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SEMINARIO DE
OSTEOARTROSIS
Alumnos: Ana Contreras Laserna
Marta Blanco Fidalgo
Simón López Soto
Paloma Malillos
Tutor: Antonio J. Carcas Sansuán
OSTEOARTROSIS:
La artrosis es la enfermedad articular con
mayor prevalencia en la población
adulta, con una incidencia que aumenta
con la edad.
La artrosis afecta a más del 50 % de los
sujetos mayores de 65 años.
La artrosis de rodilla es la principal causa
de discapacidad crónica en ancianos.
TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
DOLOR CRÓNICO
DOLOR AGUDO
INFILTRACIONES
DE ESTEROIDES
DOLOR SEVERO,
DISCAPACITANTE,
INTRATABLE Y/O
ALERACIÓN SEVERA
DE LA
ARTICULACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.
PARACETAMOL.
AINEs DOSIS BAJAS / COXIB.
AINEs DOSIS PLENAS /COXIB.
FÁRMACOS MODIFICADORES LENTOS DE
SÍNTOMAS:
-Sulfato de glucosamina.
-Condroitín sulfato.
-Diacercina.
-Ácido hialurónico.
6. OPIOIDES.
7. LAVADO ARTICULAR.
CIRUGÍA
OBJETIVOS:
1) ¿ Todos los AINEs son igual de eficaces y seguros para el
tratamiento de la artrosis?
a) Eficacia de los AINEs en el tratamiento sintomático de la
OA.
b) Factores de riesgo asociados a la toxicidad por AINEs.
2) ¿ Los AINEs son más eficaces que el paracetamol u otros
analgésicos simples para el tratamiento de la artrosis?
3) Los inhibidores selectivos de la COX-2 son más eficaces y
seguros que los AINEs clásicos? El caso del rofecoxib.
4) ¿ Son eficaces los AINEs por vía tópica?
APARTADO 1:
¿Todos los AINEs son igual de eficaces y
seguros para el tratamiento de la
artrosis?
Eficacia de los AINEs en el tratamiento
sintomático de la osteoartrosis.
Modelos de estudio según localización.
Meta-análisis
Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A.
Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs
for treating osteoarthritis of the knee.
The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M.
Analgesia and non-aspirin, non-steroidal antiinflammatory drugs for osteoarthritis of the hip.
The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
Osteoartrosis de la rodilla:


Meta-análisis.
Criterios de selección: todos los ensayos doble
ciego y ensayos controlados randomizados.
Sujetos de > 16 años, con confirmación clínica o
radiológica del diagnóstico de osteoartrosis de
rodilla.
Variables resultado empleadas:
Dolor al reposo.
Dolor con el movimiento.
Evaluaciones globales del paciente y médico.
Resultado:


Evaluación global del paciente: En 2 ensayos
se encuentra diferencia estadísticamente
significativa entre 2 tratamientos, pero en
ambos se compara el etodolaco en dosis
superiores.
En el dolor: 2 ensayos detectaron una
diferencia estadísticamente significativa a
favor del etodolaco pero las dosis fueron
otra vez mayores.


El meta-análisis muestra que no existen
diferencias significativas entre el
etodolaco y el diclofenaco o naproxeno.
En la comparación etodolaco vs
piroxicam existe diferencia a favor del
etodolaco pero las dosis del piroxicam
fueron menores.
Osteoartrosis de la cadera:
Meta-análisis.
 Criterios de selección:
Estudios comparativos de placebo con analgésicos o
AINEs. Ensayos ciego y doble ciego.
Pacientes de >18 años con OA de cadera.
 Variables resultado empleadas:
Las variables eran semi-cuantitativas y con errores.
Método cuantitativo empleado:

Grado reducción dolor 1º AINE respecto placebo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Grado reducción Dolor 2º AINE respecto placebo
Resultados:



Se toman 43 ensayos controlados
randomizados.
La media de pacientes es de 95 y la
media en la duración de 5,5 semanas.
29 comparaciones son entre 2 AINEs y
14 entre 1 AINE vs placebo.



Se comparan con placebo: etodolaco,
tenoxicam, ketoprofeno y diacerhein. Se
demuestra que la eficacia fue mejor con
una significativa disminución del dolor.
No existieron diferencias significativas
cuando se compararon 2 AINEs. Sólo que
dosis bajas de ibuprofeno y de naproxeno
fueron menos eficaces que otros AINEs.
La indometacina fue más efectiva en 5 de
sus 7 comparaciones con otros AINEs.
Comparación de la eficacia de los AINEs.
Cochrane

Todos los AINEs serían igual de
Factores de riesgo asociado a
la toxicidad por AINES
Hernandez-Diaz S, Rodriguez LA. Association
between nonsteroidal anti-inflammatory
drugs and upper gastrointestinal tract
bleeding/perforation: an overview of
epidemiologic studies published in the 1990s.
Arch Intern Med. 2000 Jul 24;160(14):20939. Review.
Método y objetivo

Meta-análisis 18 estudios de cohortes y
casos-controles sobre asociación entre
tratamiento con AINES y trastornos
gastrointestinales graves
=>Determinar factores que modifican riesgo
Tasa de incidencia HDA=3.77/100000 hab
media de edad de casos=72.3
HDA en tratados con AINES=>2000-2500 muertes/año
Resultados I
Historia
de úlcera
1.
2.
3.
1.
2.
Edad
3.
4.
5.
Sexo
1.
2.
Nº de estudios
RR (95% IC)
No
Si
Complicada
6
6
3
Referencia
5.9 (5.2 – 6.7)
15.4 (12.6 – 18.9)
25 – 49
50 – 59
60 – 69
70 – 80
> 80
5
3
4
3
2
Referencia
1.8 (1.5 – 2.1)
2.4 (2.2 – 2.7)
4.5 (4.0 – 4.9)
9.2 (7.6 – 11.1)
Mujer
Hombre
5
5
Referencia
2.1 (1.9 - 2.3)
Resultados II
Nº de estudios RR (95% IC)

Uso de AINES



Duración de
Tratamiento




Dosis


Actual
Reciente
Pasado
6
6
6
4.2 (3.9 – 4.6)
2.2 (2.0 – 2.5)
1.2 (1.1 -1.4)
1 – 30
31- 90
91 – 180
181 - 365
6
6
3
3
5.7 (4.9 – 6.6)
3.7 (3.2 – 4.2)
4.1 (3.5 – 4.7)
5.1 (3.9 – 6.5)
Baja
Media
Alta
6
3
6
3.0 (2.6 – 3.4)
4.1 (3.6 – 4.5)
6.9 (5.8 – 8.1)
Comparación de la seguridad de los AINEs
Hemorragia digestiva o perforación

Meta-análisis de 12 estudios
epidemiológicos (Henry et al. BMJ 1996; 312:
1563-1566)
 riesgo (IC 95%) de complicaciones digestivas
respecto a ibuprofeno:












ibuprofeno: 1.0
fenoprofeno: 1.6 (1.0-2.5)
aspirina: 1.6 (1.3-2.0)
diclofenac: 1.8 (1.4-2.3)
sulindac: 2.1 (1.6-2.7)
diflunisal: 2.2 (1.2-4.1)
naproxeno: 2.2 (1.7-2.9)
indometacina: 2.4 (1.9-3.1)
tolmetin: 3.0 (1.8-4.9)
piroxicam: 3.8 (2.7-5.2)
ketoprofeno: 4.2 (2.7-6.4)
azapropazona: 9.2 (2.0-21.0)
Conclusiones


El riesgo de trastorno gastrointestinal
depende de la dosis.
Aumentan el riesgo:




Edad
Antecedentes de úlcera o complicación
Sexo: doble de riesgo en hombres
Uso de otros AINES,corticoides,tabaco.
APARTADO 2

¿Los AINES son más eficaces que el
paracetamol u otros analgésicos simples
para el tratamiento de la artrosis?
Williams, et. al Comparison of naproxen and
acetaminophen in a two-years study of
treatment of osteoarthritis of the knee.
American College of Rheumatology.
1993 Sep; 9: 1196-1206
Métodos y objetivo


Estudio prospectivo doble ciego
randomizado de 2 años con 178
pacientes con osteoartrosis de rodilla.
Comparar la eficacia del naproxeno y el
paracetamol en el tratamiento de la OA
de rodilla.
Comparación de naproxeno con paracetamol.
Williams et al. Arthr Rheum 1993; 26: 1196-1206.
Doble-ciego, 178 pacientes, artrosis de rodilla, 2 años de tto.
Cambio respecto a la basal
Paracet
2600 mg
Naprox
750 mg
Puntuación del dolor en reposo EAV 10 cm
-1
-2
Puntuación de dolor al andar EAV 10 cm
-1
-2
Puntuación general, escala 1-5
-0.4
-0.3
Tiempo para andar 15 m (s)*
0.0
-3.0
Empeoramiento radiológico
43%
30%
Abandono por falta de eficacia
22%
16%
Abandono por efectos adversos
18%
23%
p<0,05
La eficacia de los dos tratamientos es similar.
Paracetamol:más abandonos por falta de eficacia.
Naproxeno:mas abandonos por efectos secundarios

Bradley et.al. Comparison of antiinflamatory dose of
ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen and
acetaminophen in the treatment of patients with of
osteoarthritis of the knee. New England Journal of
Medicine. 1991; 325: 87 -91
Estudio randomizado doble ciego con
184 pacientes con OA de rodilla
3 grupos:

Ibuprofeno: 2400 mg/d
Ibuprofeno: 1200 mg/d
Paracetamol: 4000 mg/d

Conclusión

No hay diferencias significativas entre
los tres grupos salvo el dolor en reposo
que mejora en los grupos con
ibuprofeno.
APARTADO 3
¿Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (celecoxib y rofecoxib) son
más eficaces y seguros que los AINES
clásicos?
Celecoxib vs Paracetamol
Pincus T, Koch G, Lei H, Mangal B, Sokka T, Moskowitz R, Wolfe F, Gibofsky A,
Simon L, Zlotnick S, Fort JG. Patient Preference for Placebo, Acetaminophen
(paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES): two randomised, double
blind, placebo controlled, crossover clinical trials in patients with knee or hip
osteoarthritis.
Ann Rheum Dis. 2004 Aug;63(8):931-9.
Mayor eficacia de celecoxib vs
paracetamol vs placebo con
tolerancia y efectos secundarios
similares:
•53% prefería celecoxib
•24% prefería acetaminophen
Celecoxib vs AINES
Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD. Efficacy,
tolerability, and upper gastrointestinal safety
of celecoxib for treatment of osteoarthritis and
rheumatoid arthritis: systematic review of
randomised controlled trials.
BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):619. Review.
NNT= 8
NNT= 7
NNT= 9
NNT= 185
NNT= 24
NNT= 93
Seguridad GI:
Diseño del estudio


Mismas dosis que para evaluar la
tolerabilidad.
Variables:





Úlcera endoscópica (12 semanas)
Úlcera sintomática
Perforación
24 semanas
Sangrado
Obstrucción
Úlcera endoscópica
NNT= 6
NNT= 435
NNT= 208
Subgrupo con aspirina 325mg/d

“Beneficio” mayor
en grupo sin
profilaxis con
aspirina: p = 0,18
o p = 0,44 según
estudios
Úlcera detectada
por endoscopia. Los
Pacientes están
asintomáticos
NNT= 5,5
NNT= 7
Seguridad Cardiovascular:
ejemplo del Rofecoxib



Estudio VIGOR:  nº de IAM en el grupo de
rofecoxib 50mg frente al grupo con
naproxeno RR = 2.2 (1.6-3.2)
Estudio APPROVe: 25 episodios trombóticos
graves en el grupo placebo, frente a 45 en el
grupo de rofecoxib (3 mas cada 400
pacientes-año)
Circulation 2004: riesgo  de IAM con
rofecoxib sobre todo a mas de 25 mg en los
primeros 90 días.

Análisis de 4 ensayos clínicos (JAMA 2001;286:954-9)
Seguridad Cardiovascular:
ejemplo del Rofecoxib

30 de septiembre del 2004: el MSC
comunica la retirada de rofecoxib del
mercado.
¿Son estudios fiables?







Sesgos en el diseño
RR en vez de NNT
No separación según riesgo
Cambios en las variables intra-estudio
Fallos/contradicciones en la publicación de los
resultados del ensayo en la revista – FDA
Datos incompletos de efectos adversos
30 – 40 % mas caros que AINE + omeprazol
Celecoxib vs diclofenaco + omeprazol
Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk
od recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. Chan et al.
NEJM 2002; 347: 2104-9
APARTADO 4
¿Son eficaces los AINES tópicos en
el tratamiento de la Osteoartrosis?


RA Moore et al.Quantitative systematic review of
topically non-steroidal anti-inflammatory drugs.BMJ
1998;316:333-338
Lin J,Zhang W,Jones A,Doherty M. Efficacy of topical
non-steroidal anti-inflamatory drugs in the treatment
of osteoarthritis: meta-analysis of randomised
controlled trials. BMJ 2004;329:324-6
Meta-análisis (Moore et al. BMJ 1998; 316:
333-338)





13 ensayos controlados con
placebo.
Pacientes con dolor crónico
incluido el debido a OA.
547 pacs tratados con
AINEs tópicos.550 con
placebo.
Medida de efecto:
reducción dolor a las 2 sem.
respuesta: placebo 30%,
AINEs 65%
Resultados




Eficacia: AINEs tópicos fueron
mejores que el placebo.
NNT a las 2 sem: 3
Seguridad: Hubo pocos ef.edversos
locales o sistémicos, y no hubo
diferencias entre los AINEs tópicos y el
placebo.
Baja calidad metodológica y pequeño
tamaño muestral.
Meta-análisis BMJ2004;329:324-6



Objetivo: Valorar la eficacia de los AINEs
tópicos en el tto. de la Osteoartrosis.
13 ensayos controlados comparando
AINEs tópicos con placebo o con AINEs
orales en OA.
Medida de efecto:


Reducción del Dolor
Mejora de Rigidez y función
Resultados:

AINEs tópicos vs Placebo
EFICACIA:

Reducción del dolor:
AINEs tópicos fueron superiores a placebo
en las primeras 2 sem de tto, pero no en las
2 siguientes.
Eficacia: AINEs tópicos vs Placebo
Mejora de la función y rigidez:
AINEs tópicos fueron superiores a placebo en
las 2 primeras semanas, pero no en la 3ª y 4ª
sem.
Eficacia: AINEs tópicos vs Orales
AINEs tópicos fueron menos eficaces que
AINEs orales numéricamente en cualquier
semana y estadísticamente en la 1ª.
Respuesta clínica:


El % de respuesta clínica fue estadísticamente
significativo en la 1ªsem, pero no en la 4ª.
No se encontró diferencia entre los AINEs
tópicos y orales.
Efectos Adversos:

AINEs tópicos vs Placebo
AINEs tópicos no tuvieron más efectos adversos
que placebo.
Efectos Adversos: AINEs tópicos vs Orales

AINEs tópicos produjeron menos ef. adversos, menos
abandonos y menos ef.gastrointestinales, que los que
tomaron AINEs orales. Pero tuvieron más ef. adversos
locales: rash, prurito, quemaduras.
Análisis de sensibilidad
AINEs tópicos
“Funnel plot”:
posible sesgo de
publicación
Asimetría p:0.04
Conclusiones




Los AINEs tópicos son más eficaces que placebo en
reducir el dolor y mejorar la función durante 2 sems.
pero estos efectos se pierden pasadas 4 sem.
Existe poca evidencia para apoyar el uso prolongado de
AINEs tópicos en el tratamiento de la OA, y las
recomendaciones actuales deberían ser revisadas.
La utilidad de los AINEs tópicos no está clara
porque no existen Ensayos clínicos adecuados que los
comparen con placebo o AINEs orales.
Se requieren estudios bien diseñados y de mayor
duración.
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