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1 GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS HIPERCINETICOS 2 GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS HIPERCINETICOS INDICE I. NOMBRE Y CODIGO II. DEFINICIÓN III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS IV. CUADRO CLINICO V. DIAGNOSTICO VI. EXAMENES AUXILIARES VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA VIII. COMPLICACIONES IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS XII. ANEXOS 3 GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS HIPERCINETICOS I. NOMBRE Y CODIGO: F 90 TRASTORNOS HIPERCINETICOS (CIE 10) F90.0 F 90.1 F 90.8 F 90.9 Trastornos de la actividad y de la atención Trastorno hipercinetico disocial Otros trastornos hipercinéticos Trastorno hipercinético sin especificación II. DEFINICION: 2.1.- DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA O GRUPOS DE PATOLOGÍAS A ABORDAR: Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, por la dificultad de concentrar la atención por mucho tiempo en una actividad determinada, y la hiperactividad, que se expresan clínicamente de forma variable afectando la integración social del niño, y su rendimiento escolar. Se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo. (1,2) Es un trastorno neurobiológico que se caracteriza por un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. (2) Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida), puede estar presente durante la niñez, adolescencia y aún en la vida adulta. (1,3) La demora en el diagnóstico y el tratamiento pueden traer consecuencias como alteraciones en las diferentes áreas de desarrollo, así tenemos problemas en el ámbito familiar, en las relaciones interpersonales, en el entorno escolar, siendo también el inicio para muchos otros problemas de mayor magnitud. (1) 2.2.- ETIOLOGIA: Es un trastorno debido a una alteración neurobiológica. Los estudios con neuroimágenes sugieren que los cerebros de los niños con trastorno de 4 actividad y de la atención son diferentes de los cerebros de otros niños. Los estudios estructurales y funcionales cerebrales han involucrado en este trastorno a una disfunción de los lóbulos cerebrales. Por otro lado en estos niños existe una disfunción de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina.(4,5). 2.3 FISIOPATOLOGIA Hay dos sistemas de neurotransmisores que parecen estar comprometidos en la fisiopatología del Trastorno de la actividad y de la atención; el sistema noradrenérgico –NA- que asciende desde el locus ceruleus, en el ángulo superior del piso del cuarto ventrículo, hacia la corteza; y el dopaminégico – DA-, desde el segmento ventral mesencefálico, con fibras tanto mesoestriadas como mesocorticales. (6) 2.4. EPIDEMIOLOGIA: Se estima que la prevalencia de este trastorno se sitúa en el 3 al 5 % en los niños de edad pre-escolar, 8 a 10% de niños en edad escolar y se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino en una relación de 3:1. Las niñas presentan con mayor frecuencia problemas en la atención. Del 50 al 80% de trastornos hipercinéticos persisten en la adolescencia y del 40 al 60% persiste en la edad adulta. (1,2,7). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 3.1 MEDIO AMBIENTE. - Bajo nivel educativo de los padres - Familia con problemas en su funcionamiento - Desacuerdo marital grave - Maltrato Físico y/o Psicológico - Violencia familiar - Pobreza extrema 3.2 ESTILOS DE VIDA - Estilo educativo autoritario por parte de los padres (Abundancia de órdenes, interacción negativa, crítica severa ante los errores y la escasez de respuesta ante las iniciativas sociales del hijo). (4) 3.3 FACTORES HEREDITARIOS - Trastornos hipercinéticos en los padres. Los hijos de un progenitor con trastorno hipercinetico tiene hasta un 50% de posibilidades 5 - Entre el 55 al 92% de los gemelos idénticos Se ha encontrado una heredabilidad del 80% Enfermedades psiquiátricas en los padres (Consumo de alcohol y/o sustancias psicoactiva, ansiedad, depresión, trastorno de (2) personalidad, etc.) 3. 4 FACTORES NEUROLOGICOS Prenatal (10-15%) - Complicaciones en el embarazo - Exposición Fetal al acohol y/o tabaco - Prematuridad con hemorragias cerebrales Postnatal: Daño Cerebral (3-5%) - Trauma, hipoxia cerebral, o infección - Envenenamiento en edad pre-escolar - Sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda Infección Post-natal por estreptococo - Anticuerpos auto-inmune en ganglios basales IV. CUADRO CLÍNICO: 4.1 GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA Y SU INTERACCION CRONOLOGICA En edad pre-escolar: (8) - Rompe y destruye objetos, destruye sus juguetes - Torpeza motora - Intranquilidad motora “siempre en movimiento” - Siempre curioso - No obedece a órdenes simples, se le tiene que repetir en varias oportunidades. - Rabietas constantes En edad escolar: (9) - Se distrae con facilidad - Dificultades para organizar sus tareas, no las completa, se equivoca con facilidad - Bajo rendimiento escolar - Llamadas de atención constantes - Interrumpe y se mete en los asuntos de los otros - Dificultad para relacionarse con sus pares - Es impaciente, no espera turnos en los juegos - Frecuentemente se levantan de su asiento en el salón de clase - Propenso a sufrir accidentes, no miden el peligro. - Problemas en el aprendizaje 6 En la adolescencia: (9) - Sensación interna de intranquilidad - Dificultades para organizar el trabajo escolar con pobres resultados - Relaciones sociales conflictivas - Problemas de aprendizaje - Problemas de comportamiento - Con frecuencia se involucra en actividades de riesgo (sexuales, abuso de sustancias psicoactivas) - Dificultades o enfrentamientos con las figuras de autoridad - Desatento o negligente con su propia seguridad (accidentes) En la edad adulta: (10) - Nivel bajo de educación relativo a su habilidad intelectual. - Distraído e intranquilo. - Dificultades en el ajuste con el trabajo. - Pobre planeamiento y organización, así como pobre manejo del tiempo - Con frecuencia tiende a cambiar de trabajo (por “aburrimiento” o problemas interpersonales en el lugar de trabajo). - Mayor número de relaciones románticas. - Al conducir, con frecuencia hay exceso de velocidad, con mayor número de consecuencias legales por este comportamiento. - Conductas de riesgo. - Historial de relaciones sociales y afectivas fracasadas o “abandonadas”. V. DIAGNÓSTICO: 5.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE- 10: Los rasgos cardinales son el déficit de atención, la hiperactividad y otros que denotan la impulsividad A. Déficit de la atención - Interrupción prematura de la ejecución de tareas - Dejar actividades sin terminar - Cambian frecuentemente de una actividad a otra B. Hiperactividad: - Inquietud excesiva en situaciones que requiera una relativa calma - Manifestaciones como saltar y correr sin rumbo fijo - Imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo - Inquietud general, acompañada de gesticulaciones y contorciones, verborrea y alboroto 7 C. Rasgos asociados: - Desinhibición en la relación social - Falta de precaución en las situaciones de peligro - Quebrantamiento impulsivo de algunas normas sociales: . Intromisión o interrupción de la actividad de otras personas . Respuestas prematuras a preguntas sin permitir que se hayan terminado de formular . Imposibilidad de esperar a que le toque su turno D. Los trastornos comportamentales típicos del trastorno hipercinetico son de inicio precoz (antes de los seis años) y de larga duración. E. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes ( Ej. en la escuela o en el trabajo y en casa). F. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académico o laboral. G. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad. 5.2 COMORBILIDAD: (7,11,12,13) - El 31% de los trastornos hipercinéticos son puros. La comorbilidad en el trastorno hipercinetico es la regla más que la excepción. Del 70 al 87% de los niños con trastorno hipercinetico presenta al menos una comorbilidad. El 67% de los niños presenta al menos 2 comorbilidades. El 77% de los adultos con trastornos hipercinéticos reúne criterios para una condición comórbida. La comorbilidad contribuye al fracaso tanto diagnóstico como terapéutico en niños y adultos con trastornos hipercinéticos. Comorbilidad y niños con trastorno hipercinetico: - Conducta oposicionista-desafiante: 40-64% Trastornos del animo 30% Trastornos de aprendizaje, académicos: 10-92% Trastorno de ansiedad: 8-30%: Trastornos de conducta: 14-25% Tics: 11-34% 5.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: (1,2,7) - Trastorno generalizado del desarrollo - Cociente intelectual límite 8 - Trastorno del aprendizaje Trastorno de conducta limitado al contexto familiar o escolar Trastornos adaptativos Trastorno afectivo bipolar, de inicio temprano Trastorno disocial Trastornos de ansiedad Trastorno depresivo VI. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES: No existen pruebas de laboratorio o gabinete contundentes para el diagnóstico del trastorno hipercinetico. El diagnostico se hace mediante: (7) 1. Historia clínica amplia 2. Examen físico completo 3. Cumplir criterios del CIE-10 4. Escalas de ayuda diagnósticas: Escala de Conners, para Padres y Maestros 5. Descartar condiciones secundarias 6. Descartar compromiso cognitivo 7. Descartar condiciones co-mórbidas 8. Entrevista a los padres y si es posible a los maestros VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: El tratamiento del trastorno se considera que debe ser multimodal :Actividades preventivo promociónales, Intervención psicoeducativa en la familia y escuela, intervención psicoterapéutica, y una intervención farmacológica. Por lo tanto, el plan terapéutico deberá individualizarse de acuerdo a edad, los síntomas, la comorbilidad, las complicaciones, la resistencia al tratamiento y los diferentes niveles de atención NIVEL I: I - 1 PUESTO DE SALUD (Sin médico): 1) Promoción y prevención: - Educación y/o consejería: - Prevención y detección de factores de riesgo 9 - Fomentar estilos de vida saludables Creación y protección de entornos saludables a través de la familia y la escuela. 2) Detección precoz: - Ante la presencia de alguno de los criterios diagnósticos referir al paciente a un Nivel II - 2. I - 2 PUESTO DE SALUD (Con médico): 1) Promoción y prevención: - Educación y/o consejería: - Prevención y detección de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creación y protección de entornos saludables a través de la familia y la escuela. 2) Detección precoz: - Ante la sospecha del diagnóstico de los trastornos hipercinéticos referir al paciente al Nivel II - 2. I – 3 CENTRO DE SALUD (Sin internamiento) 1) Promoción y prevención: - Educación y/o consejería - Prevención y detección de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creación y protección de entornos saludables a través de la familia y la escuela. 2) Detección precoz: - Ante la sospecha del diagnóstico de los trastornos hipercinéticos referir al paciente al Nivel II - 2. I – 4 CENTRO DE SALUD (Con internamiento) 1) Promoción y prevención; - Educación y/o consejería - Prevención y detección de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creación y protección de entornos saludables a través de la familia y la escuela. 10 2) Detección Precoz; - Ante la sospecha del diagnóstico de los trastornos hipercinéticos referir al paciente al Nivel II - 2, para diagnóstico definitivo y tratamiento respectivo. NIVEL II: II – 1 HOSPITAL GENERAL: 1) Promoción y prevención: - Educación y/o consejería: - Prevención y detección de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creación y protección de entornos saludables a través de la familia y la escuela. 2) Detección Precoz: - Ante la sospecha de diagnóstico de trastornos hipercinéticos referir al paciente al Nivel II - 2, para diagnóstico definitivo y tratamiento respectivo. NIVEL II - 2 HOSPITAL GENERAL + Servicio de Psiquiatría 1) Promoción y prevención: - Educación y/o consejería: - Prevención y detección de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creación y protección de entornos saludables a través de la familia y la escuela. 2) Diagnóstico precoz y Tratamiento: - Diagnóstico: Evaluación a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y Nivel II (1) y diagnostico según criterios de la CIE-10. Si se trata de Trastorno hipercinetico sin complicación y sin comorbilidad, el manejo será en este establecimiento de salud. Si se trata de un trastorno hipercinetico complicado y/o con comorbilidad, o de un trastorno hipercinetico refractario referirlo a un hospital III – 1 que cuente con especialistas en Psiquiatría de niños y adolescentes y a un hospital nivel III-2 (Hospital Víctor Larco Herrera, Hermilio Valdizan e Instituto Nacional Honorio Delgado/Hideyo Noguchi) 11 3) Intervención Psicoeducativa: (14) Psicoeducación familiar: sobre los trastornos hipercinéticos: diagnostico, tratamiento y pronostico. Psicoeducación en la escuela: material educativo para el paciente, padres y personal de la escuela Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan existir algunas pautas y/o orientaciones, como las siguientes: Conocer las características del desarrollo del niño esperada para su edad. Resaltar las conductas positivas y no las negativas, es decir elogiándolo y no desmotivándolo Enseñe al niño a controlar sus frustraciones y emociones Que el niño sepa que va a perder algo por su comportamiento, evite la agresión física. Hacer reparar el daño por la conducta provocada. Evitar darle varias órdenes al mismo tiempo. Colocar horarios y responsabilidades simples dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas. Respete a su hijo y enseñe a respetar a los otro. Orientar para que el niño ingrese en un programa educativo con pocos estímulos evitando la distracción, preferentemente con 10 a12 alumnos por salón. Sobretodo darle mucho amor, comprensión y paciencia. 4) Tratamiento Psicoterapéutico: A cargo de especialistas que tengan formación en Psicoterapia cognitivo conductual y familiar sistémica - Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades y terapia de modificación de conducta. Terapia Grupal: Modificación de conducta - entrenamiento grupal. Terapia Familiar: Con enfoque sistémico entrenamiento familiar: en el manejo conductual del niño hipercinetico: régimen estructurado de castigos y recompensas, trato firme, establecer reglas, límites, etc. 12 5) Manejo farmacológico: (17-26) A cargo de médico psiquiatra. Del trastorno hipercinético no complicado y sin comorbilidad Está basado en las siguientes consideraciones: 1. El objetivo es tender a la monoterapia. Evitar la polifarmacia. 2. Si un paciente presenta una contraindicación especifica para una medicación, debe eliminarse dicha medicación de las posibilidades planteadas para ese paciente. 3. La medicación se elige en función de: - Respuesta previa y eficacia del fármaco. - Efectos secundarios - Características clínicas de la enfermedad - Comorbilidad psiquiátrica y/complicaciones - Comorbilidad medica - Costo beneficio - Calidad de vida del paciente - Preferencia del familiar responsable del paciente 4. El criterio más importante es que cada paciente tiene características psicopatológicas diferenciales por lo que se debe buscar un perfil terapéutico Psicofarmacológico para cada caso particular. 5. El tratamiento farmacológico en los niños generalmente es hasta la adolescencia y/o vida adulta. 6. Se busca de preferencia que el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes sea eficaz y que tenga menos eventos adversos. 7. El tratamiento farmacológico esta presentado en el siguiente orden: 1° Estimulantes: Methilfenidato ------------Primera Línea 2° Atomoxetina ---------------------------- Primera Línea. 1. Methilfenidato de acción inmediata (MPH): Dosis: De inicio: 0.25 mg./k/día dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia o 2 veces/dia. Dosis máxima 2 mg/Kg/día. La duración de la dosis es de 3 a 4 horas. La dosis se aumenta 5mg./día/semana hasta que reducen los síntomas. Medicamento recomendado como de primera línea para tratamiento en niños a partir de los 6 años de edad. 13 Efectos Colaterales: Insomnio : Administrar más temprano, acortar intervalo de dosis o considerar 1 sola dosis al día, adjuntar otro medicamento: clonidina, atomoxetina, tricíclicos. Anorexia – nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar con las comidas, usar suplementos de calorías, no usar comidas forzadas Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de dosis ni con cambio de psicoestimulante. Considerar tratamiento alternativo con clonidina o antidepresivos. Irritabilidad: Evaluar síntomas comorbidos, considerar adjuntar otro medicamento o cambiar de alternativa:atomoxetina, litio, antidepresivos, anticonvulsivantes. Disforia, agitación: Considerar diagnostico comórbido como desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u otra alternativa de tratamiento como atomoxetina, bupropión, tricíclicos, anticonvulsivantes. Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la no ganancia de peso, considerar suspensión del medicamento los fines de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo considerar tratamiento no estimulante ejemplo atomoxetina, agregar suplementos calóricos, periciacina, antipsicoticos atípicos. Historia de ataque cardiaco: Monitoreo EKG, uso de medicación sin efectos cardiotoxicos. Contraindicaciones: Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los tics) Riesgo de abuso de estimulantes en la familia. Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del fármaco Hipersensibilidad a los psicoestimulantes. Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes: El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado estimulantes. 2. Atomoxetina ( ATMX ): Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atención en niños, adolescentes y adultos. Es utilizada en niños a partir de los 6 años de edad. Dosis única diaria. Altamente eficaz en todos los dominios sintomáticos del Trastornos hipercinéticos. Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresión ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueño. 14 Primera línea de tratamiento para el Trastornos de la actividad y de la atención. Usos: - En Trastornos de la actividad y de la atención no complicado - En Trastornos de la actividad y de la atención refractario - Trastornos de la actividad y de la atención con comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo - Trastorno de los tics - Trastornos disruptivos - Trastornos con uso de substancias Dosis: Dosis inicial 0.5 mg/K/día por 2 semanas luego incrementar a 1.2 mg/K/día. Después de 6 semanas si hay respuesta parcial incrementar a 1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA). La dosis máxima permitida en niños y adolescentes con peso menor a 70 Kg. no debe exceder 1.4 mg/K/día. Reducir la dosis a 0.5 mg/K/día si se está usando inhibidores de la citocromo P450 como: paroxetina, fluoxetina, ketoconazol, etc. No interactúa con el uso de estimulantes ni con el alcohol. Se administra en una sola toma por día en la mañana. Si hay somnolencia administrar dosis única nocturna y si hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la medicina con comida que tengan mayor contenido graso. Efectos adversos: Dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión arterial sistólica y diastólica Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a la atomoxetina • Combinación con Inhibidores de la Monoaminooxidasa ( IMAO) • Glaucoma • Precaución en pacientes con taquicardia, Hipertensión, o enfermedad vascular o cerebro vascular. • No se ha establecido su seguridad en población pediátrica < de 6 años. 15 NIVEL III: III – 1 HOSPITAL GENERAL + SERVICIO DE PSIQUIATRIA: 1) Promoción y prevención: - Educación y/o consejería: - Prevención y detección de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creación y protección de entornos saludables a través de la familia y la escuela. 2) Diagnostico precoz y Tratamiento: - Diagnostico: Evaluación a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y Nivel II (1,2) y diagnostico según criterios de la CIE-10. Diagnostico de trastorno hipercinético sin complicación y sin comorbilidad, el manejo será en este establecimiento de salud. Diagnostico de trastorno hipercinético con comorbilidad y /o complicado. Diagnostico de trastorno hipercinético refractario. 3) Tratamiento Psicoeducativo: Psicoeducación familiar: sobre los trastornos hipercinéticos: diagnostico, tratamiento y pronostico. Psicoeducación en la escuela: material educativo para el paciente, padres y personal de la escuela Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan existir algunas pautas y/o orientaciones, como las siguientes: Conocer las características del desarrollo del niño esperada para su edad. Resaltar las conductas positivas y no las negativas, es decir elogiándolo y no desmotivándolo Enseñe al niño a controlar sus frustraciones y emociones Que el niño sepa que va a perder algo por su comportamiento, evite la agresión física. Hacer reparar el daño por la conducta provocada Evitar darle varias órdenes al mismo tiempo. Colocar horarios y responsabilidades simples dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas Respete a su hijo y enseñe a respetar a los otro Orientar para que el niño ingrese en un programa educativo con pocos estímulos evitando la 16 distracción, preferentemente con 10 a12 alumnos por salón. Sobretodo darle mucho amor, comprensión y paciencia. 4) Tratamiento Psicoterapéutico: A cargo de especialistas que tengan formación en Psicoterapia cognitivo conductual y familiar sistémica Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades y terapia de modificación de conducta. Terapia Grupal: Modificación de conducta - entrenamiento grupal. Terapia Familiar: Con enfoque sistémico entrenamiento familiar: en el manejo conductual del niño hipercinetico: régimen estructurado de castigos y recompensas, trato firme, establecer reglas, límites, etc. 5) Tratamiento farmacológico: Del trastorno hipercinetico no complicado y sin comorbilidad así como de los complicados, con comorbilidad y los refractarios El tratamiento está basado en las siguientes consideraciones: 1. El objetivo es tender a la monoterapia, evitar la polifarmacia. 2. Si un paciente presenta una contraindicación especifica para una medicación, debe eliminarse dicha medicación de las posibilidades planteadas para ese paciente. 3. La medicación se elige en función de: • Respuesta previa y eficacia del fármaco. • Efectos secundarios • Características clínicas de la enfermedad • Comorbilidad psiquiátrica • Comorbilidad medica • Costo beneficio • Calidad de vida del paciente • Preferencia del familiar responsable del paciente 4. El criterio mas importante es que cada paciente tiene características psicopatológicas diferenciales por lo que se debe buscar un perfil terapéutico psicofarmacológico para cada caso particular. 5. El tratamiento farmacológico en los niños generalmente es hasta la adolescencia y/o vida adulta. 17 6. Se busca de preferencia que el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes sea eficaz y que tenga menos eventos adversos. 7. El tratamiento farmacológico esta presentado en el siguiente orden: 1° Estimulantes: Methilfenidato ............ Primera Línea 2° Atomoxetina .................................... Primera Línea. 3° Antidepresivos: Tricíclicos. 4° Antihipertensivos: Clonidina 5° Miscelánea: Fármacos Combinados 1. Methilfenidato de acción inmediata (MPH): Dosis: De inicio: 0.25 mg./k/día dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia o 2 veces/dia. Dosis máxima 2 mg/Kg/dìa. La duraciòn de la dosis es de 3 a 4 horas. La dosis se aumenta 5mg./día/semana hasta que reducen los síntomas. Medicamento recomendado como de primera línea para tratamiento en niños a partir de los 6 años de edad. Efectos Colaterales: Insomnio : Administrar más temprano, acortar intervalo de dosis o considerar 1 sola dosis al día, adjuntar otro medicamento: clonidina, atomoxetina, Tricíclicos. Anorexia – nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar con las comidas, usar suplementos de calorías, no usar comidas forzadas Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de dosis ni con cambio de psicoestimulante. Considerar tratamiento alternativo con Clonidina o antidepresivos. Irritabilidad: Evaluar síntomas comorbidos, considerar adjuntar otro medicamento o cambiar de alternativa: atomoxetina, litio, antidepresivos, anticonvulsivantes. Disforia, agitación: Considerar diagnostico comorbido como desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u otra alternativa de Tto como atomoxetina, bupropión, Tricíclicos, anticonvulsivantes. Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la no ganancia de peso, considerar suspensión del medicamento los fines de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo considerar tratamiento no estimulante ejemplo atomoxetina, agregar suplementos calóricos, periciacina, antipsicoticos atípicos. Historia de ataque cardiaco: Monitoreo EEG, uso de medicación sin efectos cardiotoxicos. Contraindicaciones: Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los tics) 18 Riesgo de abuso de estimulantes en la familia. Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del fármaco Hipersensibilidad a los psicoestimulantes. Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes: El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado estimulantes. 2. Atomoxetina ( ATMX ): Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atención en niños, adolescentes y adultos. Es utilizada en niños a partir de los 6 años de edad. Dosis única diaria. Altamente eficaz en todos los dominios sintomáticos del Trastornos hipercinéticos. Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresión ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueño. Primera línea de tratamiento para el Trastornos de la actividad y de la atención. Usos: - En Trastornos de la actividad y de la atención no complicado - En Trastornos de la actividad y de la atención refractario - Trastornos de la actividad y de la atención con comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo - Trastorno de los tics - Trastornos disruptivos - Trastornos con uso de substancias Dosis: Dosis inicial 0.5 mg/K/día por 2 semanas luego incrementar a 1.2 mg/K/día. Después de 6 semanas si hay respuesta parcial incrementar a 1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA). La dosis máxima permitida en niños y adolescentes con peso menor a 70 Kg. no debe exceder 1.4 mg/K/día. Reducir la dosis a 0.5 mg/K/día si se esta usando inhibidores de citocromo P450 como paroxetina, fluoxetina, ketoconazol, etc. No interactúa con el uso de estimulantes ni con el alcohol. Se administra en una sola toma por día en la mañana. Si hay somnolencia administrar dosis única nocturna y si hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la medicina con comida que tengan mayor contenido graso. Efectos adversos: Dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión arterial sistólica y diastólica Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a la atomoxetina 19 • • • • 3. Combinación con Inhibidores de la Monoaminooxidasa ( IMAO) Glaucoma Precaución en pacientes con taquicardia, Hipertensión, o enfermedad vascular o cerebro vascular. No se ha establecido su seguridad en población pediátrica < de 6 años. Antidepresivos: Clomipramina: Es un medicamento no estimulantes más estudiado y utilizado en niños y adolescentes Es una segunda línea terapéutica Útil en comorbilidad con ansiedad, depresión, enuresis y tics Efectos adversos: Somnolencia, constipación, resequedad de boca, Insomnio, Hiporexia, Dolor abdominal, Temblores Hipotensión ortostática, cardiotoxicidad1 Recomendable monitoreo EKG Dosis: 0.5 mg. - 1 mg. /k/día, máximo 2 mg. / k/día. En niños pequeños dosis divididos, c/12 horas. En adolescentes 1 sola dosis/día. Hacer primera evaluación en un tiempo no mayor de 2 semanas (regular dosis). 4. Antihiperetensivos: Clonidina: Para pacientes que no responden o no toleran methilfenidato y/o atomoxetina. Fármaco de 3era línea en el manejo del Trastornos hipercinéticos. Útil en el control de impulsividad y agresividad. Pero poco efecto en síntomas atencionales. Útil en comorbilidad con tics, Tourette y en insomnio asociado a estimulantes Dosis: 0.05 mg/kg/día a 0.1 mg/kg/dia. Aumentar cada 3 días hasta llegar a dosis de 0.1mg/día (100ug./día) administrar repartido en 3 dosis por día Efectos Adversos: Sedación, rash cutáneo, dolor abdominal, cefalea, parestesias, hipertensión de rebote, depresión, arritmias cardíacas. Vigilar efectos cardiovasculares Evitar suspensión brusca 20 6) Tratamiento Farmacológico Combinado: Es de ayuda en TDAH resistente, en eventos adversos asociados, desordenes comorbidos (ansiedad, depresión, trastorno bipolar, abuso de sustancias, etc). Ejemplos: Depresión Metilfenidato + Fluoxetina Ansiedad, TOC Atomoxetina+ ISRS, Clomipramina Metilfenidato + Clomipramina Depresión Unipolar Atomoxetina+ISRS, clomipramina estabilizadores del animo Depresión Bipolar Antisicóticos Atípicos, estabilizadores del humor, clonidina, estimulantes En el tratamiento combinado hay que evaluar el beneficio, el costo, la interacción entre drogas, la toxicidad, implicancias legales y el estigma. 7) Hospitalización: Pacientes con trastorno hipercinético complicado y/ o con comorbilidad. Siempre y cuando cuente con ambientes de hospitalización. 8) Emergencia: Pacientes con trastorno hipercinético complicado y/ o con comorbilidad según criterios del hospital III-1 Nivel III- 2 INSTITUTO ESPECIALIZADO Y HOSPITALES ESPECIALIZADOS (Hospital Victor Larco Herrera y Hospital Hermilio Valdizan) 1) Promoción y prevención: Igual a las actividades descritas para el Hospital Nivel III-1 y otras que consideren. 2) Diagnostico definitivo y Tratamiento: - Diagnostico: Igual que en el Hospital Nivel III-1 3) Tratamiento Psicoeducativo: Igual que en el Hospital Nivel III-1 4) Tratamiento Psicoterapéutico: Igual que en el Hospital Nivel III-1 5) Tratamiento farmacológico: Igual que en el Hospital Nivel III-1 21 6) Hospitalización: Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con comorbilidad, trastornos según criterios del hospital III-1 siempre y cuando cuente con ambientes de hospitalización. 7) Emergencia: Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con comorbilidad según criterios del hospital III-1 8) Investigación: a. Epidemiológica b. Clínica c. Eficacia, seguridad y tolerabilidad de fármacos. 7.5. CRITERIOS DE ALTA: Remisión parcial o total de síntomas de déficit atención, hiperactividad e impulsividad y que permitan mejoría en el funcionamiento global del niño y/o adolescente. Muchos niños y adolescentes requieren de tratamiento por varios años solo alrededor del 50 a 80% de trastornos hipercinéticos persisten en la adolescencia y del 40 al 60% persiste en la edad adulta. 7.6. PRONOSTICO: El pronóstico de los Trastornos de la actividad y de la atención depende de la intensidad del cuadro, del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y como el grupo familiar y el contexto social interactuaron con el niño. En síntesis en el diagnóstico y pronóstico de estos trastornos se deben considerar distintas formas de intensidad del cuadro, desde niños en que unos meses de orientación y tratamiento adecuado es suficiente, hasta aquellos pacientes que requieren varios años de tratamiento integral para conseguir una aceptable conducta adaptativa, especialmente en el área de las relaciones interpersonales o grupales. Se ha estimado que sólo alrededor del 30 al 50% de los niños con este trastorno finalmente superan su problema al llegar a la vida adulta. Los factores que inciden en el pronóstico son: (16,17). 1) El Nivel Socioeconómico y el Coeficiente intelectual están 22 relacionados con un mejor desempeño académico y un menor índice de trastornos de conducta severos. 2) El grado de agresividad está relacionado en forma directa con un mal pronóstico en las áreas académica y social, y con un mayor riesgo de adicciones y conductas delictivas. 3) El grado de aceptación o rechazo que haya experimentado el niño en la relación con sus pares incidirá sobre la presencia o no de problemas interpersonales en la edad adulta. 4) La presencia de problemas psiquiátricos en los padres, así como de hostilidad en las interacciones familiares aumenta el riesgo de trastornos emocionales y de conducta El trastorno de la actividad y de la atención es una condición crónica y duradera y cerca de la mitad de los niños con este problema continuarán teniendo síntomas incómodos de falta de atención o impulsividad cuando adultos. Sin embargo, los adultos son usualmente más capaces de controlar su comportamiento y de disimular sus dificultades. Las estadísticas muestran que existe un aumento de la incidencia de delincuencia juvenil, consumo de alcohol y drogas y de enfrentamientos de adultos con la ley entre individuos que padecieron el Trastorno de la actividad y de la atención cuando eran niños. Por lo tanto, no se deben escatimar esfuerzos para controlar los síntomas y enfocar la energía del niño hacia caminos constructivos y educativos. VIII. COMPLICACIONES: (1,2,7) - Fracaso Escolar Abuso de alcohol y drogas Trastorno de personalidad psicopatica Trastorno de personalidad borderline IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 9.1. REFERENCIA: Los pacientes con diagnostico presuntivo de trastorno hipercinetico serán referidos mediante un documento de referencia a un hospital de nivel, II-2 siempre y cuanto cuente con la especialidad de Psiquiatría, a un hospital de nivel III – 1 que cuenta con un servicio de psiquiatría de niños y 23 adolescentes o a un hospital de nivel III- 2 para realizar el diagnostico definitivo y brindar el tratamiento integral antes descrito. 9.2. CONTRARREFERENCIA: Los pacientes con Trastorno hipercinetico requieren generalmente de tratamiento farmacológico prolongado. Por lo tanto muchos pacientes tendrán que ser manejados en los servicios de psiquiatría especializados hasta la remisión de los síntomas. Se contrarrefiere a pacientes con trastornos hipercinéticos no complicados y sin comorbilidad, con sintomatología controlada para que pueda ser manejado por médicos psiquiatras generales, neurólogos y pediatras entrenados en el manejo, siempre y cuando estos hospitales de destino cuenten con el petitorio farmacológico recomendado para esta patología y con equipos multidisciplinarios. 24 IX. FLUJOGRAMA /ALGORITMO DE DECISIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1 Promoción y Prevención Detección Precoz Referencia Nivel II - 2 Promoción y prevención Detección precoz Diagnostico según criterios CIE-10 Procedimientos diagnósticos Trastorno Hipercinetico no complicado y/o sin comorbilidad Trastorno Hipercinetico con comorbilidad Trastorno Hipercinetico con complicaciones Trastorno Hipercinetico refractario Referencia Nivel III-1 Nivel III-2 Promoción y prevención Detección precoz Diagnostico según criterios CIE-10 Procedimientos diagnósticos Tratamiento: - Psicoeducación - Psicoterapéutico - Farmacológico: Methilfenidato, atomoxetina, Remisión Promoción y prevención Detección precoz Dx. según criterios CIE-10 Procedimientos diagnósticos No remisión Tratamiento: - Psicoeducación Referencia - Psicoterapéutico - Farmacológico: Methilfenidato, atomoxetina, antidepresivos, antihipertensivos, miscelánea, tratamientos combinados - Hospitalización - Emergencias - Investigación Contrarreferencia Alta NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1, II-2 25 X .- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Organización Mundial de la Salud. OMS. CIE-10. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. Volumen 1. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1995. 2. Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV), Washington DC 1994, Editorial Masson, S.A. 3. Spencer, T. (2004). ADHD Treatment Across the Life Cycle. J. Clin Psychiatry; 65 (suppl 3) 4. Puig,C. Bales,C. (2003). Estrategias para entender y ayudar a niños con trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H). Ediciones CEAC. 5. Parmelee, D. (1988). Psiquiatría del niño y el adolescente. I Edición, Editorial Casanova, España. 6. Puerta, G. (1995). Aspectos Neuropsiquiatricos del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad –TDAH-. Neuropsiquiatría Imágenes del Cerebro y la Conducta Humana, 341-357. 7. http://www.intramed.net/UserFiles/Files/Dra._Silvia_Tenembaum.PDF 42 pantallas 8. Dupaul, G.J. Et Al. 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