Download 9TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR.MODULO4

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El abordaje del dolor pasa por considerar sus múltiples componentes (físicos,
psicológicos, sociales y espirituales) que, en conjunto, definen el concepto de
DOLOR TOTAL.
Lejos de la concepción sintomática con la que a menudo se maneja en la
clínica el tratamiento analgésico (“si le duele, tome esta pastilla”), SU ALIVIO,
es un derecho humano al tiempo que una buena práctica sanitaria y ética.
No existe ningún derecho humano internacional explícito relativo al alivio del
dolor, pero Sí EXISTE EL DERECHO AL MÁS ALTO NIVEL DE SALUD.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propone que el
“dolor crónico no oncológico” sea una enfermedad por derecho propio.
PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGÉSICOS:
Ha de buscarse siempre un Equilibrio entre efecto analgésico y
secundarios.
La vía de administración preferente
suele ser la vía oral, no obstante, se
deben valorar todas las circunstancias y
seleccionar
aquella/s
vía/s
de
administración que aporte/n la/s
mejor/es condición/es terapéuticas
tanto en relación con la indicación y
eficacia de los fármacos como de la
cumplimentación terapéutica.
La
utilización
de
los
fármacos
adyuvantes no debe diferirse al
efectos
Figura 1
fracaso y/o a la insuficiencia de eficacia del fármaco de primea elección. De
la misma manera, el uso de fármacos psicotropos y el tratamiento del insomnio
deben formar parte del inicio del tratamiento analgésico tras una adecuada
valoración interdisciplinar y la consiguiente identificación de los componentes
psicológicos implicados en la percepción del dolor. Se deben conocer y
transmitir los límites de la eficacia de los tratamientos farmacológicos. La
generación de falsas expectativas es causa de fracaso terapéutico y de
abandono de los tratamientos. Se deben buscar pautas de administración
fáciles, comprensibles, que no generen dificultades (horarias, manipulación de
envases, multi-fragmentación de pastillas, etc.). Se han de transcribir de
manera clara e inteligible para el paciente y cuidadores, no para los
profesionales. Se deben dejar instrucciones precisas para el uso de los
analgésicos tanto en dosificación continuada como en “dosis extra” para el
control de episodios de reagudización del dolor. Las combinaciones fijas de
fármacos presentan dificultades para su manejo. No son recomendables, al
menos, en condiciones de síndromes dolorosos que experimentan
habitualmente cambios y oscilaciones en aparición e intensidad. No está
justificado el empleo de placebo. Al menos no debiera utilizarse nunca si no
existen condiciones y garantías de actuación inmediata que ASEGUREN la
administración de analgesia para el control de un episodio de dolor. En el
tratamiento del dolor NO EXISTE NINGUNA RECETA DE USO UNIVERSAL, El
tratamiento del dolor debe siempre basarse en la INDIVIDUALIZACIÓN, tanto
para la elección de fármacos como de vías y, por supuesto, de dosis.
La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
ha sido y ES un buen instrumento para orientar al profesional en la selección de
los fármacos analgésicos. Sin embargo, es importante evitar el ERROR de
entender que establece un corsé rígido que “obliga” a un recorrido estricto
por “escalones”. Por el contrario, tras la evaluación individualizada del
síndrome doloroso, se debe elegir aquél/aquellos fármacos que mejor y con
más rapidez y seguridad contribuyan a controlar el síndrome de acuerdo con
los objetivos y las prioridades que se desprendan de cada situación. Para esta
elección, la escalera analgésica nos brinda una información clara de la
ubicación de las familias analgésicas y fármacos coanalgésicos, facilitando la
toma de decisiones.
Figuras 2 y 3: Escalera analgésica
La
visión
progresivamente
más
interdisciplinar
del
síndrome
doloroso ha
ampliado la
clásica
representación “fármaco-lógica” de la escalera de la
OMS incorporando la “barandilla” y “el ascensor”. En definitiva se trata de
aproximarse al tratamiento del DOLOR TOTAL.
USO DE LOS OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO ANALGÉSICO:
Los analgésicos opioides son en la actualidad una de las principales armas
terapéuticas con la que contamos para el tratamiento del dolor, tanto agudo
como crónico, tanto oncológico como no oncológico.
Constituyen una extraordinaria alternativa para el tratamiento del dolor
intenso y muy intenso y, también, en aquellas circunstancias en las que sus
características farmacológicas y su potencia analgésica les hacen ser los
fármacos de elección para obtener un control analgésico adecuado.
Su uso en cuidados paliativos es habitual, bien solos o en combinación con
otros opioides, fármacos analgésicos de primer escalón y coanalgésicos. Es
necesario conocer sus particularidades farmacológicas y familiarizarse con su
uso.
El uso de extractos del opio tiene más de 5000 años de antigüedad. Se
obtienen de la “SOLANACEA PAPAVER SOMNIFERUM” y los griegos le dieron el
nombre de opio (jugo). En 1806, el alemán Friederich Sertüner aisló el principio
activo del opio llamándole MORFINA(en referencia a Morfeo, dios griego de
los sueños). En el siglo XX la búsqueda de compuestos cada vez más seguros
desarrolló la investigación en torno a los opioides obteniéndose sustancias con
actividad agonista, agonista parcial, agonista-antagonista y antagonista pura.
En los años setenta, tiene lugar el descubrimiento de los receptores opioides,
tanto en animales como en el hombre. Este hallazgo supone un impulso al
conocimiento de los mecanismos y de las vías de transmisión y modulación del
dolor, identificándose las sustancias endógenas que participan en estos
procesos.
DEFINICIONES, CLASIFICACIÓN Y CONCEPTOS GENERALES:
Opiáceo: toda sustancia derivada directamente del opio.
Opioide: Toda sustancia con actividad sobre los receptores opioides, se
incluyen tanto agonistas como antagonistas.
Los opiáceos endógenos se distribuyen ampliamente en el organismo, no sólo
en el sistema nervioso central (corteza cerebral, sistema límbico, núcleos de la
base, tronco cerebral y médula espinal) sino también en páncreas, médula
suprarrenal, estómago, etc. Se sintetizan en los somas de las neuronas desde
donde son vehiculados a la hendidura sináptica a través de los axones.
Interaccionan con lugares específicos que son los receptores opioides.
TIPOS DE RECEPTORES:
Los receptores opioides reciben nombres en función del prototipo de agonista
que lo activa.
Receptores Mu: La mayor parte de los opioides utilizados en la clínica
interactúan con ellos. Fueron definidos inicialmente por su afinidad con la
morfina. Interactúan con ellos también los péptidos endógenos B-endorfinas,
encefalinas y dinorfina A (si bien esta última posee mayor afinidad por los
receptores kappa).
El efecto principal que resulta de su activación es la analgesia. Otros efectos
son: depresión respiratoria, miosis, reducción del peristaltismo (estreñimiento),
sensación de bienestar, euforia, placer.
Hoy día se describen dos subtipos: Mu1, localizados a nivel supraespinal; Mu2,
localizados a nivel espinal.
Receptores Kappa: Su principal efecto es la analgesia a nivel espinal. La
Dinorfina A es el péptido endógeno más selectivo. El péptido exógeno es la
Ketociclazocina.
Se han descrito tres subtipos, K1 (analgesia espinal, diuresis, sedación y miosis),
K2 (cuyas funciones no están aún aclaradas) y K3 (analgesia supraespinal).
Otros efectos producidos por su estimulación son depresión respiratoria y
disforia.
Receptores Delta: Las encefalinas son los péptidos endógenos más selectivos.
Su estimulación produce analgesia y efectos potenciadores a nivel
supraespinal, y a nivel espinal provocan antinocicepción térmica. Se les
atribuye también cierto efecto de modulación de los receptores Mu.
Actividad intrínseca


La actividad intrínseca se describe como la ocupación de receptores
requerida para alcanzar un efecto definido.
Si un fármaco posee una baja actividad intrínseca, aunque se produjera
una ocupación de receptores alta, el efecto sería menor al máximo
posible, como es el caso de los agonistas parciales.
Tolerancia Cruzada Incompleta
Los diferentes agonistas Mu NO actúan sobre receptores totalmente idénticos.
Aunque hay similitudes
entre los agonistas Mu, cuando un paciente
crónicamente expuesto a un agonista Mu es rotado a otro, el dolor se logra
controlar, frecuentemente, con dosis del segundo fármaco inferiores a las
esperadas según las potencias equianalgésicas estimadas. Asimismo, el patrón
e intensidad de los efectos no analgésicos también son diferentes.
En función de la afinidad y actividad intrínseca de los opioides por los
receptores se habla de:

AGONISTAS PUROS, poseen afinidad y actividad intrínseca sobre los
receptores.

AGONISTAS PARCIALES: Poseen afinidad pero su actividad intrínseca es
menor que la de los agonistas puros.

AGONISTAS-ANTAGONISTAS: Tienen acción estimuladora con un tipo de
receptor e inhibidora con otro.

ANTAGONISTAS PUROS: poseen afinidad pero carecen de actividad
intrínseca.
Figuras 4 y 5
CLASIFICACIÓN:
Tabla 1
ORIGEN
o Alcaloides
naturales
del
opio:
morfina,
codeína
o Derivados
semisintéticos
de los
alcaloides del
opio: Hidromorfona,
Oxycodona,
Buprenorfina
o Opioides
sintéticos:
Levofanol, butofanol,
nalbufina
pentazocina,
naloxona,
naltrexona,
metadona,
propoxifeno,
meperidina,
fentanilo, alfentanilo,
sulfentanilo,
remifentanilo,
tamadol
EFECTO
o Agonistas
Puros
POTENCIA
OPIOIDES MAYORES:
 BUPRENORFINA
 DIACETILMORFINA
o Agonistas
 FENTANILO
parciales
 HIDROMORFONA
 METADONA
o Agonistas MORFINA
antagonistas
 OXICODONA
 PENTAZOCINA
o Antagonistas
 PETIDINA
puros
OPIOIDES MENORES:
* ver tabla 2
 CODEÍNA
 DEXTROPROPOXIFEN
O
 DIIDROCODEINA
 TRAMADOL
ANALGÉSICOS OPIOIDES EN FUNCIÓN DE SU AFINIDAD Y
ACTIVIDAD SOBRE RECEPTORES
AGONISTAS
Tramadol
Codeina
Morfina
Hidromorfona
Oxicodona
Metadona
Fentanilo
Diamorfina
(heroína)
Dihidrocodeina
AGONISTAS
PARCIALES
AGONISTASANTAGONISTAS
ANTAGONISTAS
Buprenorfina
Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
Naloxona
Naltrexona
Tabla 2
MECANISMOS DE ACTUACIÓN:
Actividad Presináptica: Inhiben la liberación de las sustancia P y también de
dopamina, acetil-colina y noradrenalina.
Actividad Postsináptica: Disminuyen la actividad de adenilciclasa, inhiben el
potencial generado por la estimulación nerviosa nociceptiva y por el aumento
de glutamato y reducen la velocidad de la descarga neuronal impidiendo la
despolarización postsináptica.
Figura 6
El efecto analgésico de los opioides se
realiza por tres mecanismos:
» Inhibición
de
la
liberación
de
neurotransmisores y sustancia P en los
nervios aferentes a nivel presináptico.
»
Inhibición
postsináptica
sobre
interneuronas y neuronas del haz
espinotalámico que llevan el estímulo
nociceptivo a centros superiores.
»
Aumento de la actividad en vías
bulboespinales
aminérgicas
descendentes que ejercen un efecto inhibidor en la transmisión del dolor.
EFECTOS:
»
Sobre sistema cardio-vascular: En dosis adecuadas y en sujetos sanos, no
existen efectos significativos sobre el miocardio. Provocan aumento de la
actividad parasimpático en detrimento de la actividad simpática. El efecto
vasodilatador venoso y arteriolar puede propiciar cuadros de hipovolemia
e hipotensión. A ello también puede contribuir la liberación de histamina,
fundamentalmente con la morfina. Bradicardia y vasodilatación, son
efectos que hacen de de los opioides fármacos muy indicados en el
tratamiento de la cardiopatía isquémica al reducir el consumo de oxígeno
por el miocardio. Meperidina y agonistas-antagonistas provocan un
aumento de la frecuencia cardiaca.
Figura 7
»
»
Sobre sistema respiratorio: A
nivel
de
los
centros
respiratorios
del
tronco
encefálico pueden inducir
depresión
respiratoria
al
disminuir la respuesta de
dichos
centros
a
las
variaciones de PCO2, a la
hipoxemia
y
a
la
hipoventilación.
Es
un
fenómeno dosis dependiente,
que revierte con
los
antagonistas como naloxona.
Por otra parte, el propio
efecto
analgésico
contrarresta
el
potente
efecto de estimulación de los
centros
respiratorios
que
ejerce el dolor.
Existe también un efecto
antitusígeno
por
acción
central sobre el centro de la
tos.
Efectos sobre el sistema
genito-urinario: Aumenta el
tono del esfínter vesical y del
detrusor que propicia la retención vesical. Reducen
uterinas prolongando la duración del trabajo de parto.
las contracciones
»
Sobre el sistema nervioso central: Analgesia por interacción de los opioides
con sus receptores tanto a nivel espinal como supraespinal. No existe techo
terapéutico para los agonistas puros. Sedación en los primeros días de su
utilización con somnolencia y en ocasiones vértigo y/o inseguridad en la
deambulación. Fenómenos neuroexcitatorios desde nistagmus y miosis
hasta cuadros convulsivos tónico clónicos con uso de dosis muy elevadas.
Responden a naloxona. Termorregulación, hipotermia con dosis iniciales,
hipertermia en tratamientos crónicos. Rigidez, en respuesta a dosis elevadas
en periodos cortos de tiempo (inducción de anestesia, por ejemplo).
»
Efectos sobre la piel: Diaforesis de predominio nocturno, vasodilatación,
enrojecimiento secundario a liberación de histamina, prurito (por histamina
y por acción central, este último responde a naloxona, el histaminérgico
no.)
»
Sobre el sistema gastro-intestinal: Náuseas y vómitos al inicio del tratamiento
por acción a nivel central. Es un efecto muy común y, con frecuencia, el
desconocimiento y la falta de anticipación propician referencias a
“intolerancias a opioides “que, a la postre, resultan falsas, pero que
generan dificultades adicionales en la utilización de analgesia opioide.
Responden a fármacos bloqueantes dopaminérgicos, especialmente
haloperidol. El estreñimiento es un efecto frecuente y persistente por
reducción generalizada de la motilidad digestiva y aumento del tono de
esfínteres. Requiere siempre vigilancia y anticipación terapéutica. Otros
efectos son, retardo en el vaciamiento gástrico, disminución de la
secreción biliar y pancreática con aumento del tono del esfínter de Odi,
retardo en el tránsito colónico con facilitación de heces secas y
compactas que facilitan la impactación fecal.
»
Sobre el sistema endocrino: A nivel del eje hipotálamo-hipofisiario producen
disminución de la hormona luteinizante (LH), de la folículo estimulante (FSH)
y de la hormona corticotropa (ACTH), todo ello redunda en reducción a
nivel periférico de testosterona y cortisol, con alteraciones en la respuesta
neuroendocrina y metabólica al estrés.
»
Efectos sobre el sistema inmunitario: Ejercen un efecto inmunomodulador,
describiéndose en uso crónico cierto grado de inmunosupresión.
PRINCIPALES FÁRMACOS OPIOIDES DE USO EN ANALGESIA:
MORFINA: Constituye el referente respecto al resto de opioides en cuanto a la
potencia. Tiene baja liposolubilidad y su vida media es de, aproximadamente,
cuatro horas. Se absorbe bien a través de cualquier mucosa pero no a través
de piel intacta. Se metaboliza a nivel hepático dando lugar a dos metabolitos:
 Morfina-3 glucurónido: tiene muy baja afinidad por los receptores
opioides y antagoniza los efectos analgésicos de la morfina. Se le
han atribuido efectos excitatorios como hiperalgesia, alodinia,
mioclonías, delirium hiperactivo y estimulación respiratoria.

Morfina-6 glucurónido: más potente que la propia morfina, se le ha
relacionado con la toxicidad opioide como depresión respiratoria,
nauseas, somnolencia, trastornos cognitivos, sequedad de boca.
Se eliminan por vía renal lo que puede tener importancia en pacientes con
insuficiencia renal. Por vía oral existe un primer paso hepático que reduce su
biodisponibilidad.
Existen preparaciones de liberación inmediata (Oramorph  solución y viales,
sevredol comprimidos) para titulación, rescate y cuando existen riesgos de
acumulación. La preparaciones de liberación sostenidas (MST) permiten la
administración cada 12 horas mejorando la cumplimentación terapéutica
(nunca deben administrarse partidas o trituradas) y favoreciendo una
estabilización de dosis. Se utiliza también por vía subcutánea e intravenosa con
un pico plasmático de 20 minutos. Por su hidrofilia, no confiere analgesia
metamérica en administración espinal sino que esta se extiende.
CODEINA:
Hoy día su uso se restringe prácticamente a su combinación con paracetamol
para obtener un incremento sinérgico de la analgesia que por separado
provocan. Su efecto se basa en su transformación en morfina (sólo un 10% de
la dosis). Los metabolitos tienen efecto antitiusivo.
HIDROMORFONA:
De reciente comercialización en nuestro país, JURNISTA  (JANSSEN-CILAG).
Tiene una potencia 6-8 veces superior a la morfina. Se absorbe rápidamente
tras la administración por vía oral alcanzando concentraciones máximas en,
aproximadamente, una hora. El comienzo de acción es rápido, unos treinta
minutos, su semivida de 4 a 6 horas lo que obligaría a su administración cada 4
a 6 horas para mantener los niveles plasmáticos. El producto comercializado
recientemente en nuestro país, ha sido elaborado aplicando una tecnología
de liberación osmótica (PUSH-PULL) que permite una liberación sostenida de
24 horas que facilita el control del dolor de manera continuada con una sola
toma al día.
Figura 8
La
hidromorfona
se
metaboliza
extensamente
en
el
hígado y se elimina a
través
de
orina
(inalterada,
6%,
conjugado
en
hidromorfona
3
glucurónido,
35%,
dihidroisomorfina, 1%, y
dihidromorfina,0,1%). No
se genera el metabolito
6-glucurónido, relacionado con algunos de los efectos secundarios más
significativos, depresión respiratoria, y utiliza mínimamente el citocromo P450
por lo que puede ser administrado con fármacos que inhiben dicho citocromo
(macrólidos, antifúngicos, etc.).
OXYCODONA:
Agonista total opioide con actividad sobre receptores mu y kappa, con una
potencia analgésica 2 veces superior a la morfina. Existen preparados de
liberación inmediata (Oxynorm, cápsulas y solución) y de liberación
controlada (Oxycontin). Esta última presenta un sistema bifásico de
liberación, con un pico inicial en, aproximadamente, 30 minutos y uno
posterior a las 6 horas. Facilita un rápido comienzo de acción que se prolonga
durante 12 horas. Su biodisponibilidad es mayor que la de la morfina, 60-80%,
lo que proporciona un perfil famacocinético más predecible. La vida media
de eliminación es corta, 3-5 horas, lo que permite alcanzar un equilibrio
plasmático estable en 24 horas.
Oxycodona se metaboliza en hígado a oximorfona, noroxicodona y otros
conjugados glucurónicos, los cuales, no contribuyen a
su efecto
farmacológico.
BUPRENORFINA:
Derivado de la tebaína, muy lipofílico, con efecto agonista Mu y antagonista
kappa. Potencia 30 veces superior a morfina, su duración de acción es de,
aproximadamente, 8 horas. Se metaboliza en tubo digestivo e hígado, con un
efecto notable de primer paso. Se acompaña de un ciclo enterohepático
pronunciado con excreción biliar de glucurónido de buprenorfina y
posiblemente hidrólisis en la porción inferior del tubo digestivo. La
norbuprenorfina es el único metabolito activo, considerablemente menos
lipofílico y con dificultades para el paso de la barrera hematoencefálica. La
mayor parte de su eliminación se produce a través de las heces y el resto por
vía renal.
Existen presentaciones orales, en la actualidad utilizadas para el tratamiento
de la adicción a ovoides. En analgesia
es utilizada la presentación
transdérmica (TRANSTEC) cuya duración de acción alcanza las 48-72 horas.
En esta presentación farmacológica, las limitaciones que se han atribuido a la
buprenorfina, efecto techo, no parecen producirse en los dosis terapéuticas
utilizadas para el control del dolor en seres humanos. Se ha aludido también a
la falta de reversión de efectos en respuesta a naloxona. Podría estar en
relación con una distribución doble del fármaco en el sistema nervioso central,
con una parte extraíble con facilidad y otra de unión mucho más intensa a los
receptores cuya disociación sería más lenta. En cualquier caso, los efectos
revierten con la administración continuada de naloxona (2 mg de naloxona
durante 90 segundos seguido de 4 mg/h) hasta que el efecto depresor
respiratorio se haya controlado (además de otras medidas como retirada del
parche y administración de oxígeno).
Hoy por hoy, al igual que para el resto de fármacos opioides, existen suficientes
argumentos científicos que avalan su utilidad tanto en dolor crónico
oncológico como no oncológico.
FENTANILO:
Potencia 100 veces superior a la morfina y con alta lipofilia que le hace
atravesar de manera rápida la barrera hematoencefálica. Su metabolismo es
esencialmente hepático. Su características de bajo peso molecular y lipofilia
le confieren rapidez en el inicio de acción y efecto metamérico en el uso por
vía epidural o intratecal, y uso transdérmico.
El sistema matricial de liberación de los fármacos vía transdérmica ha ido
sufriendo modificaciones desde su
aparición en el mercado hace,
aproximadamente, poco más de 10 años. Inicialmente era un sistema de
reservorio a partir del cual se liberaba el fármaco de manera progresiva
gracias a una membrana de control de liberación que disminuía en un 50% la
variabilidad dentro de los mimos pacientes, con la excepción de
hipersudoración o incremento de temperatura cutánea. Existían numerosos
inconvenientes tanto por la irregularidad de la liberación, el derrame
accidental del fármaco o la extracción con fines de drogadicción. Una
segunda modificación fue la “primera generación “de los sistemas matriciales.
El fármaco se ubicaba dentro de una matriz (se evitaban así gran parte de los
problemas señalados previamente) y la liberación sostenida se conseguía a
través de un gradiente de concentración entre el parche y la piel, haciendo
esta última el papel de reservorio. En los últimos años ha surgido la “segunda
generación” de parches matriciales cuya innovación es la incorporación de
una membrana que controla la liberación de fentanilo de tal manera que han
de pasar 24 horas para que el 95% de la dosis del parche haya pasado a la
piel. MATRIFEN  y DUROGESIC MATRIX  son fármacos bioequivalentes con
eficacia y tolerabilidad comparables.
Otra presentación de gran utilidad clínica es el citrato de fentanilo oral
transmucoso (ACTIQ). Su efecto se inicia a los15 minutos de su administración
(frotar suavemente en la mucosa oral-encías) y persiste por un espacio de,
aproximadamente, 2 horas. Su perfil es muy adecuado en el tratamiento del
dolor irruptivo, fundamentalmente en cáncer, pero también se está
demostrando su utilidad en el control de otros dolores agudos y en el dolor
asociado a pruebas complementarias en numerosos campos de la medicina
(urología, endoscopia, otorrinolaringología, ginecología, etc.).
En expectativa de próximas incorporaciones están las presentaciones de
fentanilo por vía nasal y la de comprimidos de administración sublingual. El
control del dolor irruptivo es uno de los retos actuales de la investigación en la
carrera por encontrar el fármaco ideal, el que con menos dosis y más rapidez
sea capaz de controlar un episodio de dolor agudo.
TRAMADOL.
Tiene afinidad moderada por receptores Mu y muy baja por Delta y Kappa.
Además del efecto a través de receptores opioides tiene un segundo
mecanismo de acción mediante la inhibición de la recaptación de serotonina
y noradrenalina, mecanismo que potencia el efecto de inhibición de las vías
neuronales descendentes sobre las vías espinales del dolor que utilizan dichos
neuromediadores. Este mecanismo de acción le confiere un papel importante
en el tratamiento del dolor neuropático.
Su metabolismo es hepático, la vida media es de 5 horas con un metabolito
activo (o-desmetiltramadol) que alcanza las 9 horas de vida media y es seis
veces más potente. Los efectos de nauseas y vómitos al inicio del tratamiento
y el estreñimiento persistente, tienen idéntico significado y abordaje que el
resto de opioides.
No se deben superar los 400 mg/día, de tal manera que no tiene sentido
apurar a dosis máximas si no hay respuesta y es preferible la rotación a otros
opioides y/o la asociación de coadyuvantes.
Existen presentaciones orales de liberación inmediata en solución,
comprimidos y/o cápsulas
(ADOLONTA, TIONER, TRADONAL) y de
liberación retardada que facilitan el cumplimiento terapéutico. También
existen presentaciones para administración parenteral.
METADONA:
Ligeramente más potente que la morfina, tiene un menor efecto euforizante y
crea menor dependencia, por esta causa es el fármaco actualmente utilizado
en la deshabituación. Buena absorción oral, presenta toxicidad subcutánea.
Tiene una vida media impredecible variando entre 10 y 100 horas, lo cual
permite espaciar dosis, si bien, las respuestas farmacocinéticas reflejan una
gran variabilidad inter e intraindividual, requiriendo una adaptación de dosis y
frecuencias muy individualizada.
Se metaboliza en hígado con la participación del citocromo P450 por lo que se
ve sometida tanto a efectos de inhibición como de inducción enzimática.
Actúa por dos mecanismos diferentes, como opioide y como bloqueante de
los receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato), este último mecanismo,
le
confiere-al menos potencialmente- mayor eficacia en el dolor neuropático
que otros opioides.
MEPERIDINA/PETIDINA:
Tiene una potencia que representa la décima parte de la morfina. Se utiliza
por vía endovenosa
pudiendo provocar incremento de la frecuencia
cardiaca. Su metabolito normeperidina, posee la mitad de potencia
analgésica y, por el contrario, es altamente proconvulsivante. Su uso crónico
conlleva alteraciones del comportamiento, ansiedad, temblores y
convulsiones, estas no revierten con naloxona. Presenta interacciones con
numerosos fármacos (antidepresivos tricíclicos, clorpromacina, IMAO, etc.) con
depresión respiratoria, deliro, convulsiones y muerte como consecuencia.
Su utilización como analgésico debiera quedar restringida al dolor en el
trabajo de parto pues ejerce un efecto positivo sobre duración, frecuencia y
amplitud de las concentraciones uterinas, con menos riesgo de depresión
respiratoria neonatal que la morfina.
CONTROVERSIA DE LOS GENÉRICOS:
En la legislación española, dos fármacos son considerados bioequivalentes
con una variación de hasta un 20% en su formulación, sin contar variaciones
en excipientes, pegamentos, etc. Tratándose de fármacos como los opioides,
que presentan diferencias clínicas muy importantes a pequeños cambios de
dosificación (tanto efectos secundarios como fracasos del tratamiento),
entidades científicas como la SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR consideran
que el Ministerio de Sanidad debiera DESACONSEJAR la INTERCAMBIABILIDAD
DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES.
En países como Reino Unido, se han promovido medidas como incluir en las
monografías de fármacos opioides de liberación prolongada una declaración
que especifica que “estos productos no son intercambiables a pesar de
contener el mismo principio activo, dosis y de suministrarse del mismo modo”.
En Finlandia, las autoridades han sido más contundentes y han EXLCUIDO a
estos fármacos de la lista de fármacos sustituibles.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES:
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen el primer escalón de la
escalera analgésica de la OMS. Este grupo está constituido por una gran
variedad de principios activos que tienen en común tanto su mecanismo de
acción como sus efectos.
Es importante recordar que los AINEs tienen efecto techo y que no están
exentos de efectos secundarios y toxicidad importantes.
Tienen buena absorción por vía oral, adquieren concentraciones más
elevadas por vía parenteral y su absorción rectal resulta más errática.
El mecanismo fundamental de acción es la inhibición de la enzima
cicloxigenasa (COX) responsable de la síntesis de eicosanoides, sustancias que
participan en la activación de nociceptores y en la cascada inflamatoria,
liberación de pirógenos y agregación plaquetaria. El efecto final es la
inhibición de
prostaglandi
nas y
tromboxanos,
acciones
que también
propician la
base de sus
efectos
secundarios.
Existen
diferentes
maneras de
realizar sus
acciones y
también
diferentes
concentraciones
tisulares de la
enzima, lo
cual, justifica
las
diferencias
que
presenta el
grupo.
Existen dos isoenzimas COX, la 1, que aparece de forma fisiológica en casi
todos los tejidos, y la 2, que fisiológicamente se encuentra en riñón y cerebro,
apareciendo en otros tejidos si existen fenómenos inflamatorios y también en
diferentes cánceres.
En las siguientes tablas se recogen los diferentes AINEs, sus dosis efectos,
terapéuticos y adversos.
Tablas 3 y 4: tomadas de Ramos A, Herranz R, Sancho S, Vallejo C, Montero A y Hervás A:
Tratamiento farmacológico del dolor. Valoración de la respuesta al tratamiento. En: Mañas Rueda
A editora: Tratamiento del dolor difícil. Edición YOU $ US, S.A. 2008.p79 y 80.
FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE EN DOLOR NEUROPÁTICO:
Figura 9
Gabapentina: la gabapentina actúa
como modulador de la sensibilización
central. El efecto antineurálgico
es
modulado a través de mecanismos
centrales
y,
la
mayor
parte,
probablemente en la médula espinal. El
mecanismo de actuación es complejo
simultaneando el incremento de la
síntesis de GABA, antagonismo de
receptores NMDA y unión a canales del
calcio voltaje-dependientes. Sus efectos
secundarios principales la somnolencia y
la inestabilidad. Las dosis oscilan desde
300 a 3.600 mg/día. Se debe iniciar la administración en la cena e ir
incrementando la dosis de manera progresiva.
Pregabalina: Tiene un perfil de actividad farmacológica muy parecido a
gabapentina. Actúa uniéndose a los canales del calcio voltaje-dependientes
modulando la entrada del ión y reduciendo la liberación de neurotransmisores
excitadores como glutamato, noradrenalina y sustancia P. La consecuencia es
una disminución de la excitabilidad neurológica patológica. Se administra
cada 12 horas. Se elimina por vía renal en un 98% del total. Las dosis varían
entre 150
y 600 mg/día, iniciándose desde 75 mg e incrementando
paulatinamente.
Lamotrigina: Bloquea los canales del sodio e inhibe la liberación de glutamato.
Se ha mostrado efectiva en pacientes con neuropatía dolorosa secundaria al
virus de la inmunodeficiencia humana. También ha mostrado eficacia en el
dolor central postictus, la neuralgia del trigémino y el dolor neuropático tras
sección de un nervio. Se considera moduladora de la sensibilidad periférica,
actuando sobre los canales del sodio. También parece actuar en algunos
subtipos de canales del calcio. Los efectos secundario, exantema cutáneo,
nauseas, vértigos, ataxia, somnolencia, diplopía y visión borrosa reducen
sustancialmente su utilización. El tratamiento se inicia con 25 mg al día, se
incrementa a 25 mg/dos veces/día , pudiéndose incrementar sucesivamente,
cada dos semanas, hasta la dosis eficaz, normalmente entre200 y 500 mg/día
en dos tomas.
Carbamacepina: Ha demostrado su eficacia en la neuralgia del trigémino. En
otros dolores neuropáticos no hay estudios concluyentes de su utilidad. Actúa
sobre los canales de sodio voltaje-dependientes reduciendo las descargas
repetitivas de alta frecuencia de los potenciales de acción. Disminuye
también la liberación de neurotransmisores excitadores. Los efectos adversos
más frecuentes son sedación, nauseas, diplopía y vértigo. Pueden aparecer
alteraciones hematológicas como anemia aplásica, pancitopenia y
trombocitopenia. También ictericia, hipertensión e insuficiencia cardiaca.
Precisa realizar estudio de función hepática y hemograma previo a su
introducción y controles periódicos.
Oxcarbacepina: Es un análogo de la carbamacepina con mejor perfil
terapéutico, tolerabilidad y seguridad. Actúan sobre canales del sodio voltajedependientes inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios.
También actúa sobre canales el calcio y de potasio, acciones que le confieren
potencial de modulación tanto central como periférica. Se inicia la
dosificación por la noche, 150-300 mg incrementando cada tres a cinco días
hasta alcanzar la dosis eficaz, rango de 900 a1800 mg en dos tomas al día.
Entre los nuevos antiepilépticos, este fármaco es de los que han presentado
más incidencia de efectos secundarios: vértigo, ataxia, somnolencia,
nistagmo, diplopía, vómitos, astenia, etc.
Clonazepam: Es una benzodiacepina agonista del GABA. El tratamiento se
inicia con 0,5 mg/día y se incrementa 0,5 mg/día cada tres o cuatro días,
hasta encontrar la dosis adecuada , habitualmente entre 1-4 mg/día.
Sedación, vértigo y ataxia son los principales efectos que mejoran con el
tiempo, no debiéndose interrumpir de manera brusca el tratamiento pues
puede generar síndrome de abstinencia.
Topiramato: Se han obtenido beneficios en la neuropatía diabética dolorosa.
Aumenta la entrada de iones cloro en los receptores GABA, bloqueando la
acción excitadora del ácido propiónico en el receptor del glutamato. El
tratamiento se inicia con 25-50 mg con ajustes semanales de 25-50 mg hasta
conseguir la dosis eficaz, entre 50-500 mg/día. De los nuevos antiepilépticos,
éste es el que más alteraciones cognitivas ha producido, relacionadas con la
dosis la velocidad de ajuste.
Antidepresivos tricíclicos: Modulan los neurotransmisores aumentando su
biodisponibilidad en el espacio intersináptico, lo que facilita el incremento de
los efectos inhibidores sobre las vías nociceptivas.
Producen una inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y
noradrenalina y tienen actividad opioide, menos importante por su baja
afinidad a receptores Mu. Tienen un efecto anticolinérgico mediado por el
antagonismo de los receptores NMDA y bloquean los canales del sodio en el
tejido neuronal, por lo que pueden estabilizar los nervios a nivel periférico
(posibilidad de eficacia presentaciones tópicas) y en las neuronas del sistema
nervioso central.
El antagonismo de receptores colinérgicos y muscarínicos provoca la mayor
parte de sus efectos secundarios más importantes: pérdida de la
acomodación, alteraciones cardiológicas, hipotensión postural, retención
urinaria, estreñimiento, aumento de peso, sedación, insomnio, alucinaciones,
ansiedad, temblor fino, etc. Esto les hace estar contraindicados en patologías
frecuentes-sobre todo en población geriátrica-como glaucoma, alteraciones
del ritmo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, glaucoma no
controlado de ángulo estrecho, o hipotensión ortostática. Amitriptilina y su
metabolito Nortriptilina, son los fármacos más utilizados en el ámbito del dolor
neuropático, el segundo de ellos, con menos efectos secundarios, por tanto,
más recomendado en población geriátrica. Las dosis oscilan entre 10 y 75
mg/día, realizando aumentos paulatinos y comprobando eficacia versus
efectos secundarios.
Antidepresivos Inhibidores de la recaptación de Serotonina (IRSS): El efecto
analgésico parece residir más en la mejoría del estado de ánimo y en la
potenciación de la analgesia opioide. Presentan respecto a los tricíclicos una
más fácil dosificación (1 vez/día), menos interacciones y mejor tolerancia
(nauseas, ansiedad, exantema, parestesias, cefaleas, diarrea, etc.). El
síndrome serotoninérgico es el efecto secundario más complicado y peligroso.
Cursa con rigidez, hiperreflexia, mioclonias convulsiones, hipertermia,
hipertensión, inquietud, vómitos, diaforesis, taquicardia y midriasis. Es
importante tenerlo en cuenta y , también, en las frecuentes asociaciones de
fármacos que se utilizan en el tratamiento del dolor neuropático, evitar
aquellas que puedan potenciarlo (por ejemplo tramadol + IRSS).
Entre los nuevos antidepresivos, de acción dual (Noradrenalina y serotonina) la
Duloxetina fue aprobada por los organismo internacionales (Food an Drug
Administration-FDA- y la Agencia Europea para la Evaluación de
Medicamentos-EMEA) para el tratamiento del dolor neuropático periférico
diabético. Las dosis diarias de entre 30 y 120 mg, en dos tomas se han
mostrado eficaces. Se elimina por vía renal tras un extenso metabolismo
hepático. Sus efectos adversos más frecuentes son sequedad de boca,
estreñimiento, disminución del apetito, mareos, fatiga y somnolencia. La
Venlafaxina, en dosis altas inhibe sobre todo la recaptación de noradrenalina
y a dosis bajas tiene un efecto similar a los IRSS. Ha mostrado eficacia en
polineuropatías periféricas y en neuralgia postherpética en asociación con
gabapentina. Dosis inicial de 37,5 mg/12 con incrementos progresivos hasta
dosis máximas de 225 mg/día.
Otros Fármacos: Baclofeno, análogo químico del neurotransmisor GABA, es un
relajante muscular utilizado en el tratamiento de la espasticidad. Clonidina,
agonista adrenérgico alfa-2, actúa por diversos mecanismos periféricos y
centrales y se utiliza tanto en dolor agudo como crónico. No presenta
tolerancia cruzada con opioides en dolor crónico pues su mecanismo de
acción es independiente. La hipotensión ortostática es su principal efecto
secundario. Ketamina, es un antagonista NMDA con una gran potencia
analgésica. Puede utilizarse por vía subcutánea, oral, intravenosa, intradural y
epidural. Está contraindicada en pacientes hipertensos mal controlados,
insuficiencia cardiaca, angina de pecho, infarto de miocardio o aneurisma.
Debe utilizarse con precaución e pacientes con antecedentes de
drogadicción, alcoholismo y/o psicopatías. Las dosis orales oscilan entre 2 y 25
mg cada 6-8 horas. En infusión subcutánea las dosis oscilan entre 2,5-5 mg/kg
de peso/24 horas, máximo 150-200 mg/24 horas. Capsaicina, reduce la
hiperexcitabilidad de las fibras C. La aplicación tópica genera inicialmente
dolor-quemazón que, se reduce en aplicaciones sucesivas. Se ha utilizado
entre otros en neuralgia del trigémino, postherpética, neuropatía diabética y
dolor postmastectomía. No debe utilizarse sobre piel lesionada ni inflamada
(zoster agudo) ni mucosas o conjuntivas. Exige aplicación 3-4 veces/día y se
obtiene alivio en la 2ª-4ª semana. EMLA, se obtiene con la mezcla de dos
anestésicos locales, lidocaína y prilocaína. Ejerce su acción sobre los
receptores de las terminaciones nerviosas A mielínicas y C amielínicas,
penetrando en todas las capas de la piel. Indicada en el tratamiento de la
neuralgia postherpética y en cicatrices dolorosas, por ejemplo. Cannabinoides,
se sabe actúan tanto a nivel periférico como central. Existe una larga historia
del uso terapéutico de los derivados del cannabis con numerosas
connotaciones socio-culturales. En la actualidad existen estudios que
demuestran su eficacia en el tratamiento del dolor, no sin efectos secundarios
importantes. Aún no existen suficientes evidencias publicadas que avalen su
uso en el control del dolor.
ANALGESIA SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL DOLOR
NEUROPÁTICO
NIVEL
»
Terminaciones
Sensoriales
primarias
»
»
»
»
Lugar de actuación
Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje:
o anestésicos
locales
(EMLA),
anticonvulsivantes
o bloqueantes selectivos de los canales de
sodio (en investigación).
Sobre receptores de la terminación nerviosa periférica
reduciendo la sustancia P (capsaicina)
Agonistas opioides Mu y antagonistas NMDA (Ketamina)
Antidepresivos tricíclicos tópicos
Apertura de canales de potasio
»
Potenciación de las vías descendentes inhibidoras:
o Agonistas opioides Mu
o Agonistas GABAérgicos (baclofeno,
gabapentina)
o Agonistas alfa-2 (clonidina)
o Agonistas serotoninérgicos (antidepresivos)
»
»
Bloqueos de sistemas excitadores (en investigación)
Bloqueo neurotransmisores de segunda neurona,
actualmente en fase de investigación: Factor de
crecimiento nervioso derivado del cerebro (BDNF),
sustancia P, ácido glutámico.
Espinal
Tabla 5: Modificada de : Gálvez R: Principios básicos en el tratamiento del dolor neuropático. En:
Catafau S: Tratado del Dolor Neuropático. Editorial Médica Panamericana.2006.p. 185-192.
FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR:
La multidimensionalidad del dolor abre el campo de tratamiento a la
utilización de un amplio número de fármacos cuya asociación con los ya
mencionados facilita el control del dolor en algunas circunstancias clínicas.
Algunos de ellos junto a buena parte de los fármacos que hemos mencionado
en líneas previas, los recogemos en la siguiente tabla, Tabla 6.
ASPECTOS PRÁCTICOS EN EL USO DE OPIOIDES:
INTERACCIÓN CON OTROS OPIOIDES:
El desarrollo de nuevos agonistas opioides puros, permite en la actualidad su
uso en combinación, estrategia que facilita reducir los efectos secundarios
asociados al incremento de dosis en un solo fármaco y potencia el efecto
analgésico sinérgico. Tabla 7.
INTERACCIONES ENTRE
OPIOIDES
Tabla 7
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS:
La polifarmacia es uno de los factores más frecuentemente implicados
en la yatrogenia derivada de los tratamientos farmacológicos.
Los opioides, al igual que el resto de fármacos, tienen sus
particularidades no sólo en su interacción con cada organismo, sino también
en la que se produce con otros fármacos.
En los pacientes en tratamiento paliativo es frecuente la coexistencia de
diferentes medicamentos que, en ocasiones, facilitarán y potenciarán efectos
que consideramos contribuyen al control de síntomas y, en otras, serán fuente
de efectos secundarios y yatrogenia. Ambas circunstancias debemos
conocerlas, siendo imprescindible para ello saber qué fármacos se están
administrando en cada momento, con qué objetivos se administran y qué
efectos se están consiguiendo.
Tabla 8
DOSIFICACIÓN Y EQUIANALGESIA:
La dosificación siempre ha de ser individualizada. Se debe iniciar siempre
“titulando”, con la menor dosis eficaz, facilitando siempre una pauta clara de
“dosis extra” que permita cubrir el dolor de los periodos inter-dosis, explicitando
la dosificación, procedimiento de uso, repetición, etc. Los fármacos de
liberación inmediata son los que hay que utilizar en el proceso de titulación.
A partir de aquí, es recomendable utilizar la equivalencia con el cloruro
mórfico como “estándar de oro” y, a partir de su equivalencia con el resto,
elegir el/los fármacos que mejor cumplan los objetivos terapéuticos que se
hayan establecido.
Reproducimos a modo de orientación unas “tablas equianalgésicas”. Son útiles
y sirven de orientación, sin embargo, la mejor tabla es la que uno mismo realiza
adquiriendo conocimiento y manejo de los fármacos.
TABLA EQUIANALGESIA
Morfina O
Morfina SC
Morfina IV
Oxicodona O
Hidromorfina
Metadona O
Meperidina O
Meperidina SC,EV
Codeína O
Propoxifeno O
Propoxifeno EV
Buprenorfina SL
Buprenorfina EV
Nalbufina SC,EV
MORFINA O
MORFINA SC
MORFINA IV
x1
x2
x3
x1,5
x5
x10-20
/12
/3
/8
/10
no disponible
x60
no disponible
no disponible
/2
x1
x1,5
x0,5
--------/30
/7,5
/20
no disponible
no disponible
no disponible
25
1
/3
/1,5
x1
/3
--------/60
/1,5
-------------------------
**
MORFINA O
MORFINA SC
Oxycodona O 20 mg
Tramadol O 160 mg
Fentanilo TC 25 ug/h
Buprenorfina TC 35 ug/h
Buprenorfina TC 52,5 ug/h
Buprenorfina TC 70 ug/h
Fentanilo 100 ug***
Hidromorfona O 4 mg****
40 mg
40 mg
60 mg/día
40-60 mg/día
80-100 mg/día
120 mg/día
10 mg
20 mg
/2
/2
/3 *
/3*
/3*
/3*
/2 ó /3
* El efecto persiste una vez retirado el parche.
** Variabilidad interindividual.
*** Equivalencia relativa para administración transmucosa
**** Multiplicar por 5 los miligramos de la presentación:
Jurnista 16 mg= 80 mg de morfina
Tablas 9 y 10
INICIO RÁPIDO CON MORFINA:
 Bolos
de 2 mg intravenosos cada 5 minutos hasta reducción de
intensidad del dolor a </= 3 (EVA 0-10)
 Dosis necesaria x 6= dosis intravenosa/día
 Dosis intravenosa por día x 3 = dosis oral
TITULACIÓN CON MORFINA LIBERACIÓN NORMAL (MFN):

5-10 mg/4-6-8 horas (dependiendo del nivel analgésico del que se
proceda y la situación clínica del paciente). Según características de
intensidad y evolución del dolor, (interrupción del sueño por dolor, por
ejemplo), se puede doblar la dosis nocturna.

Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).

Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no
obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar
en función de las “dosis extra” requeridas.

Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir
por 2 para pasar a morfina liberación controlada (MLC), a administrar
cada 12 h.
TITULACIÓN CON OXICODONA LIBERACIÓN NORMAL (ON):

Oxynorm 5-10 mg cada 6- 8 horas (dependiendo del nivel analgésico del
que se proceda y la situación clínica del paciente). Según situación
clínica (interrupción del sueño por dolor, por ejemplo, se puede doblar la
dosis nocturna).

Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).

Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no
obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar
en función de las dosis extra requeridas.

Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir
por 2 para pasar a oxicodona de liberación controlada (OLC), a
administrar cada 12 h.
INICIO HIDROMORFONA (JURNISTA):

Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON siguiendo las
instrucciones previas señaladas.

Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, calcular
según la equivalencia:
 1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina
 1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona

Seleccionar la presentación de Jurnista que corresponda (4, 8,16 o 32 mg).

Para paso desde otros tratamientos opioides ya iniciados elegir el fármaco en
función de la equivalencia:




1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina (u opioide equivalente)
1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona
8 mg de Jurnista= 25 ug/h de fentanilo trasndérmico
8 mg de Jurnista= 35 ug/h de buprenorfina transdérmica
INCIO FENTANILO (FNTL) TRANSDÉRMICO:

NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA.

Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON.

Dosis extra: FNTL transmucoso (el más frecuente 400 ug). MFN u ON, en
torno a equivalente de ½ dosificación del parche.

MFN a FNTL: equivalencia 10 mg :100 ug.

Dos vías de cálculo:

Calculada MFN diaria, convertir a FNTL, dividir por 24 y seleccionar el
parche cuya dosis sea más próxima al resultado.

Un parche de 25 ug/h equivale a, aproximadamente, 60 mg de
cloruro mórfico/día. Si en la titulación con CLORURO MÓRFICO (MFN)
hemos alcanzado como dosis eficaz para el control del dolor, por
ejemplo 30 mg, el parche de elección de fentanilo sería el de 12 ug (o
la mitad del de 25 ug).

Dado que el parche tarda, aproximadamente 12 horas en adquirir niveles
eficaces, hay que mantener MFN u ON durante 12 horas. En el caso de
preparados de liberación sostenido, hay que hacer coincidir la
administración del que será último comprimido con la aplicación del
parche.

Dada la variabilidad interpersonal, por un lado, y- en especial en
cuidados paliativos- las situaciones clínicas de deterioro, por otro, es
aconsejable realizar siempre rotaciones “a la baja” pautando
adecuadamente la dosificación extra
que cubra una hipotética
infradosificación inicial, siendo este procedimiento más seguro pues
reduce el riesgo de efectos secundarios.

Tras 48 horas si precisa más de 3 Dosis Extra, incrementar dosificación.
INICIO BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA:

NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA.

Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN. No hay mucha experiencia con
otros fármacos.

Un parche de 35 ug/h equivale, aproximadamente, a 60 mg de cloruro
mórfico/día. Conocida la dosificación de cloruro mórfico necesaria para
controlar del dolor, elegir la presentación más próxima al cálculo.

Hay que tener en cuenta las mismas recomendaciones que señalamos
para fentanilo transdérmico respecto al periodo de 12 horas necesario
hasta alcanzar la actividad analgésica y la dosificación extra.
¡NO OLVIDAR LOS LAXANTES!
OTRAS RECOMENDACIONES:
CRITERIOS DE FALLO DE UN OPIOIDE
Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor sin fallo cognitivo.
Neurotoxicidad opioide (delirium, mioclonias, hiperalgesia); y/o
Toxicidad digestiva (nauseas, vómitos, íleo paralítico); y/o
Toxicidad dermatológica: diaforesis; y/o
Insuficiencia respiratoria / edema pulmonar
También se define como fallo primario cuando no hay mejoría de la
intensidad del dolor (reducción del 50% o más de la EVA), sin aparición de
toxicidad atribuible al opioide tras un incremento del 100% de la dosis (3
incrementos de dosis del 33%), en un tiempo no superior a los 5 días para la
Morfina y Fentanilo, y 15 días para la Metadona
INDICACIONES PARA SUPRIMIR LA MEDICACIÓN:




Falta de eficacia analgésica suficiente para justificar el
mantenimiento del tratamiento.
Resolución de la causa que provocó el dolor.
Petición del paciente.
Presencia de efectos secundarios insoportables.
MODO DE SUPRESIÓN DE LOS OPIOIDES:
 Cuanto mayor sea el tiempo que el paciente lleve en tratamiento con el
opioide, más lenta ha de ser la suspensión del mismo.
 El descenso recomendado está entre un 20-50% semanal de la dosis
prescrita.
 Los comprimidos de liberación controlada NO SE PUEDEN PARTIR. Habrá que
ir convirtiendo estas presentaciones en las de liberación inmediata.
 Proporcionar apoyo psicológico si se cree necesario.