Download CD004257-ES Acetaminofeno para la osteoartritis

Acetaminofeno para la osteoartritis
Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 3
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El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................3
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13
TABLAS......................................................................................................................................................................17
Characteristics of included studies.....................................................................................................................17
Table 01 Number needed to benefit (Group2) Acetaminophen vs Placebo (dichotomous; 1 study....................22
Table 02 Number Needed to Harm (Group 2) Acetaminophen (Acet.) vs Placebo (Plac.) (one st.....................22
Table 03 Number needed to harm - GI events Acetaminophen vs NSAIDs.......................................................22
CARÁTULA................................................................................................................................................................22
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................24
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................28
01 Group 1: NSAID (ibuprofen 2400 mg, diclofenac, arthrotec, celecoxib, naproxen) vs Acetaminophen.........28
01 Dolor en Reposo.....................................................................................................................................28
02 Dolor HAQ..............................................................................................................................................29
03 Dolor en movimiento (caminando)..........................................................................................................29
04 Discapacidad HAQ.................................................................................................................................29
05 Tiempo para caminar una distancia de 50 pies......................................................................................30
06 Médico, general (datos dicotómicos)......................................................................................................30
07 Médico, general (medias).......................................................................................................................30
08 Paciente, general (media).......................................................................................................................31
09 Paciente, general (datos dicotómicos)....................................................................................................31
10 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA).....................................................................31
11 Toxicidad 2 (retiros debido a la toxicidad)...............................................................................................32
12 WOMAC dolor.........................................................................................................................................32
13 WOMAC rigidez......................................................................................................................................32
14 WOMAC función.....................................................................................................................................33
Acetaminofeno para la osteoartritis
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ÍNDICE DE MATERIAS
15 WOMAC Total.........................................................................................................................................33
16 Lequesne dolor.......................................................................................................................................33
17 Lequesne caminata................................................................................................................................34
18 Lequesne función...................................................................................................................................34
19 Lequesne total........................................................................................................................................34
20 Dolor general (métodos múltiples)..........................................................................................................35
02 Grupo 2: Acetaminofeno vs placebo..............................................................................................................35
01 Respuesta al dolor (datos dicotómicos).................................................................................................35
02 Dolor durante el movimiento (datos dicotómicos)...................................................................................35
03 Evaluación general por el médico (datos dicotómicos)..........................................................................36
04 Evaluación general por el paciente (datos dicotómicos)........................................................................36
05 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA).....................................................................36
06 WOMAC dolor.........................................................................................................................................36
07 WOMAC rigidez......................................................................................................................................37
08 WOMAC función.....................................................................................................................................37
09 WOMAC Total.........................................................................................................................................37
10 Lequesne dolor ......................................................................................................................................38
11 Lequesne caminata ...............................................................................................................................38
12 Lequesne función...................................................................................................................................38
13 Lequesne total........................................................................................................................................38
14 Dolor en reposo......................................................................................................................................39
15 Dolor durante el movimiento pasivo.......................................................................................................39
16 Respuesta al dolor (datos continuos).....................................................................................................39
17 Rigidez en reposo...................................................................................................................................39
18 Dolor diurno............................................................................................................................................40
19 Dolor nocturno........................................................................................................................................40
20 Tiempo para caminar una distancia de 50 pies......................................................................................40
21 MDHAQ EAV del dolor............................................................................................................................40
22 Toxicidad 2 (abandonos debido a la toxicidad).......................................................................................41
23 Dolor general (métodos múltiples)..........................................................................................................41
24 Evaluación general de la enfermedad por el paciente (datos continuos)...............................................41
03 Grupo 3: AINE (1200 mg de ibuprofeno, artrotec, 25 mg de rofecoxib, naproxeno) versus Acetaminofeno...42
01 Dolor en Reposo.....................................................................................................................................42
02 Dolor HAQ..............................................................................................................................................42
03 Dolor en movimiento (caminando)..........................................................................................................42
04 Tiempo para caminar una distancia de 50 pies......................................................................................43
05 Índice de discapacidad HAQ..................................................................................................................43
06 Médico, general (datos dicotómicos)......................................................................................................43
07 Paciente, general (datos dicotómicos)....................................................................................................44
08 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA).....................................................................44
09 Toxicidad 2 (abandonos debido a la toxicidad).......................................................................................44
10 WOMAC dolor.........................................................................................................................................45
11 WOMAC rigidez......................................................................................................................................45
12 WOMAC función.....................................................................................................................................45
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Acetaminofeno para la osteoartritis
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ÍNDICE DE MATERIAS
13 WOMAC Total.........................................................................................................................................46
14 Dolor General (métodos múltiples).........................................................................................................46
04 Grupo 4: AINE (1200 mg de ibuprofeno, artrotec, 12,5 mg de rofecoxib, naproxeno) versus Acetaminofeno.46
01 Paciente, general (datos dicotómicos)....................................................................................................46
02 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA).....................................................................47
03 Toxicidad 2 (retiros debido a la toxicidad)...............................................................................................47
04 WOMAC dolor.........................................................................................................................................47
05 WOMAC rigidez......................................................................................................................................48
06 WOMAC función.....................................................................................................................................48
05 AINE versus Acetaminofeno - Resultados GI................................................................................................49
01 Eventos adversos - Eventos GI..............................................................................................................49
02 Retiros GI...............................................................................................................................................49
Acetaminofeno para la osteoartritis
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Acetaminofeno para la osteoartritis
Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G
Esta revisión debería citarse como:
Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 01 de noviembre de 2005
Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de noviembre de 2005
RESUMEN
Antecedentes
La osteoartritis (OA) es la forma más frecuente de artritis. Las guías publicadas y la opinión experta se encuentran divididas
respecto del papel relativo del acetaminofeno (también llamado paracetamol o Tylenol) y los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) como tratamiento farmacológico de primera línea. También es importante considerar la seguridad comparativa
del acetaminofeno y los AINE. Esta actualización de la revisión original de 2003 incluye nueve ECA adicionales.
Objetivos
Evaluar la eficacia y seguridad del acetaminofeno versus placebo y los AINE (ibuprofeno, diclofenac, artrotec, celecoxib,
naproxeno, rofecoxib) para el tratamiento de la OA.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en MEDLINE (hasta julio 2005), EMBASE (2002-julio 2005), Cochrane Central Register of Controlled
Trials (CENTRAL), ACP Journal Club, DARE, Cochrane Database of Systematic Reviews (todos desde 1994 hasta julio 2005).
También se buscaron las listas de referencias de los ECA y los artículos de revisión relevantes.
Criterios de selección
Sólo se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados que evaluaran la eficacia y la seguridad
del acetaminofeno solo para la OA.
Recopilación y análisis de datos
Se describieron el dolor, función física y resultados de la evaluación general. Los resultados con medidas de resultado continuas
se expresaron como diferencias de medias estandarizadas (DME). Las medidas de resultado dicotómicas se combinaron mediante
el riesgo relativo (RR) y se calculó el número necesario a tratar (NNT).
Resultados principales
Se incluyeron en esta revisión 15 ECA con 5986 participantes. Siete ECA compararon acetaminofeno con placebo y diez
compararon acetaminofeno con los AINE. En los ECA controlados con placebo, el acetaminofeno fue superior al placebo en
cinco de los siete ECA y presentó un perfil de seguridad similar. En comparación con el placebo, un análisis agrupado de cinco
ensayos acerca del dolor en general que utilizó métodos múltiples demostró una reducción estadísticamente significativa del dolor
(DME -0,13; IC del 95%: -0,22 a -0,04), lo que es de significación clínica cuestionable. El porcentaje de mejoría relativa con
respecto al inicio fue del 5% con un cambio absoluto de cuatro puntos en una escala de 0 a 100. El NNT para lograr una mejoría
en el dolor varió de 4 a 16. En los ECA controlados con comparador, el acetaminofeno en general fue menos efectivo que los
AINE para disminuir el dolor en las evaluaciones generales y en las mejorías del estado funcional. No se observaron diferencias
significativas en general entre la seguridad del acetaminofeno y los AINE, aunque los pacientes que recibían AINE tradicionales
tuvieron más probabilidad de experimentar un evento gastrointestinal (GI) adverso (RR 1,47; [IC del 95%: 1,08 a 2,00]). Un 19%
de los pacientes en el grupo de AINE tradicional versus un 13% en el grupo de acetaminofeno experimentaron un evento adverso
GI. Sin embargo, la mediana de la duración del ensayo fue de sólo seis semanas y es difícil evaluar los resultados adversos en un
período relativamente corto.
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Acetaminofeno para la osteoartritis
Conclusiones de los autores
Las pruebas hasta la fecha sugieren que los AINE son superiores al acetaminofeno para mejorar el dolor de la rodilla y la cadera
en las personas con OA. El tamaño del efecto del tratamiento fue modesto y la mediana de la duración de los ensayos fue de sólo
seis semanas, por lo tanto, se deben tener en cuenta consideraciones adicionales al tomar la decisión de utilizar acetaminofeno o
AINE. En los sujetos con OA con niveles moderados a graves de dolor, los AINE parecen ser más efectivos que el acetaminofeno.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
¿En qué medida funciona bien y es seguro el acetaminofeno comparado con los antiinflamatorios para tratar la osteoartritis?
Se revisaron quince estudios de moderada a alta calidad que proporcionan las mejores pruebas disponibles hasta la fecha. Se
realizaron estudios en casi 6000 personas con osteoartritis de la cadera o la rodilla. Los estudios compararon las personas que
recibían 4000 mg al día de acetaminofeno (Tylenol, Paracetamol) con las que recibían placebo (comprimido falso) o fármacos
antiinflamatorios no esteroides (AINE). La mayoría de los estudios tuvieron una duración de aproximadamente seis semanas.
¿Qué es la osteoartritis y qué fármacos se utilizan para tratarla?
La osteoartritis (OA) es una de las formas más habituales de artritis y puede afectar las manos, las caderas, los hombros y las
rodillas. En la OA, el cartílago que protege el extremo de los huesos se rompe, provocando dolor e inflamación. Existen dos tipos
principales de tratamientos farmacológicos para la OA: el acetaminofeno que se usa para aliviar el dolor pero no afecta la
tumefacción y los AINE, como el ibuprofeno, el diclofenac y cox II (celecoxib), que se utilizan para disminuir el dolor y la
tumefacción. No está claro qué tipo es mejor utilizar o cuál causa más efectos secundarios: las dosis altas de acetaminofeno
pueden causar problemas estomacales, como úlceras y los AINE pueden causar problemas estomacales, renales o cardíacos.
¿Qué mostraron los estudios?
Acetaminofeno comparado con placebo
Los estudios muestran que las personas que recibieron acetaminofeno presentaron menos dolor (en reposo, en movimiento, durante
el sueño y en general) y se sintieron mejor en general que las personas que recibieron placebo. El dolor (medido en una escala
diferente), la función física y la rigidez fueron similares.
El dolor disminuyó cerca de cuatro puntos más en una escala de cero a 100 en las personas que recibieron acetaminofeno en lugar
de un placebo.
Acetaminofeno comparado con los AINE
Los estudios muestran que las personas que recibieron los AINE presentaron menos dolor y rigidez y una mayor función física
que las personas que recibían acetaminofeno.
El dolor disminuyó cerca de seis puntos más en una escala de cero a 100 en las personas que recibieron los AINE en lugar de
acetaminofeno.
¿Qué seguridad tiene el acetaminofeno y los AINE?
Al comparar las personas que recibieron acetaminofeno o un placebo, o las personas que recibieron acetaminofeno o un AINE,
el tipo y la cantidad de efectos secundarios fueron similares.
Este resultado también fue válido cuando se compararon los AINE cox II con acetaminofeno. Sin embargo, las personas que
recibieron los AINE tradicionales, como el ibuprofeno o el naproxeno tuvieron más probabilidad de presentar problemas estomacales
(diarrea, náuseas, pirosis o gastralgia) que las personas que recibieron acetaminofeno.
De 100 personas, 19 presentaron efectos secundarios con los AINE tradicionales
De 100 personas, 13 presentaron efectos secundarios con el acetaminofeno
¿Qué conclusión puede establecerse?
El nivel de calidad de las pruebas es "platino". En las personas con osteoartritis de la cadera o rodilla, el acetaminofeno mejora
el dolor más que ningún tratamiento. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides mejoran el dolor, la función y la rigidez más
que el acetaminofeno, especialmente, en las personas con dolor moderado a grave. No parece haber una diferencia importante
en los efectos secundarios entre el acetaminofeno y los AINE, aunque las personas que recibieron los AINE tradicionales tuvieron
más probabilidad de presentar problemas estomacales.
Los beneficios entre los fármacos son moderados y los estudios tuvieron una duración aproximada de seis semanas. Por lo tanto,
es importante considerar las preferencias, los riesgos, los costos, la disponibilidad de los fármacos y la opinión de los médicos
cuando se toma una decisión.
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Acetaminofeno para la osteoartritis
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ANTECEDENTES
La osteoartritis (OA) es el resultado de una variedad de patrones
de fallo de la articulación, que se caracteriza por la degeneración
del cartílago articular, y la proliferación simultánea de hueso,
cartílago y tejido conectivo nuevos. La OA es la forma más
frecuente de artritis, y a menudo se asocia con una discapacidad
significativa y deterioro de la calidad de vida (Bradley 1991a,
MMWR 1994, Scott 1993, Towheed 1998). Aproximadamente
el 12,1% de los estadounidenses desde los 25 años de edad (casi
21 millones de personas en 1990) presenta signos y síntomas
clínicos de OA (Lawrence 1998). Entre los adultos
estadounidenses de 30 años de edad o mayores, la enfermedad
sintomática en la rodilla se presenta aproximadamente en el 6%
y se informó de OA sintomática de cadera en aproximadamente
el 3% (Felson 1998, Hochberg 2000). La OA de cadera y rodilla
puede ser especialmente discapacitante para el funcionamiento
de las extremidades inferiores porque la cadera y la rodilla son
articulaciones que soportan un gran peso (Liang 1984). Por
ejemplo, la OA implica mayores dificultades al subir escaleras
y caminar que otras enfermedades, especialmente en la
población de edad avanzada (Guccione 1994). La OA avanzada
de cadera y rodilla es la razón más frecuente para el reemplazo
electivo de una articulación (Hochberg 1996).
Aunque no existen tratamientos curativos actualmente
disponibles para la OA, se encuentran disponibles programas
de tratamiento individualizados para ayudar a aliviar el dolor
y la rigidez, y para mantener o mejorar el estado funcional (ACR
2000, Pendleton 2000, Tannenbaum 2000). El tratamiento no
farmacológico, que incluye fisioterapia, terapia ocupacional,
pérdida de peso y ejercicio, actualmente es la primera línea de
tratamiento y a menudo tiene éxito. Sin embargo, en muchos
pacientes, estos tratamientos no son suficientes y es necesario
implementar un tratamiento farmacológico. Las revisiones
sistemáticas publicadas y los metanálisis han confirmado que
los siguientes tratamientos farmacológicos tienen eficacia en
el tratamiento de la OA (Towheed 2002, Towheed 2002b):
acetaminofeno, fármacos antiinflamatorios no esteroides
(AINE), AINE COX-2 selectivos, capsaicina tópica, AINE
tópicos y condroitinsulfato. Una actualización reciente de una
revisión sistemática de la glucosamina no logró mostrar el
beneficio de la glucosamina para el dolor y la función según el
WOMAC; sin embargo, la preparación Rotta sí mostró un
beneficio en la mejoría del dolor y la función en comparación
con el placebo (Towheed 2005).
El acetaminofeno es un analgésico simple que tiene acciones
analgésicas y antipiréticas (Clissold 1986). En general, no se
considera que el acetaminofeno tenga efectos antiinflamatorios
potentes. En parte, esto se puede explicar porque el
acetaminofeno es un inhibidor débil de las isoenzimas de la
ciclooxigenasa (COX), la COX-1 y la COX-2 (Warner 1999).
Datos recientes indican que el acetaminofeno inhibe
selectivamente la COX-3, una variante de la COX-1, que es
diferente de la COX-1 o la COX-2 (Swierkosz 2002,
Chandrasekharan 2002, Graham 2005). Los nombres
comerciales del acetaminofeno o paracetamol incluyen Tylenol
y Panadol.
En la comunidad médica, actualmente se discute el papel
relativo de los analgésicos simples (acetaminofeno o
paracetamol) versus los AINE en el tratamiento médico de la
OA (Brandt 2001, Brandt 2002, Courtney 2002, Felson 2001,
Gotzsche 2000, Moskowitz 2001, Nikles 2005, Jawad 2005).
Parte de este debate se origina en que la patogenia de la OA es
compleja y no se comprende bien. Por ejemplo, todavía no se
conoce por qué un paciente con OA radiográfica puede o no
tener dolor o limitaciones funcionales. En realidad, no se
comprende bien la causa exacta del dolor en la OA. Estas
observaciones sugirieron que la OA es un síndrome de dolor
mecánico para el cual, a diferencia del caso de la artritis
reumatoide (AR), no necesariamente se puede beneficiar más
por el uso de los AINE que de los analgésicos simples, como
el acetaminofeno. Las guías para el tratamiento de la ACR de
1996 para la OA también recomendaron acetaminofeno como
tratamiento farmacológico de primera línea para la OA. Sin
embargo, en las guías actualizadas de 2000, esta recomendación
se modificó, lo que sugirió que los AINE también se podían
considerar razonablemente como tratamiento de primera línea
para la OA, especialmente en pacientes con niveles moderados
a graves de dolor. El cambio en la recomendación se basó en
parte, en nuevas pruebas que indicaron que los AINE fueron
en realidad superiores al acetaminofeno en el tratamiento del
dolor relacionado con la OA (Hochberg 2001b, Shamoon
2000,Shamoon 2001). El agregado de los AINE COX-2
selectivos también contribuyó a este cambio en la
recomendación.
Desde la publicación de las guías para el tratamiento
actualizadas para la OA de la American College of
Rheumatology (ACR), se generaron considerables discusiones
y controversias en las publicaciones científicas (Hochberg
2001b). Por ejemplo, una serie de editoriales en The Journal of
Rheumatology describió los temas clave de esta discusión
presentadas por dos líderes de opinión en el campo de la OA
(Brandt 2001,Moskowitz 2001). Esta revisión se realizó debido
a la gran importancia de la pregunta de cuáles son los méritos
relativos del acetaminofeno versus los AINE, especialmente
cuando el mismo se considera como un fármaco inicial para el
tratamiento del dolor por OA. Los resultados actualizados se
compararán con los resultados de otras cuatro revisiones
sistemáticas publicadas que evalúan la misma pregunta (Eccles
1998, Lee 2004, Zhang 2004, Wegman 2004).
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Acetaminofeno para la osteoartritis
OBJETIVOS
1) Evaluar la eficacia y la seguridad de acetaminofeno (o
paracetamol) versus placebo para el tratamiento de los
participantes con OA.
2) Evaluar la eficacia y la seguridad del acetaminofeno (o
paracetamol) versus los AINE (incluido el ibuprofeno,
diclofenac, artrotec, celecoxib, naproxeno, rofecoxib) para el
tratamiento de los participantes con OA.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se utilizaron dos clases de criterios para identificar todos los
estudios relevantes para esta revisión. El primer criterio se
utilizó para realizar un cribaje (screening) de todas las
referencias que incluyeron acetaminofeno (o paracetamol) en
el tratamiento de la OA. El segundo criterio se utilizó para
identificar aquellos estudios que reunieron los siguientes
requisitos adicionales: Se eligieron los 1) ECA que evaluaron
la eficacia y toxicidad del acetaminofeno en la OA, 2) ensayos
en base a placebo o comparativos. Sin embargo, los únicos
ensayos comparativos que se consideraron fueron aquellos que
compararon directamente acetaminofeno con los AINE, 3) se
eligieron ensayos simple ciego y doble ciegos. No se buscaron
estudios no publicados para esta edición de la revisión.
Tipos de participantes
Todos los adultos (desde 18 años de edad) con diagnóstico de
OA primaria o secundaria en cualquier localización, incluidos
el esqueleto axial y periférico.
La OA primaria es cualquier OA donde no se encuentra una
etiología (causa) definida. En la OA secundaria se define una
causa; por ejemplo, traumatismo, obesidad o hipermovilidad.
Tipos de intervención
Fueron elegibles sólo los estudios que evaluaron la eficacia y
la seguridad del acetaminofeno. Se buscaron específicamente
dos tipos de ECA: 1) ECA que compararon acetaminofeno solo
con placebo y 2) ECA que compararon acetaminofeno solo con
AINE.
Tipos de medidas de resultado
Se seleccionaron las cuatro medidas de resultado principales
en base al conjunto central de medidas de actividad de la
enfermedad para los ensayos clínicos de OA recomendadas por
el OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical
Trials). Este conjunto central de resultados fue aprobado por
comités de expertos (Altman 1996, Bellamy 1997). Las
principales medidas de resultado que se informaron en los
estudios incluidos fueron el dolor (en reposo, en movimiento
y mediante instrumentos estandarizados y validados como el
Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index
(WOMAC) y el Health Assessment Questionnaire (HAQ),
evaluaciones funcionales (tiempo de caminata de 50 pies,
WOMAC, HAQ), evaluaciones generales de los pacientes y
evaluaciones generales de los médicos.
Medidas de Eficacia:
Cuatro medidas de resultado principales:
1) Dolor
2) Función física - en esta revisión se incluyeron medidas
autoinformadas sobre la limitación funcional (p.ej., WOMAC,
HAQ) y medidas basadas en el rendimiento de la función (p.ej.,
tiempo de caminata de 50 pies)
3) Evaluación general de los pacientes
4) Evaluación funcional
El WOMAC es un cuestionario diseñado para evaluar la
discapacidad relacionada con la OA de cadera o rodilla. El HAQ
es una medida autoinformada del estado funcional
(discapacidad) que se utiliza en distintas enfermedades, incluida
la artritis.
Medidas de seguridad:
Se buscaron datos de:
1) Número total de retiros debidos a eventos adversos
(relacionados con la seguridad)
2) Número total de pacientes que experimentaron un evento
adverso en cada grupo de tratamiento
3) Eventos adversos GI - ambos a) número total de retiros
debidos a eventos adversos GI y b) número total de pacientes
que experimentaron un evento adverso GI
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión
(Collaborative Review Group).
Se utilizaron nuestras revisiones sistemáticas anteriores que
evaluaron los tratamientos farmacológicos para la OA de cadera
y rodilla para identificar todas las referencias relevantes desde
1966 hasta agosto de 1994 (Towheed 1997a, Towheed 1997b).
Estas revisiones incluyeron una estrategia de búsqueda
exhaustiva de MEDLINE y una revisión minuciosa de todos
los artículos relevantes.
Además, para esta versión de 2005 de la revisión sistemática,
se realizó una búsqueda actualizada en MEDLINE que incluyó
los años 1993 hasta julio de 2005 (inclusive) para identificar
citas pertinentes adicionales (ver a continuación). Se realizaron
búsquedas en MEDLINE Daily Update hasta el 19 de julio de
2005 para el año 2005. Se realizaron búsquedas en MEDLINE
In-Process and Other Non-Indexed Citations hasta el 19 de julio
de 2005 para el año 2005. Se hicieron búsquedas en la Cochrane
Database of Systematic Reviews (CDSR), ACP Journal Club,
DARE, y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials
Register (CENTRAL) desde 1994 y julio 2005. Se hicieron
búsquedas en EMBASE desde 2002 hasta julio 2005. Se
realizaron búsquedas manuales en las citas recuperadas para
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Acetaminofeno para la osteoartritis
obtener referencias adicionales. Se evaluaron los títulos y los
resúmenes identificados por las búsquedas, mediante un enfoque
amplio, para no perder los estudios potencialmente relevantes.
Estrategia
de
búsqueda
MEDLINE/EMBASE/CDSR/ACP
Club/DARE/CENTRAL:
aplicada
en
Journal
1. (acetaminophen or paracetamol).ti,ab.
2. tylenol,ab.
3. or/1-2
4. exp *arthritis/
5. (arthrit$ or osteoarthrit$).ti,ab.
6. 4 or 5
7. exp osteoarthritis/
8. (degenerative adj2 arthritis). tw.
9. osteoarthr$.tw.
10. or/7-9
11. 10 or 6
12. 3 and 11
13. limit 12 to humans
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Identificación de los estudios (identificación de referencias que
incluyeron acetaminofeno en el tratamiento de la OA). Dos
revisores (TT y MJ o LM) utilizaron los criterios de cribaje
(screening) para revisar de forma independiente todas las citas
identificadas. Se obtuvieron todas las referencias identificadas
por los revisores y se analizaron para verificar su adecuación.
Se estableció contacto con los autores de resúmenes para
solicitar el manuscrito completo, que incluía datos sin procesar
y datos finales relacionados con los resultados. Cuando no se
publicaron los datos en el informe del ensayo, se estableció
contacto con los autores de las publicaciones completas para
obtener los datos estadísticos necesarios y realizar los
metanálisis.
Selección de los Estudios (el cribaje (screening) identificó las
referencias para determinar si reunían los criterios adicionales).
Dos revisores (TT y MJ o LM) revisaron de forma
independiente cada cita pertinente para determinar si cumplían
con los criterios de selección descritos previamente. En esta
etapa, se prestó especial atención a la selección de los ECA y
se excluyeron los ensayos no aleatorios. Si el estado de la
asignación al azar no era claro, se retuvo el artículo, en espera
de una aclaración por parte del autor principal. Cuando los
autores no estaban disponibles, se logró un consenso entre los
revisores.
Extracción de los datos
Dos revisores (TT y MJ o LM o MC) revisaron de forma
independiente cada ECA y extrajeron los datos sin procesar de
los ensayos con el uso de un formulario estandarizado. Si los
datos de resultado no se informaban de una manera apropiada
para la combinación cuantitativa en un metanálisis, se estableció
contacto con el autor principal para acceder a esta información.
Por ejemplo, para calcular el tamaño del efecto con datos
continuos, se requiere la media inicial y las desviaciones
estándar de las variables de resultado. También se extrajeron
los datos sobre los efectos adversos de los ECA.
Análisis de los datos
Para los datos de resultado cuantitativo, se utilizaron las
diferencias de medias estandarizadas (DME) para combinar los
datos a través de los ECA (Hedges 1985). En esta revisión, se
utilizó el método de cálculo del tamaño del efecto de Hedges
(diferencia de medias estandarizada (DME) con su intervalo de
confianza del 95%). Es importante señalar que para los cálculos
de la DME, se utilizaron los datos del final del estudio para las
medias y desviaciones estándar. En caso de que los datos no
estuvieran disponibles en el informe del ensayo, se intentó
establecer contacto con los autores del estudio para obtener esta
información faltante. Para los datos de resultado categórico, se
calcularon los riesgos relativos (RR). Para calcular la mejoría
clínica, se calculó el NNT y el NND de los resultados
dicotómicos. El NNT de los resultados continuos se calculó
mediante el sistema de cálculo de Wells ( Norman 2001;Tugwell
2004). Se evaluó la heterogeneidad mediante la utilización de
una prueba de ji cuadrado. Se utilizaron modelos de efectos
fijos a menos que la heterogeneidad fuera estadísticamente
significativa, en cuyo caso se utilizó el modelo de efectos
aleatorios. Cuando fue posible, se extrajeron datos de un análisis
del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).
En la revisión cualitativa de los estudios, los instrumentos de
evaluación de Jadad y Schultz (Jadad 1996; Schulz 1995a;
Schulz 1995b) se utilizaron para evaluar la calidad del ECA.
Este instrumento califica el ensayo en base a la asignación al
azar, el ocultamiento adecuado de la asignación al azar, el grado
de cegamiento, el uso de análisis por intención de tratar
(intention to treat analysis) y la descripción de los abandonos
y los retiros. El sistema de calificación es el siguiente: el
informe de asignación al azar recibe un punto y un punto
adicional si se describió un método de asignación al azar
adecuado. El informe de doble cegamiento recibe un punto y
si se proporciona una descripción adecuada del método de doble
cegamiento se proporciona un punto adicional. Sin embargo,
si el método no es adecuado se resta un punto. Se adjudica un
punto si se informa el número y la razón de los retiros y ninguno
si no se proporciona. Se evaluó el ocultamiento de la asignación
y se calificó como A (asignación al azar adecuada o cegada) o
B (método de asignación al azar inadecuado o incierto). Dos
revisores (TT y MJ) evaluaron la calidad de forma independiente
y las diferencias se resolvieron por consenso.
Las dos comparaciones principales de interés fueron
acetaminofeno versus placebo y acetaminofeno versus AINE.
Varios de los estudios incluidos en esta revisión sistemática
tuvieron múltiples brazos que incluyeron más de un tipo de
AINE en comparación con acetaminofeno. Para evitar el doble
recuento del acetaminofeno como grupo de comparación y
facilitar la comparación de los AINE con acetaminofeno se
consideraron en el análisis los siguientes grupos: 1) AINE (2400
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Acetaminofeno para la osteoartritis
mg de ibuprofeno, diclofenac, artrotec, celecoxib, naproxeno)
versus acetaminofeno; 2) Acetaminofeno versus placebo; 3)
AINE (1200 mg de ibuprofeno, artrotec, 25 mg de rofecoxib,
naproxeno) versus acetaminofeno; 4) AINE (1200 mg de
ibuprofeno, artrotec, 12,5 mg de rofecoxib, naproxeno) versus
acetaminofeno. Se introdujeron todos los datos disponibles de
estas comparaciones en la tabla de comparaciones y se
combinaron los resultados cuando fue necesario.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
En esta revisión, se incluyen 15 ECA con 5986 sujetos, descritos
en la tabla de estudios incluidos. Siete ECA compararon
acetaminofeno con placebo (Amadio 1983, ; Case 2003; Golden
2004; Miceli-Richard 2004; Pincus a 2004; Pincus b 2004,
Zoppi 1995). Diez ECA incluyeron una comparación de
acetaminofeno con un AINE. Dos ECA sólo se informaron en
forma de resumen (Altman 1999; Shen 2004). La media de la
duración de los ECA fue de 13,1 semanas (la duración del
estudio varió de una semana a 104 semanas con una mediana
de seis semanas). Sin embargo, cuando se elimina el estudio
realizado por Williams, que fue de 104 semanas, la duración
promedio del ensayo fue de sólo 6,6 semanas. La media de la
edad de los participantes asignados al azar fue de 62,2 años
(69% mujeres y 31% hombres). El número medio de los
participantes asignados al azar fue 399, y el número medio que
completó los ensayos fue 315 (el 79% de aquellos asignados al
azar completó los ensayos). Once ECA se realizaron en los
Estados Unidos. Dos ECA se realizaron en Francia, uno en
Italia y uno en Suiza. La dosis oral de acetaminofeno que se
utilizó en 12 de los ECA fue de 1000 mg cuatro veces al día.
Un ensayo utilizó una dosis inferior de acetaminofeno (650 mg
cuatro veces al día). Dos ECA utilizaron una dosis de 1000 mg
tres veces al día. Tres ECA especificaron claramente que sólo
se incluyeron los participantes con OA primaria, un ECA
incluyó participantes con OA primaria y secundaria y en 11
ECA este detalle no se especificó. Se estudió la articulación de
la rodilla en los 15 ECA y cinco ECA también incluyeron
participantes con OA de la cadera. En estos ensayos, no se
estudió la OA en otros sitios como la mano o la columna
vertebral. Sólo cuatro ECA utilizaron una clasificación
estandarizada y validada de OA como parte de los criterios de
inclusión (Altman 1986). Al inicio, 11 ECA realizaron
radiografías de las articulaciones a tratar. Once ECA tuvieron
un diseño de grupos paralelos y cuatro un diseño cruzado
(cross-over). En diez ECA, estuvo involucrada de alguna forma
alguna compañía farmacéutica.
Amadio 1983 realizó un ensayo doble ciego cruzado
(cross-over) de seis semanas que comparó acetaminofeno (dosis
de 1000 mg cuatro veces al día) con placebo en 25 participantes
con OA de la rodilla. Todos los resultados de eficacia mostraron
una marcada y uniforme superioridad del acetaminofeno sobre
placebo. Los efectos adversos en ambos grupos fueron
clínicamente insignificantes y en ningún caso fue necesario
interrumpir la administración del fármaco.
Bradley 1991a y Bradley 1991b representan el mismo estudio
realizado por Bradley en 1991. Bradley 1991a incluye un grupo
con 1200 mg de ibuprofeno y Bradley 1991b representa un
grupo con 2400 mg de ibuprofeno. Bradley 1991b realizó el
primer ECA que comparó acetaminofeno directamente con un
AINE (ibuprofeno). Era un ECA doble ciego de grupos paralelos
de cuatro semanas que comparó acetaminofeno (una dosis de
1000 mg cuatro veces por día) con una dosis analgésica de
ibuprofeno (1200 mg/día - Bradley 1991a) y con una dosis
antiinflamatoria de ibuprofeno (2400 mg/día - Bradley 1991b)
en 184 participantes con OA de la rodilla. Todos los resultados
de eficacia en los tres grupos fueron similares al final del
ensayo, con excepción del dolor en reposo, que favoreció a los
grupos con AINE versus acetaminofeno. Los efectos adversos
fueron menores y similares en los tres grupos.
Williams 1993 informó un ECA doble ciego de grupos
paralelos, de dos años que comparó acetaminofeno (650 mg
cuatro veces al día) con naproxeno (375 mg dos veces al día)
en 178 participantes con OA de la rodilla. El propósito de este
estudio fue evaluar los dos tratamientos en cuanto a progresión
radiográfica y retiros del ensayo debido a ausencia de eficacia.
Hubo un gran número de abandonos en el punto final de los
dos años (sólo el 35% de los participantes asignados al azar
completó el ensayo). A los fines de este metanálisis, se
utilizaron los datos de resultado de eficacia a las seis semanas
para agrupar las medidas de dolor y del estado funcional,
mientras que para la toxicidad, se utilizaron todos los datos a
los dos años.
Zoppi 1995 publicó un ECA doble ciego de grupos paralelos,
de siete días, que comparó acetaminofeno (dosis de 1000 mg
tres veces al día) con placebo en 60 pacientes con OA de la
rodilla o cadera. La eficacia analgésica fue significativamente
mejor con acetaminofeno versus placebo en los principales
criterios de resultado (puntuaciones diarias de dolor y eficacia
general según el paciente). Al final del ensayo, el 64% de los
pacientes deseaban continuar el tratamiento con acetaminofeno
versus un 37% con el placebo. Los efectos adversos en ambos
grupos no fueron significativamente diferentes entre los grupos
de acetaminofeno y de placebo.
Altman 1999 fue publicado sólo en forma de resumen, con
información disponible limitada sobre todos los aspectos del
estudio. El estudio se presentó en la reunión anual de la
American College of Rheumatology (ACR) en 1999. El resumen
describe un ECA doble ciego de grupos paralelos de cinco días
que comparó ibuprofeno (1200 mg/día), acetaminofeno (4000
mg/día) y placebo en 693 pacientes con OA moderada de la
rodilla. El ibuprofeno fue mejor que el acetaminofeno y ambos
fueron significativamente (p <0,05) mejores que el placebo para
reducir el dolor de rodilla al caminar, que fue la variable
primaria de eficacia. Los efectos adversos fueron poco
frecuentes, con menos eventos gastrointestinales en el grupo
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Acetaminofeno para la osteoartritis
ibuprofeno versus el grupo acetaminofeno. Este ECA no se ha
publicado hasta el momento, y los esfuerzos para obtener datos
adicionales más detallados fueron infructuosos.
Pincus 2001 realizó un ECA doble ciego de diseño cruzado
(cross-over) de 12 semanas que comparó acetaminofeno (1000
mg cuatro veces al día) con artrotec (75/200 dos veces al día)
en 227 participantes con OA de la rodilla (n = 78% de los
participantes) y de la cadera (22% de los participantes). El AINE
(artrotec) fue significativamente superior al acetaminofeno en
los resultados primarios del WOMAC y la escala analógica
visual de dolor del MHAQ. Los eventos adversos fueron más
frecuentes con artrotec que con acetaminofeno (54% versus
46%, respectivamente, p=0,046). Este estudio fue el primero
en comparar los efectos de ambos agentes en el subgrupo de
pacientes con OA más grave al inicio. Las diferencias que
favorecían a artrotec versus acetaminofeno fueron mayores en
los pacientes con OA grave, definidas sobre la base de mayores
puntuaciones de dolor inicial, peor gravedad radiográfica, o un
mayor número de articulaciones afectadas. Los participantes
con OA menos grave tuvieron un grado similar de mejoría con
ambos fármacos. Los participantes fueron más susceptibles de
informar que el artrotec fue mejor o mucho mejor que el
acetaminofeno (57% versus 20%), mientras que el 22% de los
participantes no informaron diferencias entre los dos fármacos.
Geba 2002a, Geba 2002b, Geba 2002c representa un ECA doble
ciego de grupos paralelos de seis semanas que comparó
acetaminofeno (4000 mg/día), celecoxib (200 mg/día) - Geba
2002c), rofecoxib (12,5 mg/día - Geba 2002a) y rofecoxib (25
mg/día - Geba 2002b) en 382 participantes con OA de la rodilla.
Este ensayo también se denomina estudio VACT-1. Se encontró
que 25 mg/día de rofecoxib fueron en general superiores en
eficacia al acetaminofeno, celecoxib y 12,5 mg/día de rofecoxib.
Todos los tratamientos fueron en general seguros y bien
tolerados con un porcentaje similar de eventos adversos en los
cuatro grupos. Este estudio no presentó datos de eficacia al
inicio en forma de medias y desviaciones estándar, por lo que
no fue posible incluirlo en un metanálisis, ya que no se pudieron
calcular las DME. Los esfuerzos para obtener esta información
de los autores fueron infructuosos.
Case y colegas (Case 2003) publicaron un ECA doble ciego de
grupos paralelos de 12 semanas que comparó acetaminofeno
(4000 mg/día), diclofenac (75 mg dos veces al día) y placebo
en 82 sujetos con OA de la rodilla. A las dos y 12 semanas, se
observaron mejorías clínica y estadísticamente significativas
en el grupo tratado con diclofenac; sin embargo, no se
observaron mejorías significativas en el grupo tratado con
acetaminofeno. La medida de resultado primario utilizada fue
el WOMAC y la medida de resultado secundario fue el Índice
de Lequesne. La eficacia del acetaminofeno fue indistinguible
de la del placebo. Ésta es la primera prueba publicada que
informa que la eficacia del acetaminofeno no es mejor que la
del placebo en los sujetos con OA en cualquier sitio.
Shen 2004 publicó recientemente el resumen de un ECA
pequeño (N = 20 pacientes) que evaluó durante tres meses el
acetaminofeno (dosis de hasta 4 g/día) versus rofecoxib (25
mg/día). Este trabajo también se presentó en la reunión de
EULAR de 2003. Al final de los tres meses, el acetaminofeno
y el rofecoxib aliviaron el dolor significativamente cuando
fueron evaluados con una escala analógica visual (EAV).
Aunque los datos no se presentan en el resumen, parece no
haber diferencias estadísticamente significativas de la mejoría
del dolor al final del ensayo de tres meses.
Golden 2004 publicó los resultados de dos ECA idénticos
multicéntricos de grupos paralelos, doble ciegos, de siete días,
que compararon naproxeno sódico (660 mg/día), acetaminofeno
(4 g/día) o placebo en 465 pacientes con OA de la rodilla. Los
datos de ambos estudios fueron consistentes al mostrar que el
naproxeno y el acetaminofeno son superiores al placebo en
cuanto a la eficacia. Los datos del estudio también mostraron
que el naproxeno fue más efectivo que el acetaminofeno para
la reducción de los síntomas de dolor diurno y nocturno y el
dolor al soportar peso. El naproxeno y el acetaminofeno tenían
perfiles de seguridad similares al placebo en ambos estudios
de siete días. Los autores llegaron a la conclusión de que el
naproxeno es una alternativa en el tratamiento inicial de la OA
y puede preferirse al acetaminofeno como tratamiento de
primera línea en los pacientes con dolor moderado o grave.
Miceli-Richard 2004 publicó un ECA doble ciego, de grupos
paralelos de seis semanas que comparó el acetaminofeno (4
g/día) versus placebo en 779 pacientes con OA sintomática de
la rodilla. No se encontró un efecto sintomático estadísticamente
significativo del acetaminofeno oral sobre el placebo. No se
atribuyeron eventos adversos graves al tratamiento.
Boureau 2004 publicó un ECA doble ciego, de grupos paralelos
de 14 días que comparó el acetaminofeno (3 g/día) versus
ibuprofeno (1,2 g/día) en 222 pacientes con OA sintomática de
la rodilla o la cadera. Se comparó la eficacia analgésica de las
dosis únicas y múltiples del ibuprofeno con la del
acetaminofeno. El ibuprofeno, 400 mg en dosis única y múltiple
(1,2 g/día) durante 14 días es más efectivo que el acetaminofeno
en una dosis única de 1000 mg o en dosis múltiples (3 g/día).
Ambos agentes presentaron una tolerabilidad similar. Este hecho
indujo a los autores a concluir que la eficacia/tolerabilidad del
ibuprofeno es mejor que la del acetaminofeno en un período de
14 días.
Pincus 2004 publicó recientemente los resultados de dos ECA
separados cruzados (cross-over) doble ciegos, controlados con
placebo, en pacientes con OA de la rodilla o cadera (que se
denominaron ensayos PACES-a y PACES-b) Los resultados
de ambos estudios de diseño idéntico se presentaron por
separado en la misma publicación (Pincus a 2004; Pincus b
2004). Después del período de lavado del tratamiento, los
sujetos se asignaron al azar a seis semanas de celecoxib (200
mg/día), acetaminofeno (4 g/día) o placebo. Después de un
segundo período de lavado, los sujetos se cruzaron (cross-over)
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Acetaminofeno para la osteoartritis
a seis semanas de un segundo brazo de tratamiento. En el ensayo
PACES-a, se asignaron al azar 524 pacientes y en PACES-b
556 pacientes. El celecoxib fue más efectivo que el
acetaminofeno en ambos períodos y en ambos estudios.
Generalmente, el acetaminofeno fue más efectivo que el
placebo. No se observaron diferencias clínica o estadísticamente
significativas en los eventos adversos o la tolerabilidad entre
los tres grupos de tratamiento.
Schnitzer 2005a publicó los resultados del ECA VACT-2 que
comparó rofecoxib (12,5 mg/día) versus rofecoxib (25 mg/día),
acetaminofeno (4000 mg/día), celecoxib (200 mg/día). Este
estudio era un ECA doble ciego, de grupos paralelos, que
incluyó 1578 pacientes con OA sintomática de la rodilla. El
ECA VACT-2 se realizó para confirmar los resultados del ECA
anterior VACT-1 (Geba 2002a) en una población más grande
de pacientes con el uso de los mismos resultados clínicos finales.
Los pacientes fueron evaluados del primero al sexto día y a las
seis semanas con el resultado de respuesta general del paciente
al tratamiento y con el WOMAC. Los resultados mostraron que
el rofecoxib y el celecoxib tuvieron una eficacia superior que
el acetaminofeno. Hubo una respuesta mayor y más rápida con
25 mg/día de rofecoxib que con 200 mg/día de celecoxib. Una
dosis de 12,5 mg/día de rofecoxib mostró una mayor eficacia
que 200 mg/día de celecoxib durante los seis primeros días,
pero fue similar a las seis semanas. Todo el estudio fue
generalmente bien tolerado sin diferencias significativas entre
los grupos de tratamiento del porcentaje de pacientes que
experimentaron un evento clínico adverso.
CALIDAD METODOLÓGICA
En general, estos ECA tenían buena calidad metodológica. La
media de la puntuación general de calidad (que excluyó los
estudios de Altman y Shen porque sólo se informaron en forma
de resumen) fue 3,6 de un posible 5. Todos los ECA eran
aleatorios y 14 eran doble ciegos. Cuatro ECA presentaron
pruebas claras del ocultamiento de la asignación, pero en 11
ECA, los ensayos eran inadecuados en este sentido o en el
informe del ensayo no estaba disponible la información
necesaria para confirmar este hecho. En 11 ECA, no hubo retiros
de participantes o utilizaron un análisis por intención de tratar
(intention-to-treat analysis). En nueve ECA, se informó el
cálculo del tamaño de la muestra.
El estudio Amadio 1983 recibió una puntuación general de 3/5
(no describió los retiros y abandonos) y no proporcionó una
descripción para evaluar si la metodología del ocultamiento de
la asignación al azar fue adecuada(calificación B). El estudio
(Bradley 1991a, Bradley 1991b) recibió una puntuación general
de 4/5, con una calificación del ocultamiento de la asignación
de B. El estudio de Williams (Williams 1993) recibió una
puntuación general de 5/5, con una calificación del ocultamiento
de la asignación de B. El estudio realizado por Altman (Altman
1999) recibió una puntuación general de 2/5 y una calificación
del encubrimiento de la asignación de B. Sin embargo, este
estudio sólo se informó en forma de resumen y esto impide una
revisión minuciosa de su calidad metodológica. El estudio Zoppi
1995 recibió una puntuación general de calidad de 2/5, (no
describió el método de la asignación al azar ni los retiros) una
calificación del ocultamiento de la asignación de B. El estudio
de Pincus (Pincus 2001) recibió una puntuación general de
calidad de 4/5 y una excelente calificación del ocultamiento de
la asignación de A. El estudio Geba 2002a recibió una
puntuación general de calidad de 4/5 y una calificación del
ocultamiento de la asignación de B. El estudio Case 2003 recibió
una puntuación general de calidad de 3/5, (no describió los
retiros y abandonos) y una calificación del ocultamiento de la
asignación de B. El resumen de Shen 2004 no pudo calificarse
adecuadamente porque carecía de detalles metodológicos. El
estudio Boureau 2004 recibió una puntuación general de calidad
de 4/5, no describió la asignación al azar y una calificación del
ocultamiento de la asignación de B. El estudio Miceli-Richard
2004 recibió una puntuación general de calidad de 3/5 e informó
la asignación al azar, el doble cegamiento y los retiros y
abandonos y una calificación del ocultamiento de la asignación
de B (incierto). El estudio Golden 2004 recibió una puntuación
general de calidad de 4/5 (no describió el método de la
asignación al azar) y una calificación del ocultamiento de la
asignación de B (incierto). El estudio Pincus a 2004 recibió una
puntuación general de calidad de 3/5 (no describió el método
de la asignación al azar ni informó los retiros y abandonos) y
una calificación del ocultamiento de la asignación de A. El
estudio Pincus b 2004 recibió una puntuación general de calidad
de 3/5 por las mismas razones que Pincus a 2004 y una
calificación del ocultamiento de la asignación de A. El estudio
Schnitzer 2005a recibió una puntuación general de calidad de
5/5 y una calificación del ocultamiento de la asignación de A.
RESULTADOS
1. ACETAMINOFENO COMPARADO CON PLACEBO
1.1 EFICACIA
Siete ECA compararon acetaminofeno con placebo (Amadio
1983, Case 2003; Golden 2004; Miceli-Richard 2004; Pincus
a 2004; Pincus b 2004; Zoppi 1995). Cinco ECA encontraron
que el acetaminofeno fue superior al placebo Amadio 1983;
Golden 2004; Pincus a 2004; Pincus b 2004; Zoppi 1995),
mientras que dos ECA no lograron mostrar un beneficio del
acetaminofeno sobre el placebo (Case 2003; Miceli-Richard
2004). En los metanálisis, los siguientes resultados del
acetaminofeno fueron estadísticamente significativamente
mejores (P < 0,05) que el placebo en: Respuesta al dolor, dolor
durante el movimiento, evaluación general de los médicos,
evaluación general de los pacientes, dolor diurno, dolor según
el HAQ modificado, dolor nocturno y dolor general (que incluye
el dolor medido por múltiples métodos). Sin embargo, no hubo
diferencias de la eficacia según los resultados del WOMAC y
Lequesne. Para los resultados dicotómicos de un estudio
(Amadio 1983), los NNT (IC del 95%) fueron: respuesta al
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Acetaminofeno para la osteoartritis
dolor 4 (2, 24), dolor durante el movimiento 5 (2, 24),
evaluación general de los médicos 2 (2, 11), evaluación general
de los pacientes 2 (2, 13). Para el dolor general en cinco estudios
(Case 2003; Golden 2004; Miceli-Richard 2004; Pincus a 2004;
Pincus b 2004), la DME fue -0,13 (IC del 95%: -0,22 a -0,04),
con un NNT de 16.
1.2 SEGURIDAD
Para el resultado de toxicidad a partir del número total de
pacientes que informaron cualquier evento adverso, el RR al
comparar acetaminofeno con placebo fue 1,02 (IC del 95%:
0,89 a 1,17). Para el resultado de toxicidad a partir del número
total de retiros debido a la toxicidad, el RR al comparar
acetaminofeno versus placebo fue 1,24 (IC del 95%: 0,87 a
1,77). Por lo tanto, no hubo diferencias significativas de la
toxicidad entre el acetaminofeno y el placebo en estos ECA.
2. ACETAMINOFENO COMPARADO CON LOS AINE
2.1 EFICACIA
Doce ECA compararon acetaminofeno con los AINE (Altman
1999, Bradley 1991a, Boureau 2004; Bradley 1991b, Case 2003;
Geba 2002a, Geba 2002b, Geba 2002c, Golden 2004;Pincus
2001, Pincus a 2004; Pincus b 2004; Schnitzer 2005a; Shen
2004; Williams 1993). En esta revisión sistemática, se
examinaron tres grupos separados de AINE que compararon
acetaminofeno (ver tabla de comparaciones para más detalles).
Los AINE que se compararon con acetaminofeno incluyeron
grupos de ibuprofeno, diclofenac, artrotec, celecoxib, naproxeno
y rofecoxib. En los ECA controlados con un comparador, el
acetaminofeno fue en general menos efectivo que los AINE
para disminuir el dolor, dolor medido por el WOMAC, rigidez,
función, escalas totales, evaluación general (por el paciente y
el investigador) y el estado funcional.
En esta revisión sistemática, se informaron cinco tipos de
variables de resultado: dolor, función, evaluación general de
los pacientes, evaluación general de los médicos y seguridad.
Dolor
En los ECA se analizaron tres tipos separados de variables de
dolor incluido el dolor en reposo, el dolor en movimiento y el
dolor medido por los cuestionarios validados HAQ, WOMAC
y Lequesne. También se analizó una variable general de dolor
que incluía el dolor medido por múltiples métodos. Los AINE
fueron superiores al acetaminofeno para el dolor en reposo, el
dolor general y el dolor según el HAQ. Para el dolor en reposo,
el tamaño del efecto medido por la diferencia de medias
estandarizada (DME) fue -0,20 (IC del 95%: -0,36 a -0,03) y
-0,19 (IC del 95%: -0,35 a -0,03). Para el dolor general, el
tamaño del efecto medido por la DME fue -0,25 (IC del 95%:
-0,33 a -0,17) y -0,31 (IC del 95%: -0,40 a -0,21). Para el dolor
de HAQ, la DME fue -0,26 (IC del 95%: -0,45 a -0,07). Para
el dolor durante el movimiento, las DME no fueron
estadísticamente significativas: 0,04 (IC del 95%: - 0,20 a 0,28)
y -0,03 (IC del 95%: -0,27 a 0,21). El dolor medido por el
WOMAC y los resultados totales del WOMAC mostraron que
los AINE fueron superiores al acetaminofeno: para el dolor por
el WOMAC (DME -0,24; IC del 95%: -0,38 a -0,09 y DME
-0,37; IC del 95%: -0,50 a -0,24) y por el WOMAC total (DME
-0,46; IC del 95%: -0,73 a -0,19 y DME -0,25 [IC del 95%:
-0,39 a -0,11]). La magnitud de este tamaño del efecto
corresponde a un efecto de tratamiento pequeño o modesto
(Cohen 1988). No hubo diferencias en el índice de dolor de
Lequesne.
Rigidez
La escala de rigidez WOMAC mostró una superioridad de los
AINE sobre el acetaminofeno: (DME -0,20; IC del 95%: -0,34
a -0,05 y DME -0,38; IC del 95%: -0,51 a -0,25).
Función física
Se analizaron dos evaluaciones de la función física separadas.
El tiempo para caminar 50 pies (aprox. 15 m), una medida de
la función basada en el rendimiento y la función medida por
los cuestionarios validados HAQ, WOMAC y Lequesne. El
tiempo para caminar 50 pies, el índice de función HAQ o el
índice de Lequesne no mostraron superioridad de los AINE
sobre el acetaminofeno. Para el tiempo para caminar 50 pies
(aprox. 15 m), las DME fueron 0,02 (IC del 95%: -0,14 a 0,19)
y 0,03 (IC del 95%: -0,14 a 0,19). Para el índice de discapacidad
HAQ, las DME fueron -0,20 (IC del 95%: -0,41 a 0,01) y -0,14
(IC del 95%: -0,36 a 0,07). Para el índice de función de
Lequesne, la DME fue -0,07 (IC del 95%: -0,60 a 0,47). La
escala de función WOMAC mostró una superioridad de los
AINE sobre el acetaminofeno: (DME -0,25; IC del 95%: -0,40
a -0,11 y DME -0,40; IC del 95%: -0,53 a -0,27)
Evaluación General
La evaluación general de la eficacia por los pacientes se midió
e informó de dos maneras: una se midió mediante una escala
continua y la otra utilizó una calificación dicotómica. Tres
resultados mostraron que los AINE fueron superiores al
acetaminofeno y uno no mostró diferencias de la eficacia. Las
tres medidas significativas a favor de los AINE tuvieron un RR
de 1,23 (IC del 95%: 1,06 a 1,43) y de 1,50 (IC del 95%: 1,27
a 1,76) y de 1,44 (IC del 95%: 1,14 a 1,82).
De igual manera, también se midió e informó la evaluación
general de los médicos sobre la eficacia general mediante una
medida continua y una medida dicotómica. Una comparación
de los tres favoreció a los AINE, mientras que los otros dos no
demostraron diferencias en eficacia. En la comparación
significativa que favoreció los AINE, la DME fue -0,33 (IC del
95%: -0,54 a -0,12).
2.2 SEGURIDAD
Se informaron dos medidas de seguridad por separado y se
comparó la seguridad de los AINE versus acetaminofeno
(número total de retiros debido a eventos adversos y número
total de pacientes que experimentaron algún evento adverso).
En estas dos medidas de seguridad, no se encontraron
diferencias significativas entre los AINE y acetaminofeno. En
la comparación del número total de efectos adversos, los
cocientes de riesgo relativo fueron 1,01 (IC del 95%: 0,92 a
1,11), 1,02 (IC del 95%: 0,92 a 1,14) y 1,04 (IC del 95%: 0,93
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Acetaminofeno para la osteoartritis
a 1,17). En la comparación del número total de retiros debido
a efectos adversos, los cocientes de riesgo relativo fueron 0,79
(IC del 95%: 0,59 a 1,05), 0,94 (IC del 95%: 0,68 a 1,30) y 0,89
(IC del 95%: 0,62 a 1,26) para los tres AINE versus los grupos
con acetaminofeno.
Los eventos adversos GI son de particular interés e importancia
cuando se considera la utilización de los AINE versus
acetaminofeno para el tratamiento de personas con OA. Por lo
tanto, se examinó el RR de i) AINE tradicionales versus
acetaminofeno y ii) AINE coxib versus acetaminofeno para los
dos resultados GI: a) número total de participantes que se
retiraron del tratamiento debido a eventos GI y b) número total
de participantes que presentaron un evento o síntoma GI
relacionado (p.ej., diarrea, náuseas, pirosis o dolor abdominal).
Para los retiros por efectos GI, hubo una diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos con AINE
tradicionales y con acetaminofeno, el RR fue 2,00 (IC del 95%:
1,05 a 3,81), lo que indicó que los participantes que recibieron
AINE (ibuprofeno o naproxeno) tenían mayor probabilidad de
retirarse debido a eventos GI. Para los eventos adversos GI, no
se encontraron diferencias significativas en el número de
pacientes que informaron eventos cuando se compararon los
AINE combinados (AINE tradicionales y coxib) con
acetaminofeno (AINE combinados versus acetaminofeno, RR
1,11 [IC del 95%: 0,94 a 1,31]). Cuando los AINE coxib se
compararon con acetaminofeno, el RR fue 0,98 (IC del 95%:
0,80 a 1,20). Sin embargo, cuando los AINE tradicionales se
compararon con acetaminofeno el RR fue 1,47 (IC del 95%:
1,08 a 2,00), lo que indica que los participantes que recibían
AINE tradicionales (ibuprofeno o naproxeno) tenían mayor
probabilidad de presentar un evento adverso GI que los que
recibían acetaminofeno.
Los resultados de seguridad graves, que incluyen seguridad
gastrointestinal, renal y cardiovascular grave no fueron más
frecuentes con los AINE que con acetaminofeno. Sin embargo,
es muy difícil realizar esta evaluación porque estos resultados
adversos son relativamente poco frecuentes, y a menudo no se
aprecian en un ECA realizado a corto plazo, que recluta un
número relativamente pequeño de participantes en un período
relativamente corto (de seis días a dos años).
DISCUSIÓN
Los resultados de esta revisión apoyan la idea de que el
acetaminofeno es una modalidad de tratamiento relativamente
segura para la OA. Esta conclusión fue válida en cinco de los
siete ECA que compararon acetaminofeno con placebo. Sin
embargo, el acetaminofeno no es tan efectivo como los AINE
para disminuir el dolor y en las evaluaciones generales de la
eficacia (paciente e investigador) y mejorías del estado
funcional. En cuanto a la seguridad, el acetaminofeno parece
ser tan seguro como el placebo y más seguro que los AINE
tradicionales en cuanto a los eventos adversos GI.
Los resultados de esta revisión a continuación se comparan con
los resultados obtenidos por otras revisiones sistemáticas
publicadas. Nuestros resultados son similares a aquellos que
obtuvo Eccles (Eccles 1998) en sus metanálisis donde comparan
acetaminofeno con los AINE para el tratamiento de la OA. Por
ejemplo, se encontró un aumento de la eficacia estadísticamente
significativa de los AINE versus acetaminofeno en los
resultados de dolor en reposo y dolor en movimiento, con
similares magnitudes del tamaño del efecto. Las medidas de
funcionalidad (tiempo para caminar 50 pies) y la calidad de
vida no difirieron entre los dos tratamientos. La conclusión de
la revisión de Eccles (Eccles 1998) fue que el tratamiento inicial
para el dolor de OA debe ser acetaminofeno (paracetamol)
seguido de AINE (ibuprofeno). El metanálisis de Lee y colegas
(Lee 2004) comparó la eficacia y seguridad de los AINE versus
acetaminofeno para el tratamiento de la OA sintomática de la
cadera y rodilla basado en siete ECA. Los AINE fueron
estadísticamente superiores para reducir el dolor en reposo y
al caminar comparado con el acetaminofeno. La seguridad,
medida mediante la interrupción debida a eventos adversos no
fue estadísticamente diferente entre los grupos tratados con
AINE y acetaminofeno. La revisión de Lee y cols. (Lee 2004)
no comparó el acetaminofeno con placebo. El metanálisis de
Zhang y colegas (Zhang 2004) incluyó diez ECA con 1712
pacientes con OA sintomática de la rodilla y cadera. Los
resultados mostraron que el acetaminofeno fue más efectivo
que el placebo para aliviar el dolor debido a OA. Los AINE
fueron superiores al acetaminofeno para el alivio del dolor. El
número de pacientes que prefirieron los AINE fue mayor del
doble que los que prefirieron el acetaminofeno. Sin embargo,
los AINE se asociaron con malestar gastrointestinal más
frecuente que con acetaminofeno (RR 1,35; IC del 95%: 1,05
a 1,75). Los autores llegaron a la conclusión de que aunque los
AINE son claramente superiores al acetaminofeno en la OA,
existen diferencias clínicamente importantes en cuanto a la
seguridad gastrointestinal, lo que constituye la base para su
recomendación de que el acetaminofeno aún debe ser el
tratamiento de primera línea para el dolor por OA. El metanálisis
de Wegan y colegas (Wegan 2004) incluyó cinco ECA que
compararon el acetaminofeno con los AINE en la OA. Se
encontró que los AINE eran superiores al acetaminofeno para
disminuir el dolor. La revisión de Wegan y cols. (Wegan 2004)
no comparó el acetaminofeno versus placebo.
La superioridad relativa de los AINE sobre acetaminofeno
parece ser más notable en aquellos participantes con OA que
tienen niveles más graves de dolor inicial. Por ejemplo, el
estudio de Pincus 2001 encontró que las diferencias de eficacia
entre un AINE (diclofenac/misoprostol) y acetaminofeno no
fueron significativas en los pacientes con enfermedad leve,
aunque fuera definida por los síntomas, número de
articulaciones afectadas o por la gravedad radiográfica. Sin
embargo, se observó una marcada diferencia en la eficacia que
favoreció los AINE en aquellos pacientes con OA con niveles
más graves de enfermedad inicial. En el estudio realizado por
Altman 1999, los AINE (ibuprofeno) fueron superiores al
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Acetaminofeno para la osteoartritis
acetaminofeno en los participantes que presentaron dolor inicial
moderadamente grave o grave. No son totalmente sólidas las
pruebas que sugirieron que los niveles iniciales de dolor por
OA predicen la respuesta relativa a los AINE versus
acetaminofeno. En una hipótesis que generaron los análisis post
hoc de sus ECA anteriores, Bradley y colegas (Bradley 2001)
llegaron a la conclusión que acetaminofeno e ibuprofeno fueron
igualmente eficaces para el tratamiento del dolor por OA, a
pesar de los niveles de gravedad del dolor inicial. Tampoco se
conoce con certeza si el subgrupo de participantes con OA y
evidencia clínica de inflamación de las articulaciones responderá
mejor a un AINE que al acetaminofeno. Una hipótesis que
generan los análisis post hoc realizados por Bradley 1992
encontró que las características inflamatorias iniciales de la OA
de rodilla no predijeron un mayor grado de respuesta de los
AINE versus acetaminofeno. En resumen, la evidencia de los
ECA indica que los participantes con dolor moderado a grave
de OA se sentirán mejor con un AINE que con acetaminofeno.
Sin embargo, en los participantes con dolor leve de OA, los dos
agentes parecen tener una eficacia similar. La determinación
de la gravedad del dolor, según se describe en este contexto, es
esencialmente una combinación de lo que informó un paciente
y el criterio clínico del médico tratante.
Los resultados de seguridad de esta revisión sugieren que no
existen diferencias significativas generales entre el
acetaminofeno y los AINE en dos medidas separadas de
seguridad: número total de pacientes que informan cualquier
reacción adversa y número total de retiros debido a eventos
adversos. Sin embargo, se debe señalar que los ECA fueron
relativamente de corta duración y estudiaron un número
relativamente pequeño de participantes con OA altamente
seleccionados (el número de pacientes en los estudios osciló
entre 20 y 1578). Estos aspectos de los ECA excluyen la
capacidad de detectar efectos adversos menos frecuentes pero
mucho más significativos. Se aplica especialmente a los AINE
que claramente demostraron tener el potencial para desarrollar
toxicidades gastrointestinales, renales y cardiovasculares graves
(Singh 2000). Por lo tanto, se puede concluir que en el campo
de los ECA a corto plazo, que reclutaron poblaciones de
pacientes altamente seleccionadas, con un riesgo inicial de
eventos adversos relacionados con fármacos relativamente bajo,
en general, no se observaron diferencias significativas en la
seguridad del acetaminofeno y los AINE. No se puede
extrapolar esta conclusión al contexto clínico donde se trata
una población heterogénea de pacientes (algunos de ellos
pueden tener factores significativos de riesgo inicial de toxicidad
de los AINE). Factores de riesgo de hemorragia GI alta en
pacientes tratados con AINE incluyen edad > = 65 años,
antecedentes de enfermedad de úlcera péptica o de hemorragia
GI alta, uso concomitante de glucocorticoides orales o
anticoagulantes, presencia de cuadros de comorbilidad (Gabriel
1991, Lanza 1998). Entre los factores de riesgo de insuficiencia
renal reversible inducida por AINE en pacientes con enfermedad
renal intrínseca se incluyen: edad > = 65 años, hipertensión o
insuficiencia cardíaca congestiva y uso concomitante de
diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (Garell 1984). Una revisión reciente de Benson y
colegas resumió las preocupaciones clínicamente relevantes
sobre el uso de acetaminofeno en pacientes con enfermedad
hepática (Benson 2005). Estos investigadores recomendaron
que el acetaminofeno, en las dosis que se recomiendan
actualmente, puede utilizarse con seguridad en pacientes con
enfermedad hepática y es un analgésico/antipirético de
preferencia debido a la ausencia de trastornos de las plaquetas,
toxicidad gastrointestinal y nefrotoxicidad asociada con los
AINE.
Similar al caso de los AINE, el acetaminofeno también se
relaciona con un mayor riesgo de complicaciones graves del
tracto
gastrointestinal
superior.
Garcia
Rodriguez
(GarciaRodriguez 2001) revisó los datos sobre el riesgo de
complicaciones del tracto gastrointestinal (GI) superior
asociadas con los AINE y el acetaminofeno. Se señaló que los
datos epidemiológicos publicados sobre la asociación entre la
utilización de acetaminofeno y el riesgo de la seguridad grave
del tracto gastrointestinal superior son limitados y poco
uniformes (riesgo relativo combinado [RR], 1,4; intervalo de
confianza [IC] del 95%: 1; 2). Sin embargo, dos estudios
evaluaron el efecto de la dosis y ambos informaron un mayor
riesgo de toxicidad grave del tracto gastrointestinal superior
con el uso de altas dosis de acetaminofeno. Estos autores
también evaluaron la seguridad del acetaminofeno al realizar
un estudio bien diseñado de casos y controles anudados
mediante la utilización de la UK General Practice Research
Database (2105 casos de edad y sexo fueron apareados con 11
500 controles). Los usuarios actuales de acetaminofeno
demostraron en general un riesgo significativamente mayor de
complicaciones graves del tracto GI superior (RR: 1,3; IC del
95%: 1,1 a 1,5). Se observó una clara relación dosis respuesta.
En dosis diarias menores que 2000 mg/día, el acetaminofeno
no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones del tracto
GI superior (RR: 0,9; IC del 95%: 0,8; 1,1). El acetaminofeno
en una dosis de 2000 mg/día se asoció con un mayor riesgo
(RR: 1,9; IC del 95%: 1,4; 2,6). El acetaminofeno en dosis
mayores de o igual a 2000 mg/día se asoció con el riesgo más
alto (RR: 3,7; IC del 95%: 2,6; 5,1). Sorprendentemente, las
estimaciones de RR fueron muy similares a aquellas obtenidas
para las dosis altas, medias y bajas de los AINE de 2,4 (1,9;
3.1) y de 4,9 (4,1; 5,8). También se encontraron pruebas de una
interacción muy fuerte entre el uso de acetaminofeno en dosis
de > = 2000 mg/día y AINE (RR: 16,6; IC del 95%: 11; 24,9).
Este importante estudio por primera vez aporta pruebas de que
altas dosis de acetaminofeno (> 2 g/día ) quizás no sean seguras
como se pensó anteriormente. El mecanismo de la aparente
seguridad del acetaminofeno en el tracto GI superior puede
estar relacionado con su capacidad para actuar como un
inhibidor débil de la enzima ciclooxigenasa 1 (Warner 1999).
Este tipo de efecto adverso es muy poco frecuente, y por lo
tanto, no se observó en los ensayos clínicos de relativamente
corto plazo. Las bases de datos observacionales, como el
Arthritis Rheumatism and Aging Medical Information System
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Acetaminofeno para la osteoartritis
(ARAMIS) pueden ser potencialmente muy útiles para
determinar los efectos adversos a largo plazo del acetaminofeno.
Sin embargo, es necesaria la confirmación adicional de los
resultados de este importante estudio para definir mejor la
relación riesgo/beneficio de una dosis alta de acetaminofeno
en la OA. Fries y Bruce (Fries 2003) estudiaron 5692 pacientes
con artritis reumatoide y 3124 pacientes con OA de 12 centros
de bancos de datos, con 36 262 paciente-años de observación,
que recibieron uno de tres analgésicos de estudio y analizaron
la frecuencia de eventos gastrointestinales graves que
requirieron hospitalización. Los tres analgésicos comparados
fueron la aspirina, el acetaminofeno y el ibuprofeno. Los autores
encontraron que en el uso sin prescripción no hubo diferencias
significativas en la toxicidad gastrointestinal entre los tres
analgésicos
Existen al menos tres guías publicadas para el tratamiento
médico de la OA que provienen de los expertos de contenido:
Las guías del American College of Rheumatology (ACR 2000),
las guías de la European League Against Rheumatism
(Pendleton 2000), y las Canadian Consensus Guidelines
(Tannenbaum 2000). En cada una de estas guías se estudió el
papel relativo del acetaminofeno versus los AINE. Las guías
de la ACR (ACR 2000) recomiendan que el acetaminofeno se
considere como un tratamiento inicial razonable en aquellos
pacientes con dolor moderado a leve por OA, sin embargo, en
aquellos con dolor moderado a grave se pueden considerar los
AINE como un abordaje terapéutico inicial alternativo. Las
guías de EULAR (Pendleton 2000) recomiendan que el
acetaminofeno debe ser la primera elección de tratamiento en
la OA y que los AINE se deben reservar para aquellos pacientes
que no responden al acetaminofeno. Las guías canadienses
(Tannenbaum 2000) recomiendan que los AINE deben ser los
agentes farmacológicos de elección para el tratamiento de los
síntomas de la OA moderada a grave. También se puede
considerar el acetaminofeno para aquellos con dolor leve de
OA. Por lo tanto, aunque las tres afirmaciones de la guía
reconocen que ambos agentes son efectivos en la OA, éstas
difieren en la fuerza de su recomendación en cuanto a qué
agente se debe considerar como primera línea de tratamiento
para la OA sintomática. Varias editoriales actuales escritas por
expertos en el tema de la OA destacaron las controversias en
esta área (Brandt 2001, Courtney 2002 , Felson 2001,
Moskowitz 2001).
En la literatura más reciente, han aparecido dos estudios de la
preferencia de los pacientes que son pertinentes a los resultados
de esta revisión. Ambas encuestas demuestran convincentemente
que los pacientes son más susceptibles de preferir los AINE
que el acetaminofeno en el tratamiento de sus síntomas de OA.
Pincus (Pincus 2000) realizó una encuesta telefónica de 15
minutos con 300 pacientes (172 con OA confirmada) con el
objetivo de analizar los resultados del tratamiento con
acetaminofeno y los AINE. Los resultados fueron los siguientes:
1) Los pacientes reciben numerosos fármacos diferentes para
la OA, la mayoría de los cuales no se mantienen en uso después
de dos años, 2) Muchos pacientes reciben acetaminofeno y
AINE, 3) La mayoría de los pacientes que identificaron un
fármaco como el "más útil" mencionaron un AINE en lugar del
acetaminofeno o un fármaco analgésico (el 80% mencionó un
AINE y el 20% mencionó acetaminofeno u otro analgésico),
4) Sólo el 16% de los pacientes mencionaron el acetaminofeno
como el fármaco más útil y 5) el acetaminofeno tuvo
significativamente menos probabilidad de ser interrumpido
debido a la seguridad que el AINE. La encuesta realizada por
Wolfe (Wolfe 2000) también encontró una preferencia
considerable y estadísticamente significativa por los AINE, en
comparación con acetaminofeno entre tres grupos de pacientes
con enfermedades reumáticas (OA, artritis reumatoide y
fibromialgia). Los autores concluyeron: "si la seguridad y el
coste no son un problema, no habría razón para recomendar
acetaminofeno en lugar de AINE, porque los pacientes en
general prefirieron los AINE y menos de un 14% prefirió
acetaminofeno" (Wolfe 2000). Es interesante que este estudio
encontrara que el 38% de los pacientes informó que el
acetaminofeno fue tan efectivo o más efectivo que los AINE.
Cohen (Cohen 1988) proporcionó guías para interpretar el
tamaño del efecto, que sugieren que un tamaño del efecto de
0,2 a 0,5 representa un efecto del tratamiento pequeño o
modesto. Por lo tanto, la magnitud de los tamaños del efecto
que se obtuvo en este metanálisis sugiere que la ventaja de los
AINE sobre el acetaminofeno es relativamente pequeña y
modesta. Por estas razones, la elección final sobre la utilización
del acetaminofeno o un AINE como agente de primera línea en
la OA deberá considerar algunos factores adicionales
importantes. Las consideraciones adicionales incluyen:
consideraciones de costo y accesibilidad (el acetaminofeno es
la elección menos costosa para el tratamiento del dolor leve a
moderado por OA (Holzer 1996), criterio clínico basado en
parte en los riesgos relativos de la seguridad de los dos agentes
(por ejemplo, ¿está en riesgo la seguridad gastrointestinal, renal
o cardiovascular del paciente?) y gravedad del dolor de OA
(por ejemplo, aquellos con dolor moderado grave son más
susceptibles de responder a un AINE que acetaminofeno) y
preferencias de los pacientes (por ejemplo, tener en cuenta los
costos, los riesgos etc.).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Hasta la fecha, las pruebas disponibles favorecen la eficacia
del acetaminofeno y de los AINE en el tratamiento de la OA.
También existen pruebas de que los AINE son superiores al
acetaminofeno para disminuir el dolor y la mejoría de las
evaluaciones generales de los pacientes y los médicos y el
estado funcional. La superioridad relativa de los AINE sobre
el acetaminofeno es muy marcada en aquellos pacientes con
niveles moderados a graves de dolor. Los beneficios de los
AINE sobre el acetaminofeno son relativamente modestos, y
por lo tanto, es importante considerar los factores adicionales
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Acetaminofeno para la osteoartritis
cuando se decide tomar estos fármacos. Estos factores incluyen
las preferencias de los pacientes, el criterio clínico del médico,
las consideraciones de costo y la accesibilidad, y los riesgos de
la seguridad comparativa del acetaminofeno y de los AINE en
el paciente individual.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Ashley Nicholson su colaboración en
la preparación final del manuscrito para esta revisión. El Dr.
John Kirwan y el Dr. Peter Tugwell proporcionaron su valiosa
opinión durante el proceso de revisión por pares.
Implicaciones para la investigación
Son necesarios ECA adicionales para ayudar a identificar al
paciente con OA que es más susceptible de ser beneficiado por
los AINE, en contraposición con acetaminofeno.
Niveles moderados a graves de dolor inicial por OA pueden ser
asociados con una mejor respuesta a los AINE en comparación
con acetaminofeno; este hallazgo requiere estudio adicional.
Una estrategia de combinación de los AINE y acetaminofeno,
según la gravedad de los síntomas de OA, puede ser más útil
que cualquiera de los fármacos solos y además es necesario
estudiarlo sistemáticamente. El acetaminofeno en dosis mayores
o iguales a 2000 mg/día también puede ser asociado con un
riesgo significativamente mayor de complicaciones del tracto
GI superior y este hallazgo inesperado requiere la confirmación
de estudios adicionales.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
Recursos internos
• Queen's University -A Canadian Cochrane Network Site
CANADA
• Institute for Population Health, University of Ottawa
CANADA
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
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TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Altman 1999
Methods
Randomized, double-blind, parallel group trial of 6 days duration.
Participants
Adults with moderate OA of the knees.
Interventions
Acetaminophen 4000 mg/day versus ibuprofen 1200 mg/day versus placebo.
Outcomes
Knee pain on walking, knee pain on weight-bearing, WOMAC, limitation of activity,
overall efficacy evaluation, daily knee pain evaluation.
Notes
This study is still only available in abstract form.
Allocation concealment
B
Study
Amadio 1983
Methods
Randomized, double-blind, cross-over, placebo controlled trial of 6 weeks duration.
Participants
Adults having radiographic evidence of typical OA of the knee. Median age 64 years.
88% female. Most likely enrolled those with primary (idiopathic) OA.
Interventions
Acetaminophen (1000 mg po qid) versus placebo
Outcomes
Tenderness, pain at rest, pain on motion, swelling, heat, 50' walk time, physician global,
patient global, toxicity
Notes
This represents the first published randomized controlled trial that compares
acetaminophen to placebo
Allocation concealment
B
Study
Boureau 2004
Methods
Randomized, double-blind, parallel group trial of 14 days duration.
Participants
Adults with symptomatic OA of the knee or hip.
Interventions
Acetaminophen 3000 mg/day versus ibuprofen 1200 mg/day
Outcomes
Pain (after single doses and multidoses), patient global assessment, sleep quality,
WOMAC.
Notes
First study to compare the efficacy of single doses of ibuprofen and acetaminophen in
OA.
Allocation concealment
B
Study
Bradley 1991a
Methods
Randomized, double-blind, parallel group trial of 4 weeks duration
Participants
Adults having radiographic OA of the knee. Mean age 56.5 years. 75% female. Both
primary and secondary (post-traumatic) OA enrolled.
Interventions
Acetaminophen (1000 mg po qid) versus ibuprofen 1200 mg/day versus ibuprofen 2400
mg/day
Outcomes
HAQ pain, walking pain score, rest pain score, walking distance score, 50' walk time,
HAQ disability, physician global, knee tenderness, knee range of motion, knee swelling,
toxicity
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Characteristics of included studies
Notes
This study compared acetaminophen to both an analgesic and an anti-inflammatory
dose of ibuprofen. Additional data was obtained from the authors.
Allocation concealment
B
Study
Bradley 1991b
Methods
see Bradley 1991a
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
B
Study
Case 2003
Methods
Randomized, double-blind, parallel group trial of 12 weeks duration.
Participants
Adults (aged 40-75 years) having clinical and radiographic OA of the knee. Mean age
62.2 years. 50% female. Primary OA of the knee enrolled.
Interventions
Acetaminophen (1000 mg po qid) versus diclofenac (75 mg twice per day) versus
placebo.
Outcomes
WOMAC, Lequesne, patient global assessment, physican global assessment.
Notes
This represents the first published study which finds no difference in efficacy between
acetaminophen and placebo. Additional data was obtained from the authors.
Allocation concealment
B
Study
Geba 2002a
Methods
Randomized, double-blind, parallel group trial of 6 weeks duration.
Participants
Adults (> = 40 years) with primary OA of the knee that was previously treated with
NSAIDs or acetaminophen. Mean age 62.6 years. 68% female. ACR criteria for OA of
the knee was used.
Interventions
Acetaminophen (1000 mg po qid) versus celecoxib 200 mg/day versus rofecoxib 12.5
mg/day versus rofecoxib 25 mg/day
Outcomes
WOMAC composite pain, WOMAC composite stiffness, WOMAC composite function,
WOMAC night pain, WOMAC walking pain, WOMAC morning stiffness, patient global,
toxicity
Notes
Also referred to as the VACT-1 trial. The first published trial that has compared
acetaminophen to the coxibs (celecoxib and rofecoxib) in subjects with OA.
Allocation concealment
B
Study
Geba 2002b
Methods
see Geba 2002a
Participants
Interventions
Outcomes
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Characteristics of included studies
Notes
Allocation concealment
B
Study
Geba 2002c
Methods
see Geba 2002a
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
B
Study
Golden 2004
Methods
Two identical randomized, double-blind, placebo-controlled multidose, parallel group
studies. Data analysis presented in aggregate for both studies. Study duration was 7
days.
Participants
Adults aged over 25 years with at least moderate pain in the knee from OA. Radiographic
confirmation of OA diagnosis.
Interventions
Naproxen sodium 220 mg po tid versus acetaminophen 1000 mg po qid versus placebo
for 7 days.
Outcomes
Pain, functional assessments, quality of life questionnaire-a modified version of the
AIMS-2, patient and investigator global assessments.
Notes
This study evaluated an over the counter dosage and preparation of naproxen. Additional
data was obtained from the authors.
Allocation concealment
B
Study
Miceli-Richard 2004
Methods
Randomized, double-blind, parallel group, placebo controlled trial of 6 weeks duration.
Participants
Adults with symptomatic OA of the knee.
Interventions
Acetaminophen 4 gm/day versus placebo for 6 weeks.
Outcomes
Pain, WOMAC, patient global assessments, OARSI responder criteria.
Notes
This is the second published study which fails to show that acetaminophen is better
than placebo in OA. Additional data was obtained from the authors.
Allocation concealment
B
Study
Pincus 2001
Methods
Randomized, double-blind, cross-over clinical trial of 6 weeks duration.
Participants
Adults (age > 40 years) with radiographic OA of the knee or hip. Mean age 61.5 years.
71% female.
Interventions
Acetaminphen (1000 mg po qid) versus diclofenac/misoprostol (75/200 po bid)
Outcomes
WOMAC target joint, MDHAQ VAS pain, SF-36 pain, MDHAQ GI distress, MDHAQ
basic ADL, MDHAQ patient global, physician global, toxicity, physician global
Página 19
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Characteristics of included studies
Notes
Additional data was obtained from the authors.
Allocation concealment
A
Study
Pincus a 2004
Methods
Two randomized, double-blind, placebo controlled, crossover trials in patients with OA
of the hip or knee. Data is presented for both trials.
Participants
Adults (age >= 45 years) with symptomatic, radiographically confirmed OA of the knee
or hip.
Interventions
Celecoxib 200 mg/day versus acetaminophen 1000 mg po qid, versus placebo. Each
intervention was given for 6 weeks.
Outcomes
WOMAC, MDHAQ, SF-36, patient and investigator global assessments, patient
preference, pain.
Notes
Also referred to as the PACES-a trial. Additional data for meta-analysis was obtained
from website.
Allocation concealment
A
Study
Pincus b 2004
Methods
see Pincus a 2004
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Also referred to as the PACES-b trial. Additional data for meta-analysis was obtained
from website and from Pfizer.
Allocation concealment
A
Study
Schnitzer 2005a
Methods
Randomized, parallel group, multicentre, double-blind trial of 6 weeks duration.
Participants
Adults (aged > = 40 years) meeting ACR criteria for symptomatic OA of the knee.
Interventions
Acetaminophen 4000 mg/day versus celecoxib 200 mg/day versus rofecoxib 12.5
mg/day versus rofecoxib 25 mg/day for 6 weeks duration.
Outcomes
WOMAC, Patient global assessment to therapy.
Notes
This is also known as the VACT-2 study and is similar in design to the Geba 2001 study
which is referred to as the VACT-1 study. This paper pools the outcome data for both
VACT trials. Additional outcome data was obtained from the authors.
Allocation concealment
A
Study
Schnitzer 2005b
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Página 20
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Characteristics of included studies
Notes
Allocation concealment
D
Study
Schnitzer 2005c
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
D
Study
Shen 2004
Methods
Randomized, parallel group trial of 3 months duration.
Participants
20 patients with symptomatic OA of the knee. Lacking other details.
Interventions
Acetaminophen (up to 4 gms/day) versus rofecoxib 25 mg/day.
Outcomes
VAS pain scores, changes in serum levels of serotonin, substance P, beta-endorphin,
and opioid receptor kappa.
Notes
This is still only available as an abstract, and was identified through the meta-analysis
published by Zhang et al, 2004. The abstract was presented at the 2003 EULAR
meeting.
Allocation concealment
B
Study
Williams 1993
Methods
Randomized, double-blind, cross-over clinical trial of 2 years' duration.
Participants
Adults with radiographic OA of the knee. Mean age 59.6 years. 75% female.
Interventions
Acetaminophen 650 mg po qid versus naproxen 375 mg po bid.
Outcomes
Pain at rest, pain on motion, 50' walk time, physician global, patient global, knee effusion,
knee crepitus, knee range of motion, radiographic progression, toxicity, pain on motion
or tenderness
Notes
Allocation concealment
B
Study
Zoppi 1995
Methods
Randomized, double-blind, parallel group trial of 7 days duration.
Participants
Adults with radiographic OA of the knee. Mean age 56 years. 62% female.
Interventions
Acetaminophen 1000 mg po tid versus placebo.
Outcomes
Pain, functional assessments, patient global assessments, number of awakenings
during the night.
Notes
This study was identified only through the meta-analysis published by Zhang et al,
2004.
Allocation concealment
B
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Acetaminofeno para la osteoartritis
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Number needed to benefit (Group2) Acetaminophen vs Placebo (dichotomous; 1 study
Outcome
Plac.: %
Improvement
Acet.: %
Improvement
RR of Impr. w/ Acet Abs. Risk
Reduction%
NNT (95% CI)
w/ Ac
Rest Pain
2/22 (4%)
16/22 (72%)
8.00 (2.08, 30.73)
64% (41, 86)
4 (2,24)
Pain on Motion
4/22 (9%)
15/22 (66%)
3.75 (1.48, 9.52)
50% (25, 75)
5 (2,24)
Physician Global
Assessment
1/21 (5%)
20/21 (95%)
20.00 (2.95, 135.76) 90% (78, 103)
2 (2,11)
Patient Global
1/19 (5%)
18/19 (95%)
18 (2.66, 121.26)
2 (2,13)
89% (75, 104)
Table 02 Number Needed to Harm (Group 2) Acetaminophen (Acet.) vs Placebo (Plac.) (one st
Outcome
% w/ Plac.
% w/ Acet.
Acet: RR Outcm AR Increase
(95
(95% CI)
Adverse Events (all
318/1239 26% 290/1146 25% 1.02 (0.89, 1.17)
clinically insignificant and
did not require
discontinuation of drug)
1% (3,4)
NNH (95% CI)
Harm not
estabished
Table 03 Number needed to harm - GI events Acetaminophen vs NSAIDs
Intervention
% w NSAID
%w
RR (95%CI)
Acetaminophen
ARD(95%CI) NNH (95%
CI)
Traditional NSAID
91/484 (19%)
51/407(13%)
1.47 (1.08,2.00) 6%(1%, 11%) 12 (6,66)
Coxib NSAIDs
303/2320 (13%)
118/994(12%)
0.98(0.80, 1.20) 0%(-1%, 4%) NA
Combined
traditional & Coxib
394/2804(14%)
169/1401 (12%)
1.11 (0.94, 1.31) 1%(-1%,3%)
Legend
ARD=absolute risk
difference
NA=not applicable
ARD=Absolute risk
difference
NA=not applicable
NA
CARÁTULA
Titulo
Acetaminofeno para la osteoartritis
Autor(es)
Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G
Contribución de los autores
TT realizó la revisión de la literatura, revisó las referencias para verificar su
elegibilidad, extrajo los datos de los estudios incluidos, realizó la revisión de la
calidad metodológica de los estudios incluidos, completó los análisis y redactó
la parte del texto.
LM revisó la estrategia de búsqueda y los resultados de la literatura, verificó
los formularios de resumen de datos, controló la adecuación de los análisis,
Página 22
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Acetaminofeno para la osteoartritis
participó en la redacción de las versiones del texto de la revisión y colaboró
con la edición e introducción de la versión final en Rev Man.
MJ revisó la estrategia de búsqueda y los resultados de la literatura, verificó
los formularios de resumen de datos, controló la adecuación de los análisis,
participó en la redacción de las versiones del texto de la revisión y colaboró
con la edición e introducción de la versión final en Rev Man.
MC extrajo datos y revisó la calidad metodológica de los estudios incluidos.
MH revisó y contribuyó a la revisión al proporcionar una interpretación experta
de los resultados, y también comentarios críticos sobre la versión final.
GW revisó y contribuyó en la metodología estadística y los análisis.
Número de protocolo publicado
inicialmente
La información no está disponible
Número de revisión publicada
inicialmente
2003/2
Fecha de la modificación más
reciente"
01 noviembre 2005
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
01 noviembre 2005
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El autor no facilitó la información
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estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
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Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
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Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
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Dirección de contacto
Dr Tanveer Towheed
Assistant Professor
Medicine and of Community Health and Epidemiology
Queen's University
Etherington Hall-Room 2066
Kingston
K7L 3N6
Ontario
CANADA
Télefono: + 1 613 545 6896
E-mail: [email protected]
Facsimile: +1 613 545 2189
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Acetaminofeno para la osteoartritis
Número de la Cochrane Library
CD004257-ES
Grupo editorial
Cochrane Musculoskeletal Group
Código del grupo editorial
HM-MUSKEL
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Group 1: NSAID (ibuprofen 2400 mg, diclofenac, arthrotec, celecoxib, naproxen) vs Acetaminophen
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
01 Dolor en Reposo
3
573
Diferencia de medias
-0.20 [-0.36, -0.03]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
02 Dolor HAQ
4
1075
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
03 Dolor en movimiento
(caminando)
2
270
Diferencia de medias
0.04 [-0.20, 0.28]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
04 Discapacidad HAQ
2
349
Diferencia de medias
-0.20 [-0.41, 0.01]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
05 Tiempo para caminar una
distancia de 50 pies
3
571
Diferencia de medias
0.02 [-0.14, 0.19]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
06 Médico, general (datos
dicotómicos)
1
122
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
07 Médico, general (medias)
2
359
Diferencia de medias
-0.33 [-0.54, -0.12]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
08 Paciente, general (media)
2
280
Diferencia de medias
-0.21 [-0.44, 0.03]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
09 Paciente, general (datos
dicotómicos)
2
967
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.23 [1.06, 1.43]
10 Toxicidad 1 (número total de
pacientes con cualquier EA)
7
3168
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
1.01 [0.92, 1.11]
11 Toxicidad 2 (retiros debido a
la toxicidad)
8
2793
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
0.79 [0.59, 1.05]
12 WOMAC dolor
2
832
Diferencia de medias
-0.24 [-0.38, -0.09]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
13 WOMAC rigidez
2
828
Diferencia de medias
-0.20 [-0.34, -0.05]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
Página 24
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Método estadístico
Tamaño del efecto
-0.26 [-0.45, -0.07]
1.00 [0.63, 1.58]
Acetaminofeno para la osteoartritis
01 Group 1: NSAID (ibuprofen 2400 mg, diclofenac, arthrotec, celecoxib, naproxen) vs Acetaminophen
14 WOMAC función
2
832
Diferencia de medias
-0.25 [-0.40, -0.11]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
15 WOMAC Total
3
780
Diferencia de medias
-0.25 [-0.39, -0.11]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
16 Lequesne dolor
1
54
Diferencia de medias
-0.13 [-0.66, 0.41]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
17 Lequesne caminata
1
54
Diferencia de medias
-0.19 [-0.73, 0.35]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
18 Lequesne función
1
54
Diferencia de medias
-0.07 [-0.60, 0.47]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
19 Lequesne total
1
54
Diferencia de medias
-0.13 [-0.67, 0.40]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
20 Dolor general (métodos
múltiples)
8
2358
Diferencia de medias
-0.25 [-0.33, -0.17]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
02 Grupo 2: Acetaminofeno vs placebo
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Respuesta al dolor (datos
dicotómicos)
1
44
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
8.00 [2.08, 30.74]
02 Dolor durante el movimiento
(datos dicotómicos)
1
44
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
3.75 [1.48, 9.52]
03 Evaluación general por el
médico (datos dicotómicos)
1
42
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
20.00 [2.95, 135.76]
04 Evaluación general por el
paciente (datos dicotómicos)
1
38
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
18.00 [2.66, 121.64]
05 Toxicidad 1 (número total de
pacientes con cualquier EA)
6
2385
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
1.02 [0.89, 1.17]
06 WOMAC dolor
1
57
Diferencia de medias
0.03 [-0.49, 0.55]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
07 WOMAC rigidez
1
57
Diferencia de medias
0.11 [-0.41, 0.63]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
08 WOMAC función
2
829
Diferencia de medias
-0.04 [-0.18, 0.10]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
Página 25
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Acetaminofeno para la osteoartritis
02 Grupo 2: Acetaminofeno vs placebo
09 WOMAC Total
3
767
Diferencia de medias
-0.12 [-0.26, 0.02]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
10 Lequesne dolor
1
57
Diferencia de medias
-0.16 [-0.68, 0.36]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
11 Lequesne caminata
1
57
Diferencia de medias
0.17 [-0.35, 0.69]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
12 Lequesne función
1
57
Diferencia de medias
0.18 [-0.34, 0.71]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
13 Lequesne total
1
57
Diferencia de medias
0.00 [-0.52, 0.52]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
14 Dolor en reposo
1
294
Diferencia de medias
-0.17 [-0.39, 0.06]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
15 Dolor durante el movimiento
pasivo
1
294
Diferencia de medias
-0.10 [-0.33, 0.12]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
16 Respuesta al dolor (datos
continuos)
3
1411
Diferencia de medias
-0.11 [-0.22, -0.01]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
17 Rigidez en reposo
1
294
Diferencia de medias
-0.21 [-0.44, 0.02]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
18 Dolor diurno
1
294
Diferencia de medias
-0.29 [-0.52, -0.06]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
19 Dolor nocturno
1
294
Diferencia de medias
-0.28 [-0.51, -0.05]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
20 Tiempo para caminar una
distancia de 50 pies
1
294
Diferencia de medias
-0.05 [-0.28, 0.18]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
21 MDHAQ EAV del dolor
2
710
Diferencia de medias
-0.18 [-0.33, -0.03]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
22 Toxicidad 2 (abandonos debido
a la toxicidad)
6
2146
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
23 Dolor general (métodos
múltiples)
5
1835
Diferencia de medias
-0.13 [-0.22, -0.04]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
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1.24 [0.87, 1.77]
Acetaminofeno para la osteoartritis
02 Grupo 2: Acetaminofeno vs placebo
24 Evaluación general de la
enfermedad por el paciente (datos
continuos)
1
776
Diferencia de medias
-0.09 [-0.23, 0.05]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
03 Grupo 3: AINE (1200 mg de ibuprofeno, artrotec, 25 mg de rofecoxib, naproxeno) versus Acetaminofeno
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
01 Dolor en Reposo
4
594
Diferencia de medias
-0.19 [-0.35, -0.03]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
02 Dolor HAQ
2
341
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
03 Dolor en movimiento
(caminando)
2
271
Diferencia de medias
-0.03 [-0.27, 0.21]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
04 Tiempo para caminar una
distancia de 50 pies
3
571
Diferencia de medias
0.03 [-0.14, 0.19]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
05 Índice de discapacidad HAQ
2
341
Diferencia de medias
-0.14 [-0.36, 0.07]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
06 Médico, general (datos
dicotómicos)
1
123
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.15 [0.75, 1.77]
07 Paciente, general (datos
dicotómicos)
3
1190
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.50 [1.27, 1.76]
08 Toxicidad 1 (número total de
pacientes con cualquier EA)
6
2039
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
1.02 [0.92, 1.14]
09 Toxicidad 2 (abandonos debido
a la toxicidad)
6
1908
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
0.94 [0.68, 1.30]
10 WOMAC dolor
2
1000
Diferencia de medias
-0.37 [-0.50, -0.24]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
11 WOMAC rigidez
2
998
Diferencia de medias
-0.38 [-0.51, -0.25]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
12 WOMAC función
2
1000
Diferencia de medias
-0.40 [-0.53, -0.27]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
13 WOMAC Total
1
217
Diferencia de medias
-0.46 [-0.73, -0.19]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
14 Dolor General (métodos
múltiples)
7
1812
Diferencia de medias
-0.31 [-0.40, -0.21]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
Página 27
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Método estadístico
Tamaño del efecto
-0.22 [-0.77, 0.33]
Acetaminofeno para la osteoartritis
04 Grupo 4: AINE (1200 mg de ibuprofeno, artrotec, 12,5 mg de rofecoxib, naproxeno) versus Acetaminofeno
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Paciente, general (datos
dicotómicos)
3
927
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.44 [1.14, 1.82]
02 Toxicidad 1 (número total de
pacientes con cualquier EA)
6
1772
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
1.04 [0.93, 1.17]
03 Toxicidad 2 (retiros debido a
la toxicidad)
6
1641
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
0.89 [0.62, 1.26]
04 WOMAC dolor
1
520
Diferencia de medias
-0.31 [-0.48, -0.13]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
05 WOMAC rigidez
1
518
Diferencia de medias
-0.26 [-0.43, -0.08]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
06 WOMAC función
1
520
Diferencia de medias
-0.35 [-0.52, -0.17]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
05 AINE versus Acetaminofeno - Resultados GI
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Eventos adversos - Eventos GI
13
4205
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
1.11 [0.94, 1.31]
02 Retiros GI
5
640
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
2.00 [1.05, 3.81]
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Group 1: NSAID (ibuprofen 2400 mg, diclofenac, arthrotec, celecoxib, naproxen) vs Acetaminophen
01.01 Dolor en Reposo
Página 28
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Acetaminofeno para la osteoartritis
01.02 Dolor HAQ
01.03 Dolor en movimiento (caminando)
01.04 Discapacidad HAQ
Página 29
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Acetaminofeno para la osteoartritis
01.05 Tiempo para caminar una distancia de 50 pies
01.06 Médico, general (datos dicotómicos)
01.07 Médico, general (medias)
Página 30
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Acetaminofeno para la osteoartritis
01.08 Paciente, general (media)
01.09 Paciente, general (datos dicotómicos)
01.10 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA)
Página 31
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Acetaminofeno para la osteoartritis
01.11 Toxicidad 2 (retiros debido a la toxicidad)
01.12 WOMAC dolor
01.13 WOMAC rigidez
Página 32
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Acetaminofeno para la osteoartritis
01.14 WOMAC función
01.15 WOMAC Total
01.16 Lequesne dolor
Página 33
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Acetaminofeno para la osteoartritis
01.17 Lequesne caminata
01.18 Lequesne función
01.19 Lequesne total
Página 34
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Acetaminofeno para la osteoartritis
01.20 Dolor general (métodos múltiples)
Fig. 02 Grupo 2: Acetaminofeno vs placebo
02.01 Respuesta al dolor (datos dicotómicos)
02.02 Dolor durante el movimiento (datos dicotómicos)
Página 35
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Acetaminofeno para la osteoartritis
02.03 Evaluación general por el médico (datos dicotómicos)
02.04 Evaluación general por el paciente (datos dicotómicos)
02.05 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA)
02.06 WOMAC dolor
Página 36
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Acetaminofeno para la osteoartritis
02.07 WOMAC rigidez
02.08 WOMAC función
02.09 WOMAC Total
Página 37
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Acetaminofeno para la osteoartritis
02.10 Lequesne dolor
02.11 Lequesne caminata
02.12 Lequesne función
02.13 Lequesne total
Página 38
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Acetaminofeno para la osteoartritis
02.14 Dolor en reposo
02.15 Dolor durante el movimiento pasivo
02.16 Respuesta al dolor (datos continuos)
02.17 Rigidez en reposo
Página 39
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Acetaminofeno para la osteoartritis
02.18 Dolor diurno
02.19 Dolor nocturno
02.20 Tiempo para caminar una distancia de 50 pies
02.21 MDHAQ EAV del dolor
Página 40
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Acetaminofeno para la osteoartritis
02.22 Toxicidad 2 (abandonos debido a la toxicidad)
02.23 Dolor general (métodos múltiples)
02.24 Evaluación general de la enfermedad por el paciente (datos continuos)
Página 41
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Acetaminofeno para la osteoartritis
Fig. 03 Grupo 3: AINE (1200 mg de ibuprofeno, artrotec, 25 mg de rofecoxib, naproxeno) versus Acetaminofeno
03.01 Dolor en Reposo
03.02 Dolor HAQ
03.03 Dolor en movimiento (caminando)
Página 42
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Acetaminofeno para la osteoartritis
03.04 Tiempo para caminar una distancia de 50 pies
03.05 Índice de discapacidad HAQ
03.06 Médico, general (datos dicotómicos)
Página 43
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Acetaminofeno para la osteoartritis
03.07 Paciente, general (datos dicotómicos)
03.08 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA)
03.09 Toxicidad 2 (abandonos debido a la toxicidad)
Página 44
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Acetaminofeno para la osteoartritis
03.10 WOMAC dolor
03.11 WOMAC rigidez
03.12 WOMAC función
Página 45
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Acetaminofeno para la osteoartritis
03.13 WOMAC Total
03.14 Dolor General (métodos múltiples)
Fig. 04 Grupo 4: AINE (1200 mg de ibuprofeno, artrotec, 12,5 mg de rofecoxib, naproxeno) versus
Acetaminofeno
04.01 Paciente, general (datos dicotómicos)
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Acetaminofeno para la osteoartritis
04.02 Toxicidad 1 (número total de pacientes con cualquier EA)
04.03 Toxicidad 2 (retiros debido a la toxicidad)
04.04 WOMAC dolor
Página 47
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Acetaminofeno para la osteoartritis
04.05 WOMAC rigidez
04.06 WOMAC función
Página 48
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Acetaminofeno para la osteoartritis
Fig. 05 AINE versus Acetaminofeno - Resultados GI
05.01 Eventos adversos - Eventos GI
05.02 Retiros GI
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