Download TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD

23 de Mayo 2008
TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN
E HIPERACTIVIDAD
Ana Espliego Felipe
(Psiquiatra)
Definición
Un grado inapropiado
de inatención y o
hiperactividad –
impulsividad que
causa problemas y
es incoherente con
el nivel de desarrollo
, y que está
presente antes de
los siete años de
edad.
Historia del concepto





Bourneville 1896
Still 1902
Demoon 1901
Hoffmann 1922
Kahn y Cohen
1934





Niño inestable
Defecto del control
moral
Corea mental
Encefalitis
letárgica
Síndrome de
impulsividad
orgánica
Historia del concepto II




Bradley 1937.
Bencedrina
Strauss 1947
Panizzon
metilfenidato
Disfunción cerebral
mínima 1962





Clements y
Peters.Déficit de
atención
DSMIII 1980Déficit
de atención con o
sin hiperactividad
DSMIIIR 1987
CIE10 1992
DSMIV 1994
Síntomas esenciales





Deben ser más graves que los de otros
niños de su misma edad
Deben ser más graves que los de otros
niños del mismo nivel de desarrollo
Deben estar presentes en varios entornos
distintos
Deben ser fuente de problemas graves en
la vida cotidiana
Cambian con la edad y pueden durar toda
la vida
Diagnóstico dimensional

Se puede padecer en mayor o menor
grado; los límites no son claros; sin
embargo su clasificación es de tipo
categórico.
TDAH
TIPOS Y DESCRIPCIÓN
Déficit de
atención/concentración
Hiperactividad/Impulsividad
•Distraíbles
•No acaban las cosas
•No se concentran
 Inicio antes de los 7 años
 Ubicuo
 Persistente
•No paran, “motorizados”
•Hablan mucho
•No pueden esperar, no se
controlan, son indiscretos
Clasificación
DSM-IV
T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento
perturbador
-TDAH
-Trastornos de conducta
-Trastorno desafiante-oposicionista
CIE-10
Trastornos del comportamiento y emociones de inicio
en la infancia y adolescencia
-Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial)
-Trastornos disociales
-Trastornos disociales y de las emociones mixtos
(incluye trastornos disocial depresivo)
DISTRIBUCIÓN DE
DIAGNÓSTICOS
30
26
25
22
20
15
13
11
11
10
3
0
F90
F80
F70
F60
F50
F40
F30
0
F20
0
4
3
F10
5
7
Ingresos en una Unidad de Agudos
F90. Trastornos de conducta
F10
F20
F30
F40
F50
F60
F70
F80
F90
0
Epidemiología




Las tasas de prevalencia dependen de las
muestras, las fuentes de información y los
instrumentos aplicados
La prevalencia oscila en torno al 2-5%
Es más frecuente en varones con una
proporción 3-5/1.
Hijos de padres con t. disocial de la
personalidad, con t. por uso de OH, y/o
hiperactivos
Etiología







Genética
Factores biológicos adquiridos
Factores neuroanatómicos
Factores neuroquímicos
Factores neurofisiológicos
Factores neuropsicológicos
El entorno psicosocial
Genética conductual



1-Estudios familiares. Mayor prevalencia
de TDAH en los familiares de los
pacientes. Hermanos x2 riesgo
2-Estudio de adopciones. Mayor
prevalencia de TDAH en los padres
biológicos frente a los adoptivos
3-Estudio de gemelos . Mayor
concordancia para los síntomas en
gemelos monozigotos.
Genética molecular
Existen genes
asociados con las
manifestaciones del
TDAH.
Genes transportadores
y receptores de la
dopamina.
El gen transportador de
la serotonina.
Factores biológicos adquiridos





Exposición intrauterina al alcohol o
nicotina. A las infecciones del
invierno?
Prematuridad y bajo peso al nacer
Trastornos cerebrales: encefalitis,
TCE…
Alergias alimenticias
Tóxicos: Azúcar, aditivos, Pb?
Neuroanatomía




Menor tamaño
cerebral
Menor tamaño de
los ganglios basales
Menor tamaño del
cerebelo
Son de aparición
más precoz y más
grave
Factores neuroquímicos


Mejoran con metilfenidato (inhibidor
de la recaptación de dopamina)
Mejoran con atomoxetina (inhibidor
de la recaptación de noradrenalina)
Factores neurofisiológicos



Menor metabolismo/flujo sanguíneo
en: lóbulo frontal, corteza parietal,
cuerpo estriado y cerebelo
Mayor flujo sanguíneo/actividad
eléctrica en la corteza
sensoriomotora
Activación de otras redes
neuronales
Factores neuropsicológicos Alteración de
las funciones ejecutivas





Planificación
Memoria de trabajo
Fluidez lingüística
Atención selectiva y sostenida
Flexibilidad cognitiva o control de las
interferencias
Factores Psicosociales. Moduladores






FACTORES INDUCTORES DE
ANSIEDAD
Inestabilidad familiar
Conflictos con la pareja
Trastornos mentales en los padres
Carencia de educación competente
Relación con el niño negativa.
Deprivación emocional prolongada
DESARROLLO
GENÉTICO
ETIOLOGÍA DE
LOS T. DE
CONDUCTA
APRENDIZAJE
SOCIAL
TRAUMÁTICO
FAMILIAR
ETIOLOGÍA DE T. Conducta
DESARROLLO
GENÉTICO
APRENDIZAJE
MULTIFACTORIAL
SOCIAL
TRAUMÁTICO
FAMILIAR
La naturaleza ha hecho al hombre
feliz y bueno, pero la sociedad lo
deprava y lo hace miserable.
Rousseau
TDAH
Síntomas o problemas secundarios
• Fracaso escolar (“podría hacer +”)
• Alteración en las relaciones y clima familiar
(“no escucha”)
• Alteración en las relaciones sociales
(meteduras de pata)
Desarrollo de trastornos de conducta
Consumo de tóxicos
Desarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos u
otros
TDAH
Síntomas o problemas asociados
• Comportamiento disocial
• Dificultad en relaciones interpersonales
• Baja autoestima
• Historia de retrasos evolutivos
• Capacidad intelectual inferior a 100
• Frecuentes problemas esp.
en el aprendizaje
Comorbilidad



Más grave
Más resistente
Tratamiento más complejo
Comorbilidad






Trastorno negativista desafiante. Más del
50% (40% TOD, 14% TC)
Trastornos específicos del aprendizaje
(25%) y Trastornos por ansiedad (30%).
+ emocionales, hasta el 50%.
Tabaquismo 19%
Tno. x uso de sustancias 14%
Tics (11%) y depresión (4%).
Retraso mental y autismo (<10%).
Infrecuentes.
Trastornos específicos del aprendizaje





T. Lectura: 15-30%
T. Cálculo: 20%
T. de la expresión escrita
T. del desarrollo de la coordinación
motora
T. del lenguaje
SEMIOLOGÍA: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Trastornos de conducta disocial
Se caracterizan por una forma persistente y
reiterada de comportamiento disocial, agresivo o
retador
...violaciones de las normas, mayores de las que
serían aceptables para el carácter y la edad del
individuo afectado y las características de la
sociedad en la que vive
Semiología. Diagnóstico diferencial:
TRASTORNOS DE ANSIEDAD





Preocupación excesiva y ansiedad
constantes (ansiedad flotante)
Hiperactivación vegetativa
Niños “preocupones” (competencia,
desempeños pasados, el futuro)
No existen diferencias genéricas en
infancia, en la adolescencia es más
frecuente en chicas
Manifestaciones físicas
Implicaciones





Es frecuente
Es incapacitante
Etiología multifactorial
Es una carga para la familia y la
sociedad
Se suele acompañar de otras
patologías.
Clínica. Síntomas esenciales del
TDAH. Déficit de atención




1-A menudo no presta atención a los
detalles y comete errores por descuido en
las tareas escolares.
2-A menudo tiene dificultades para
mantener la atención en tareas o
actividades de juego
3-A menudo parece no escuchar cuando
se le habla
4-A menudo no sigue las instrucciones y
falla al realizar las tareas
Déficit de atención





5-A menudo tiene dificultad para
realizar o finalizar tareas
6-A menudo evita tareas que
requieren un esfuerzo mental
sostenido
7-A menudo extravía objetos
8-A menudo se distrae fácilmente
9-A menudo es descuidado en sus
actividades diarias
Síntomas esenciales. Hiperactividad





1-A menudo mueve en exceso manos o
pies o se retuerce en su silla
2-A menudo abandona su asiento en
clase o en otros lugares
3-A menudo corre o salta en situaciones
que es inadecuado
4-Hace mucho ruido o tiene dificultad
para jugar de forma callada
5-Está en marcha como si estuviera
movido por un motor
Síntomas esenciales. Impulsividad




1-Da las respuestas antes de haber
acabado las preguntas
2-Tiene dificultades para guardar su
turno
3-Interrumpe o se inmiscuye en
actividades de otros
4-Habla en exceso
Criterios diagnósticos del TDAH




Deben estar presentes al menos 6/9
síntomas
Los síntomas deben persistir al menos los
últimos 6 meses
Algunos síntomas deben haber estado
presentes antes de la edad de 6-7 años
Debe haber disfunción debida a los
síntomas en al menos 2 situaciones
(colegio, casa..)
Criterios diagnósticos TDAH



Los síntomas deben ser causa de
una disfunción significativa
Los síntomas son excesivos en
comparación con otros niños de la
misma edad o CI
Los síntomas no se explican por la
presencia de otro trastorno mental
Problemas para el diagnóstico




Terminología usada para describir
los síntomas
La interpretación de palabras como
a menudo
La interpretación de frases como
disfunción significativa
Información discrepante de diversas
fuentes
Cuestiones diagnósticas

Los criterios son más adecuados
para niños varones con edades
entre los 6 y 12 años, de
inteligencia normal y menos
adecuados para niñas, preescolares,
adolescentes y personas con retraso
mental
Cuadro clínico según la edad. Niños de
1 a 3 años



Variación temperamental
Alteraciones de la regulación y una
adaptación social limitada
En combinación con la interacción
del niño con sus padres
Cuadro clínico a los 3-6 años



Menor intensidad y duración en el
juego
Inquietud motriz
Problemas e implicaciones
asociados: desarrollo de déficits,
conducta negativista desafiante,
problemas de adaptación social
Cuadro clínico en alumnos de Primaria




Se distraen con facilidad
Inquietud motora
Conducta impulsiva y perturbadora
Problemas e implicaciones
asociados: T. del aprendizaje,
conductas agresivas, baja
autoestima, repetición de cursos,
rechazo por sus compañeros,
relaciones familiares
alteradas
Cuadro clínico de 13 a 17 años




Dificultad para planear y
organizarse
Déficit de atención persistente
Se reduce la inquietud motora
Problemas asociados: conducta
agresiva, antisocial y delincuente,
problemas con el alcohol y drogas ,
problemas emocionales y
accidentes.
Clínica en adultos


Síntomas residuales
Problemas asociados: abandono de
estudios, cambios de trabajos,
cambios de pareja, inestabilidad en
las relaciones personales,
accidentes, alcohol, drogas y otros
trastornos mentales
Diagnóstico



Entrevista
clínica
Información del
profesor
Observación
DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10
I. Trastornos psiquiátricos, trastornos
generalizados del desarrollo y
Trastornos de la personalidad
II. Trastornos específicos del desarrollo
III. Nivel intelectual
IV. Trastornos orgánicos
V. Condiciones psicosociales relevantes
VI. GAF o C-GAF
Ejem. diagnóstico
I.
TDAH
II.
Trastorno específico de la lectoescritura
III. Normal-bajo
IV.
Crisis parciales temporales.
Quistes aracnoideos.
V.
Antecedentes familiares de
enfermedad mental. Supervisión y
control inadecuados.
VI.
GAF=50
Evaluación de la severidad y respuesta
al tratamiento
Cuestionarios
*(SNAP-IV, escala de Farré y Narbona)
 Evaluación de la disfunción

Entrevista clínica






Motivo de la consulta
Antecedentes del embarazo y parto
Desarrollo psicomotor y psicosocial
Enfermedades somáticas
Funcionamiento psicosocial (familia,
colegio, compañeros)
Funcionamiento familiar (pautas
educativas, relación entre los
padres, estrés familiar..)
Valoración de comorbilidad







Trastorno negativista desafiante
Depresión
Trastornos por ansiedad
Trastornos específicos del
aprendizaje
Tics
Autismo
Trastornos del sueño
TDAH
Diagnóstico diferencial
• NORMALIDAD
• Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.)
• Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad
• Trastorno emocional ¿qué fue primero?
• Tics o discinesias
• TGD (estereotipias) y retraso mental (actividad
según edad mental)
Situaciones en que el TDAH puede no
detectarse






En entornos muy estructurados
En situaciones nuevas
Cuando el paciente realiza
actividades interesantes
Cuando el paciente recibe atención
individual
En un contexto controlado y
supervisado
Cuando hay recompensas
frecuentes
El TDAH empeora






En situaciones no estructuradas
Durante actividades repetitivas
En situaciones aburridas
Cuando no hay muchas
distracciones
Cuando hay una supervisión mínima
Cuando se requiere atención o
esfuerzo mental sostenido
Valoración. Información de terceros




Entrevistas con
profesores (EOEP)
Informes sobre el
niño
Boletines de notas,
agenda
Registro de los
padres
Valoración. Exploración física





Talla, peso, ctes.
Anomalías fenotípicas
Vista y audición
Coordinación motora
Sólo se precisa pruebas
complementarias si hay dudas en el
diagnóstico
TDAH
Síntomas aislados. Inatención
Causas físicas de inatención
déficit auditivos
déficit visuales
problemas en el sueño
enfermedades crónicas
trastornos epilépticos
trastornos de tics
Valoración psicológica



CI
Lectoescritura y matematicas
Pruebas específicas de atención
Que tests psicológicos son útiles en el
TDAH?



Tests de inteligencia: WISC-R
Test de lectoescritura: TALE
Tests de atención y memoria
específicos: Stroop, CPT, Figura de
Rey, Test de caras, test de retención
visual de Benton, test de memoria
auditiva inmediata.
TDAH
Curso y pronóstico
REMISION PARCIAL (HA>I>DA)
 15-20% persiste en la vida adulta
 En otro 30% persisten síntomas
residuales
• Evolución a consumo de tóxicos

• Evolución a trastornos de la personalidad, T de
ansiedad, t. afectivos
Resumen



El TDAH es un trastorno
heterogéneo y multifactorial con
distintos grados de déficit
A menudo se asocia con otros
trastornos
Requiere un abordaje
multidisciplinar
Tratamiento multimodal en TDAH







Pediatra
Psiquiatra infantil
Psicólogo clínico
Neurólogo
Maestro
Logopeda
Psicólogo escolar
Maestro
Pediatra
PT
Medico
Familia
Logopeda
Psiquiatra
Psicopedagogo
Orientador
Psicólogo
T.Social
Neurólogo
Tratamiento. Objetivos






Reducir los síntomas del TDAH
Reducir la comorbilidad
Reducir el riesgo de complicaciones
Educar al paciente y su entorno
sobre el trastorno
Adaptar el entorno a las
necesidades del paciente
Mejorar las habilidades de abordaje
de padres y profesores
Tratamiento.
Efectos beneficiosos a largo plazo






Mejor relación con iguales.
Mejor rendimiento académico.
Tranquilidad de la familia.
Previene morbilidad psiquiátrica.
Previene abuso de sustancias (teoría
de la automedicación).
Previene riesgos de la impulsividad.
Intervenciones centradas en el niño



Psicoeducación
Psicofarmacología
Terapia cognitivoconductual
Intervenciones en los padres


Psicoeducación
Formación de los
padres
Intervención en los profesores


Psicoeducación
Intervenciones conductuales
Psioeducación. Pautas para padres







Ser conscientes del problema
Tener paciencia y energía. Alternancia entre
padres
Fortalecer una relación positiva con su hijo
Dedicar un tiempo diario al niño, sin
interferencias
Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes
pero flexibles
Dar instrucciones por separado. Asegurarse de
comprensión
Elogiar al niño sus progresos
Psioeducación. Pautas para padres







Ser constante con las normas,
consecuencias positivas y negativas
inmediatas
Negociar pequeñas metas
Prever problemas
Mantener la calma
Actividades y horarios rutinarios
Ignorar conductas inadecuadas
Controlar agenda
Psicoeducación. Pautas para
profesores






Tener información del trastorno
Contactar con el médico
Colocarle adecuadamente en el aula
Lecciones estructuradas y variadas
Fortalecer una relación positiva con
el niño
Establecer normas claras
Pautas para profesores




Elogiar al niño a menudo y sin
demora
Ser constante con las normas
Ayudarle a autocontrolarse
Contacto estrecho con los padres
Ejemplos de adaptaciones escolares
en TDAH:






Bajar el nivel de dificultad de las tareas
Uso de agenda individualizada
Dar un tiempo extra para los exámenes
Presentar las tareas de forma novedosa
Mejor examen oral que escrito
Plantear tareas que requieran una
respuesta motora activa
Tratamiento farmacológico
Fármacos dopaminérgicos:
*metilfenidato
 Fármacos noradrenérgicos:
*atomoxetina, desipramina, clonidina
(agonista adrenérgico antihipertensivo)

Eficacia de los psicoestimulantes




Buena respuesta en el 75-90%
Tasa de normalización en el 5060%
Mejoría alta en los problemas de
conducta
Mejoría media en los problemas de
atención
Eficacia diferencial de los estimulantes





Efectos y dosificación similares en
niños y adolescentes
En preescolares menores respuestas
También son eficaces en retraso
mental
Efectos similares en niños y niñas
La eficacia depende del contexto
TDAH
Estimulantes del SNC

Efectos 2º




Disminución del apetito
Dificultades de conciliación sueño
Retraso del crecimiento ??
Contraindicaciones relativas

Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia
Metilfenidato. Rubifén




De 10 a 60 mgrs /día
En dos o tres dosis diarias
Los efectos secundarios más
frecuentes son inapetencia e
insomnio
Retraso en el crecimiento
Metilfenidato de liberación sostenida




Una única toma al día
El efecto dura entre 7 y 12 horas
Liberación bifásica
La misma eficacia y efectos
secundarios?
Fármacos noradrenérgicos.
Atomoxetina



El efecto dura 12 horas
Tarda una o dos semanas en
empezar a hacer efecto
Recientemente comercializada. Poca
experiencia clínica en nuestro país
Consideraciones sobre la
farmacoterapia


El ajuste de la dosis y la
monitorización meticulosa mejoran
la eficacia
No se ha demostrado que los
psicoestimulantes aumenten el
consumo de drogas y si el propio
TDAH no tratado
Tratamiento

No puede justificarse ni moral
ni médicamente que se prive a
un niño en desarrollo de algo
que, a cambio de levemoderados efectos
secundarios, conocidos y
fácilmente controlables, puede
permitirles funcionar como
niños rigurosamente normales.
Terapias que han demostrado ser
efectivas


Terapia de modificación de conducta
Terapia cognitivoconductual
Principios de la modificación de
conducta




Identificar los problemas específicos
y monitorizarlos
Analizar las consecuencias positivas
y negativas de las conductas
Enseñar métodos efectivos para
comunicar órdenes y refuerzos
positivos
Desarrollar consecuencias negativas
apropiadas para la conducta
problemática
Principios de la modificación de
conducta II




Fichas de informe diario
Economía de costes
Tiempo fuera para las conductas de
desobediencia
Usar como castigo la pérdida de
privilegios
Tratamientos no comprobados


Poca evidencia: dietas
Ninguna evidencia: psicoanálisis,
homeopatía, lentes de color
(procesos visuales-perceptivos de la
atención), método Tomatis
(estimulación auditiva)…
Consideraciones sobre el tratamiento




EN el TDAH no complicado y sin
comorbilidad, el tratamiento más eficaz
es el farmacológico
El tratamiento debe ser individualizado
La psicoeducación y la modificación de
conducta son efectivas, pero no tanto
como la medicación por si sola
Las técnicas conductuales en estos niños
son menos eficaces que en el resto
Estrategias
(tópicos y objetivo global)






Hay niños que se educan solos
Hay niños a los que hay que educar
Estos, requieren esfuerzo y tiempo
Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y un
tiempo mayores...igual que los padres ansiosos,
deprimidos, agresivos, inconsistentes,
inmaduros... O que los profesores impacientes,
desmotivados, cansados...
No hay situaciones ideales.
Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.
MUCHAS GRACIAS