son frecuentes y peligrosos en pacientes que usan opioides de manera crónica”
Opioides ‐ Mitos Adicción y dependencia • Tolerancia: Estado fisiológico en que la persona necesita mayores dosis de una sustancia para obtener un efecto deseado • Pérdida gradual tanto de los efectos benéficos como de los efectos colaterales de un fármaco • Dependencia física: Propiedad farmacológica de un medicamento que se caracteriza por generar un síndrome de abstinencia al interrumpirse súbitamente
Opioides ‐ Mitos Adicción y dependencia • Adicción: Perfil conductual de abuso de una sustancia psicoactiva, caracterizado por el consumo compulsivo, deseo irrefrenable por la droga y tendencia a recaer en tal conducta, que continúa a pesar de causar graves efectos adversos en la salud y el estilo de vida • Seudoadicción: Percepción por observadores de un comportamiento de búsqueda de drogas en individuos que tienen dolor intenso y que reciben dosis deficientes de fármacos
Opioides ‐ Mitos Adicción y dependencia • Síndrome de abstinencia: – Ansiedad – Irritabilidad – Escalofríos – Artralgias – Lagrimeo – Rinorrea – Diaforesis – Náusea – Vómito – Cólico abdominal, – Diarrea Adriaensen H, Vissers K, Noorduin H, Meert T. Opioid tolerance and dependence: An inevitable consequence of chronic treatment?. Acta Anaesthesiol Belg 2003; 54(1): 37­47
Opioides ‐ Mitos Adicción y dependencia • La presencia de tolerancia a opioides y la dependencia física no equivalen a adicción • Pacientes con cáncer raramente muestran comportamiento de abuso de drogas y la dependencia psicológica que caracteriza la adicción • Suspensión o disminución de dosis es bien tolerada • Pacientes con enfermedad estable usualmente no requieren aumento de las dosis • Pacientes sin antecedentes de abuso presentan un riesgo de adicción bajo (< 0.1%) Adriaensen H, Vissers K, Noorduin H, Meert T. Opioid tolerance and dependence: An inevitable consequence of chronic treatment?. Acta Anaesthesiol Belg 2003; 54(1): 37­47
Opioides Mitos “Los opioides no son útiles en el manejo de dolor neuropático”
Opioides ‐ Mitos Uso en dolor neuropático TRAMADOL METADONA
METADONA METADONA PROPOXIFENO Opioides ‐ Mitos Uso en dolor neuropático • Metadona: Neuropatía diabética Dolor neuropático crónico neuralgia postherpética Hays L, Reid C, Doran M, Geary K. Use of Methadone for the tratment of Diabetic neuropathy. Diabetes Care 2005; 28: 485­487 Morley JS, Bridson J, Nash TP, et al. Low­dose methadone has an analgesic effect in neuropathic pain: a double­blind randomized controlled crossover trial. Palliative Medicine 2003; 17: 576­87 Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioids versus antidepressants in potherpetic neuralgia: a randomized, placebo­controlled trial. J Fam Pract 2003; 52(7): 517­8
Opioides Recomendaciones • Meta: Alivio del dolor con un nivel aceptable de efectos adversos • Vía oral • Uso por horario – nunca ¨P.R.N.¨ • Dosis de rescate • Rotación, en caso necesario: Intolerancia a efectos secundarios Inadecuado alivio del dolor Quigley C. Cambio de opiáceo para mejorar el alivio del dolor y la tolerancia del fármaco (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Sotware Ltd.
Opioides Recomendaciones • Tratamiento profiláctico del estreñimiento – Fibra + agua + caminata + (laxante) • Antieméticos
Opioides “Los opioides potentes existen para ser administrados, no para ser negados; su uso está indicado por la necesidad y respuesta terapéuticas, no por la brevedad del pronóstico” Twycross R, Wilcock A. Pain Relief. En: Symptom management in advanced cancer. 3a ed. Radcliffe Medical Press; 2010: p 17­68
Opioides “A la persona que está muriendo por cáncer no debe permitírsele una vida con dolor por el temor a los efectos secundarios; es más, debe darse un apoyo paliativo apropiado y agresivo” U.S. Department of Health and Human Services. Manejo del dolor por cáncer; Guía Clínica Práctica Número 9. Agency for Health Care Policy and Resarch; Publicación Número 94­0592, Marzo de 2004
¿Porqué éste Hombre parece tan feliz?
Debe ser por la morfina!!!!!!