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http://www.medicosdeelsalvador.com Este artículo salió de la página web de: Médicos de El Salvador Fue escrito por: Dr. José Francisco Reyes Perdomo Anestesiólogo http://www.medicosdeelsalvador.com/doctor/rperdomo Todos los derechos reservados.
¨HIERBAS MEDICINALES USADAS EN EL SALVADOR Y SUS RIESGOS QUIRURGICOS
ANESTESICOS¨ Dr. J osé Fr ancisco Reyes Per domo Medico Anestesiólogo San Salvador, El Salvador. Conferencia magistral “XXX Congreso Latinoamericano de Anestesiología y VI Congreso Nicaragüense de Anestesiología y Dolor “24 – 28 de Nov. 2009. Managua, Nicaragua. Email: [email protected]. Web: www.medicosdeelsalvador.com INTRODUCCION Aproximadamente más de la mitad de los estadounidenses ingieren algún tipo de productos derivados de hierbas, con un leve incremento en su uso en los hispanos. Asimismo muchos pacientes que se nos presentan en nuestras salas de operaciones ingieren estos productos medicinales, no siendo debidamente investigadas y cuestionadas las dosis que se usan, el tiempo de utilizarlos y cuando tomaron la ultima dosis. Esto llevó a investigar los efectos secundarios de los productos que se usan más frecuentemente en El Salvador, lo cual se puede extrapolar a todos los países de la región latinoamericana. Aproximadamente un cuarto de las drogas prescritas en el mercado en la actualidad es derivada todavía de productos de plantas (ej. digoxina derivada de la planta foxglove). “Se asume que el termino natural es sinónimo de seguro”. Este reciente incremento del interés en las hierbas se atribuye al alto costo de la medicina occidental, rápida accesibilidad a los productos botánicos, el incremento en otras culturas (ej. USA) y el deseo del individuo de estar bien¹. Las personas que mas ingieren hierbas medicinales son gente blanca, en enfermedades crónicas y mujeres. La incidencia del uso suplementario en pacientes prequirurgicos se estima es entre 7% en embarazadas y 39% en pacientes esperando cirugía no cardiaca. Por muchos años los productores de hierbas argumentaron que sus productos se consideraran ¨comida¨ por los propósitos regulatorios, pero la FDA adopto que deberían considerarse como ¨drogas¨ basados en los reclamos de su eficacia terapéutica. La DSHE (Dietary Supplement and Health Education Act) creo la nueva categoría de ¨suplementos dieteticos¨lo cual los hace exentos de los test rigurosos y de eficacia requeridos por la FDA de todos los productos que se venden ¨over the counter¨². Aunque muchos productos son seguros, se han asociados 2621 efectos adversos con estos suplementos, incluyendo 101 muertes, reportados a la FDA en un periodo de 5 años³. IMPLICACIONES EN EL PACIENTE QUIRURGICO. Los riesgos directos asociados con estos remedios derivados de hierbas incluyen efectos farmacológicos reconocidos (hipertensión arterial secundaria al licorice o efedra), reacciones alérgicas no esperadas, toxicidad secundaria a adulterantes y el potencial real de las interacciones farmacológicas⁴.La morbilidad secundaria a los productos botánicos son mas prevalentes en el periodo perioperatorio simplemente porque existe una susceptibilidad fisiológica entre el uso múltiple de drogas.₅ Por lo que es necesario reconocer los efectos secundarios que nos incumben en el aspecto quirúrgico anestésico de las hierbas medicinales que más frecuentemente se utilizan en nuestro país, los cuales tienen una similitud aunque con diferente nombre en latinoamerica. HIERBAS MEDICINALES MÁS FRECUENTES AJO (Allium sativum) Puede ser utilizado en polvo, deshidratado o en capsulas. El origen es incierto, se le considera oriundo de Asia, desde donde se extendió a toda
Europa y desde allí hacia América, por medio de los conquistadores españoles. Sus indicaciones más frecuentes son para el tratamiento de la hipercolesterolemia, como vasodilatador por sus efectos de inhibición de la agregación plaquetaria, como antioxidante y fibrinolitico. El ajo inhibe la coenzima reductasa 3 –hidroxi‐3‐metilglutaril coenzima A(HMB‐Coa) y las 14 alfa‐demetilasa teniendo como efecto la disminución de los lípidos, por lo que su uso es ampliamente generalizado en diversos países. Tiene el potencial de modificar el riesgo del desarrollo de aterosclerosis disminuyendo la presión arterial y la formación de trombos, disminuye los lípidos séricos y los niveles de colesterol ⁶. Estos efectos son primariamente atribuidos a los componentes que contienen sulfuro, particularmente alicina y sus productos de transformación. Las preparaciones comerciales de ajo son mezclas estandarizadas de contenido de alinina y alicina. El ajo inhibe la agregación plaquetaria en una forma dosis dependiente, los efectos de su constituyente el ajoene, parece ser que su efecto es irreversible y potencia el efecto de otros inhibidores plaquetarios como la prostaciclina, forskolina, indometacina y el dipiridamol ⁷. Aunque estos efectos no han sido demostrados en voluntarios, existe un caso de un octogenario que desarrolló un hematoma epidural espontaneo que fue atribuido al uso excesivo de ajo. Además del sangramiento, el ajo tiene el potencial de bajar la presión arterial. En los animales de laboratorio, la alicina disminuyo la resistencia vascular sistémica y pulmonar. En los humanos, sin embargo, el efecto antihipertensivo del ajo esta en estudio. Aunque existen datos farmacocineticos insuficientes de los constituyentes del ajo, la inhibición irreversible de la función plaquetaria se puede evitar si se discontinua el uso del ajo 7 días antes de la cirugía, especialmente en cirugías con posible riesgo de sangramiento postoperatorio. GINKGO BILOBA Ha sido utilizado en desordenes cognitivos, enfermedades vasculares periféricas, degeneración macular relacionada con la edad, vértigo, tinitus, disfunción eréctil y enfermedad de las alturas. Los estudios sugieren que el ginkgo puede estabilizar o mejorar el desarrollo cognitivo en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y la demencia con multi‐ infartos. Los componentes que se creen son responsables de sus efectos farmacológicos son los terpenoides y flavonoides. El extracto 2 del ginkgo usados en los estudios clínicos son relacionados al los glicosidos flavonicos del ginkgo y los terpenoides. Parece que altera la vasoregulacion, actúa como antioxidante,neurotransmisor modulador de la actividad de los receptores e inhibe el factor inhibidor plaquetario. De estos efectos la inhibición del factor activador de las plaquetas es el que mas nos concierne en el peri operatorio. Los estudios clínicos con un número pequeño de pacientes han demostrado complicaciones derivadas del sangramiento, con 4 casos reportados de sangramiento intracraneal espontaneo, un caso de hifema espontaneo y 1 caso de sangramiento postoperatorio posterior a una colecistectomía laparoscópica ⁸. Los terpenoides son altamente biodisponibles con la administración oral. La glucoronidacion parece estar involucrada en el metabolismo de los flavonoides. La vida media de la eliminación de los terpenoides posterior a la ingesta oral es entre 3 y 10 horas. En base a los datos farmacocineticos y los riesgos de sangramiento particularmente en la población quirúrgica, los pacientes deben suspender el gingko biloba por lo menos 36 horas antes de la cirugía ⁹ GINSENG Dentro de las muchas especies utilizadas para efectos farmacológicos el ginseng asiático y el americano es uno de los comúnmente descritos. El ginseng ha sido etiquetado como un “adaptogeno” porque protege el cuerpo contra el stress y restaura la homeostasis. La mayor parte de sus acciones farmacológicas son atribuidas a los ginsenosidos que pertenecen a un grupo de componentes llamados saponinas esteroideas. El ginseng tiene un perfil
amplio pero incompletamente entendido desde el punto de vista farmacológico por sus componentes heterogéneos y los efectos opuestos de los diferentes ginsenosidos. El mecanismo de acción se cree que es similar a los descritos para las hormonas esteroideas. Un efecto terapéutico potencial de esta hierba es la habilidad de disminuir la glucosa postprandial en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y pacientes sin diabetes, pero este efecto puede crear hipoglicemia, particularmente en los pacientes que han ayunado antes de la cirugía ¹⁰. También los ginsenosidos inhiben la agregación plaquetaria in vitro y en las ratas de laboratorio, prolongando el tiempo de coagulación, de la trombina y el tiempo parcial activado de la tromboplastina .Un estudio reciente sugiere que la actividad antiplaquetaria del panaxynol, un constituyente del ginseng puede ser irreversible en humanos. Estos hallazgos están pendientes de confirmación. La farmacocinética de los ginsenoides Rg1, Re y Rb2, han sido investigados en conejos, con una vida media de eliminación entre 0.8 y 7.4 horas ¹¹. Estos datos sugieren que los pacientes deben suspender el uso del ginseng 24 horas antes de la cirugía. Sin embargo, como la inhibición de la agregación plaquetaria causada por el ginseng es irreversible, es prudente recomendar que los pacientes suspendan el ginseng 7 días antes de la cirugía. KAVA KAVA Es un derivado de la raíz seca de la plante del pepino Piper methysticum. Ha ganado popularidad a nivel mundial como ansiolítico y sedante. Estudios clínicos sugieren que el kava tiene un potencial terapéutico en el tratamiento sintomático de la ansiedad . Los kavalactones parecen ser la fuente de la actividad farmacológica del kava. Por los efectos psicomotores, el kava fue uno de las primeras hierbas medicinales que interactuaban con los anestésicos. Los kavalactones tienen efectos dosis dependiente en el sistema nervioso central, poseyendo propiedades antiepilépticas, neuroprotectoras y de anestésico local. Puede actuar como un hipnótico‐ sedante potenciando la neurotransmisión inhibitoria del acido gamma amino butírico (GABA)¹³.Los kavalactones incrementan el tiempo de sueño inducido por barbitúricos en animales de laboratorio. Este efecto explica el mecanismo subyacente del reporte de un caso de coma atribuido a una interacción entre alprazolam‐ kava. No se ha investigado el abuso de esta hierba, adicción o tolerancia. Con un uso excesivo, produce una condición conocida como “dermopatia por kava”, caracterizado por erupciones cutáneas escamosas. Los niveles plasmáticos pico ocurren 1.8 horas posterior a la dosis oral y la eliminación es de 9 horas. Los datos farmacocineticos y la posibilidad de potenciación de los efectos sedantes de los anestésicos sugieren que los pacientes que toman kava suspendan su uso 24 horas antes de la cirugía. HIERBA DE SAN JUAN Es el nombre común del Hypericum perforatum. Existe un numero de estudios clínicos que han reportado eficacia en el tratamiento a corto plazo de la depresión leve a moderada .Sin embargo, un estudio multicentrico reciente concluyo que la Hierba de San Juan no es efectiva en el tratamiento de las depresiones mayores. Los componentes que se creen que son responsables de su actividad farmacológica son la hipericina y la hiperforina. Los preparados comerciales son usualmente estandarizados con una concentración del 0.3% de hipericina. Ejerce su efecto inhibiendo la receptación de la serotonina, norepinefrina y dopamina por las neuronas . El uso concomitante de esta hierba con o sin inhibidores de la recaptacion de la serotonina causa un síndrome de exceso de serotonina central¹⁴.Aunque datos tempranos in vitro implicaron la inhibición de la monoaminooxidasa como un posible mecanismo de acción, pero posteriores investigaciones demostraron que la inhibición de la monoaminooxidasa es insignificante in vivo. El uso de la Hierba de San Juan incrementa significativamente el metabolismo de muchas drogas que se administran simultáneamente en el perioperatorio en ciertos pacientes. Por ej. La isoforma del citocromo P450 3 A 4 es inducida,
doblando su actividad metabólica. Las interacciones con los sustratos de la citocromo P450 3 A 4, incluyen el sulfato de indinavir , el etinilestradiol y la ciclosporina. En una serie de 45 receptores de trasplantes de órganos la Hierba de San Juan se asocio con una disminución del 49% de los niveles séricos de la ciclosporina. Otro estudio reporto 2 casos de rechazo de trasplante cardiaco asociado con esta interacción farmacológica en particular. Otros sustratos de la citocromo P450 3 A 4, comúnmente utilizados en el perioperatorio incluyen el alfentanil, midazolam, lidocaína, bloqueadores de los canales de calcio y los antagonistas de los receptores de la serotonina. También se puede inducir la isoforma del citocromo P450 2C9. En 7 casos reportados, los efectos anticoagulantes de la warfarina disminuyeron siendo un sustrato del isómero del citocromo P450 2C9. Otros que también pueden disminuir son los antiinflamatorios no esteroideos. La hierba de San Juan también afecta la farmacocinética de la digoxina, posiblemente al inducir el transportador P glicoproteína. En humanos, posterior a la administración oral, los niveles pico en el plasma de la hipericina y la hiperforina se obtuvieron entre las 6 y 3.5 horas y su vida media de eliminación fueron de 43.1 y 9 horas respectivamente. La vida media prolongada y las alteraciones en el metabolismo de muchas drogas hacen de la hierba de San Juan un riesgo particular en el escenario perioperatorio. Los datos farmacocineticos indican que los pacientes que toman esta hierba deben suspenderla por lo menos 5 días antes de la cirugía. Principalmente en aquellos pacientes que esperan un transplante de órganos o en aquellos que van a requerir anticoagulacion en el postoperatorio. sesquiterpenos son la fuente primaria de los efectos farmacológicos de la valeriana. Las preparaciones comerciales están estandarizadas al acido valerenico. La valeriana produce sedación e hipnosis dosis dependientes ¹⁵. Estos efectos parecen estar mediados a través de la modulación de la neurotransmisión del GABA y su función receptora. En animales de experimentación, la valeriana incrementa el tiempo de sueño inducido por los barbitúricos. En un paciente, la supresión de la valeriana simulo el síndrome de supresión aguda de las benzodiacepinas, posteriormente el paciente se presento con delirium y complicaciones cardiacas posteriores a la cirugía, estos síntomas fueron atenuados con la administración de benzodiacepinas. Basado en estos hallazgos, se puede especular que la valeriana potencia los efectos sedantes de los anestésicos y sus coadyuvantes, como el midazolam, que actúa en los receptores GABA ¹⁶. La farmacocinética y los constituyentes de la valeriana no han sido estudiados, aunque sus efectos son de corta duración. Se debe tener precaución con la suspensión abrupta de su uso en aquellos pacientes que tienen dependencia física de la valeriana por el riesgo de un síndrome de abstinencia similar a las benzodiacepinas. En estos pacientes es prudente disminuir paulatinamente las dosis semanas previas a la cirugía. Si esto no es posible, el medico debe aconsejar que continúe tomando la valeriana incluso el día de la cirugía. Basado en el mecanismo de acción y los casos reportados de eficacia, las benzodiacepinas pueden ser utilizadas en el tratamiento de los síntomas del síndrome de abstinencia que puedan aparecer en el posoperatorio. ECHINACEA VALERIANA Esta es una hierba nativa de las áreas templadas de las Américas, Europa y Asia. Se usa como sedante, particularmente en el tratamiento del insomnio. Todas las hierbas inductoras del sueño contienen valeriana. La valeriana contiene muchos componentes que actúan sinergisticamente, pero los Se usa la Echinacea purpurea como profiláctico y terapéutico en las infecciones de las vías aéreas superiores. Contiene sustratos como la alkilamida y polisacáridos, que in vitro e in vivo posee propiedades inmunoestimuladoras, al estimular la fagocitosis de las células T ¹⁷ .La equinacea es generalmente bien tolerada, siendo uno de sus
efectos adversos el mal sabor o picor de lengua. Al ingerirla en un tiempo mayor de dos meses produce taquifilaxia. Al mismo tiempo se ha reportado anafilaxia con una sola dosis de esta hierba ¹⁸. Se ha reportado shock anafiláctico y erupciones cutáneas, sibilancias, edema facial en pacientes asmáticas o con otro tipo de alergias, siendo mas frecuentes en niños. Se ha reportado hepatotoxicidad al ingerirla concomitantemente con esteroides anabólicos, amiodarona, ketoconazol y metrotexate. Se afectan la isoenzima ICP 50 del citocromo P450 N y el sistema sulfotransferasa por los flavonoides de la equinacea. Una investigación encontró que la equinacea oral disminuyó los sustratos de las isoenzimas CYP1A , pero no de las CYP2C9 y CYP2D6 en humanos. La equinacea también modula selectivamente la actividad de la isoenzima CYP3A a nivel intestinal y hepático. Se recomienda precaución al combinarlo con medicamentos que dependen de la eliminación del CYP3A y CYP1A2¹⁹.Dentro de los cuales están la lovastatina, claritromicina, ciclosporina, el diltiazem, los estrógenos, el indinavir, el triazolam. Además potencia el efecto sedante del midazolam. La ingesta de equinacea no debe prolongarse por mas de 4 semanas, y no debe usarse en pacientes con desordenes autoinmunes, embarazadas o inmunocomprometidos ²⁰. Los efectos inmunoestimulantes pueden ser catalizados negativamente por los esteroides y la ciclosporina, al inhibir el sistema de las enzimas microsomales hepáticas , las cuales metabolizan los agentes como el fenobarbital, fenitoina y la rifampicina, por lo cual no deben de administrarse en forma concomitante. Se han reportado además incremento de los niveles del factor necrótico alfa (TNF α) una sustancia producida por el sistema inmune que elimina células insalubres. Estos han sido asociados con el avance de la enfermedad en el HIV, por lo cual no debe administrarse en dichos pacientes. NONI Es el nombre más común de la Morinda citrifolia,es una de las plantas medicinales tradicionales mas importantes en Polinesia, donde las indicaciones se centraban en la aplicación tópica de las hojas, las raíces, la corteza y el fruto verde. Sin embargo en nuestros países se emplea el jugo del fruto maduro o en estado de putrefacción. Algunas publicaciones atribuyen al investigador Ralph M. Henicke, basado en los usos polinesios tradicionales haber sido el promotor del empleo del noni en diversas indicaciones que incluyen el tratamiento del cáncer a partir de resultados incipientes de investigaciones²¹. Le atribuyen efectos relacionados con actividad antibacteriana, antiviral, anti fúngica, antitumoral, antihelmíntica, analgésica, antiinflamatoria, hipotensora e inmunoestimulante , se dice que es usado desde hace mas de 2000 años . Se concluyo que la información científica disponible no permite validar los usos y la seguridad del empleo de Morinda citrifolia porque esta limitada a estudios preclinicos farmacológicos y carece de un mínimo de investigaciones toxicológicas que respalden la seguridad. Esto es particularmente relevante en tratamientos de problemas de salud como el cáncer. En una revisión realizada sobre el Noni y reportada en la Revista Cubana de Plantas Medicinales 2004; 9 se reporto que de 47 referencias solamente 5 avalaron en modelos preclinicos in vitro la actividad farmacológica del jugo para usos etnomedicos que se pueden agrupar como relacionados con cáncer e inmunoestimulacion asi como dolor e inflamación.Se demostró que el jugo de Noni no tiene efecto sobre el COX‐2 y carece de efecto analgésico periférico como los AINES. Ademas se han reportado casos sobre la hepatotoxicidad grave asociada a la ingesta del noni, (revista española de enfermedades digestivas)²² principalmente sobre cuadros de ictericia , astenia, anorexia , nauseas y vómitos en pacientes jóvenes ,acompañado de hepatomegalia dolorosa a la palpación que sugerían hepatopatía crónica, revelando los exámenes de laboratorio elevación de las bilirrubinas al triple, elevación de transaminasas (hasta niveles de TGO de 3,383 U/l y de TGP de 2,740 U/L), fostatasa alcalina de 205 U/L y actividad de protrombina del 58%.En estos casos se investigaron virus de hepatitis A, B y C, citomegalovirus, Epstein‐ Barr , HIV y virus herpes simples I y II, así como Coxiela burnetti.Se descartaron enfermedades como
deficiencia alfa 1 antitripsina, hipertiroidismo, hemocromatosis y hepatitis autoinmune. En este caso en particular la paciente solamente asevero haber ingerido Noni por varias semanas en un viaje reciente al Ecuador. El cuadro resolvió en pocas semanas con tratamiento sintomático. En estos casos se especula que los constituyentes del noni como las antraquinonas son conocidos hepatotoxicos y que estos componentes también estan presentes en otras hierbas como la cascara sagrada y el senna ²³. anticanceroso, citotoxico,diurético, inmunoestimulante e inmunomodulador.Esta contraindicado posterior a trasplantes de órganos o medula ósea o injertos de piel. Esta también contraindicado en paciente en tratamiento de fertilidad. Produce diarrea por la alta cantidad de taninos. Inhibe la agregación plaquetaria y no debe usarse con coumadinicos. Debe suspenderse una semana antes de la cirugía ²⁶. CASCARA SAGRADA (Rhamnus purshina) Es promovida para bajar peso, aumentar la energía y tratar asma y bronquitis. Contiene alcaloides incluyendo efedrina, pseudoefedrina, noerfedrina, metilefedrina y norpseudoefedrina ²⁷. Los preparados comerciales están estandarizados con un contenido fijo de efedrina. La ephedra causa incrementos dosis dependientes en la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La efedrina que es el componenente activo predominante es un agente simpaticomimético no catecolaminico que posee actividad α 1 β 1 y β2 actuando directamente en los receptores adrenérgicos e indirectamente liberando norepinefrina endógena . Estos efectos simpaticomiméticos han sido asociados con mas de 1070 efectos adversos reportados, incluyendo complicaciones cardiacas fatales y del SNC ²⁸. Desde antes del descubrimiento de América los nativos la utilizaban como laxante suave no irritante del sistema digestivo y como tónico amargo que aumenta el apetito. Contiene también antraquinonas que son las causantes de los poderosos efectos laxantes . Se cree también que mejora el tono muscular de las paredes del colon. La cascara sagrada se encuentra en el mercado en forma de capsulas, liquido y te. Se recomienda no tomarlo por tiempo mayor de 7 días. Esta y otras hierbas que contengan antraquinonas no deben usarse en enfermedades diverticulares, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, hemorroides severa , insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatías, anemias severas , hernias abdominales, cáncer gastrointestinal, cirugía reciente de colon, hígado o riñón o si se sospecha cuadro de apendicitis aguda. Interactúa con los digitalicos. Produce dolor abdominal severo por las contracciones musculares que produce y también hipokalemia. Puede producir pigmentación oscura del colon (melanosis coli) con el uso prolongado ²⁴. Además puede producir hematoquezia , orina clara o vómitos. Existe un reporte de hepatitis colestasica, complicada con hipertesion porta ²⁵. El uso prolongado de antraquinonas se ha asociado con adenomas colorectales , cáncer y dependencia. UÑA DE GATO (Uncaria tomentosa) Se cree que posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antimutagenico,antioxidante,antiproliferativo, EPHEDRA (Ma huang) Puede producir vasoespasmo de las arterias coronarias o cerebrales causando infarto del miocardio o accidentes cerebrovasculares .Los que han consumido efedra y se les ha administrado halotane tienen riesgo de desarrollar arritmias ventriculares intraoperatorias al sensibilizar el miocardio a las catecolaminas exógenas ²⁹. Produce miocarditis por hipersensibilidad, caracterizado por miocardiopatia con infiltración linfocitaria y eosinofila ³⁰. El uso crónico produce taquifilaxia por la depleción del almacenamiento endógeno de catecolaminas y produce inestabilidad hemodinámica perioperatoria. En estos casos los agentes simpaticomiméticos que actúan directamente son de primera línea para tratar la hipotensión y bradicardia. El uso concomitante de efedra y los IMAO produce cuadros de hiperpirexia, hipertensión y coma. Además el uso en dosis altas
produce cálculos renales radioluscentes .Debe suspenderse por lo menos 24 horas preoperatoria ³¹. medicamentos anticancerosos reemplazo hormonal. ALOE VERA (Sábila) CONCLUSIONES Al usarlo en periodos prolongados en forma de jugo de sabila produce hipokalemia por lo que es necesario tomar electrolitos séricos y glicemia en ayunas en pacientes con uso mayor de 1 semana. Además produce hematuria, albuminuria , desequilibrio hidroelectrolitico, hiperaldosteronismo, inhibición de la motilidad intestinal , que es mayor posterior a 7 días de la ingesta oral. El uso posterior a 1 año incrementa el riesgo de cáncer colorectal ³².Existe un caso de hepatitis posterior al uso de sábila por vía oral. Posee efectos laxantes, lo cual produce dolores abdominales y diarrea. En pacientes diabéticos con hipoglicemiantes orales produce hipoglicemia.No se debe de usar concomitantemente con antiarritmicos, corticoesteroides, diuréticos. No utilizarlo en enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o cirugías abdominales previas. Provoca orina de color rosado o simula hematuria. Con el uso tópico produce irritación cutánea o rash, papulas,eccemas, disnea, edema facial, labios o lengua. Las alergias son más comunes cuando tienen antecedentes alérgicos con plantas de la familia de las liliáceas como el ajo, cebollas o tulipanes. Por el hecho de desconocer en gran parte los efectos secundarios que producen esta diversidad de hierbas medicinales y sus implicaciones en el perioperatorio. Se recomienda incluir su investigación y agregar esta interrogante en las hojas de evaluación preanestesica de los diferentes programas escuela de residencia de anestesiología, así como también pensar en ello y preguntarlo en todos los pacientes a los cuales les realizamos la evaluación preoperatoria, para prevenir complicaciones fatales y hemorragias no explicadas en el trans o en el postoperatorio y disminuir así la morbimortalidad anestésica en nuestros países. Cuando se usa en heridas quirúrgicas retrasa la cicatrización y produce enrojecimiento y quemaduras ³³. Aumenta la absorción de esteroides tópicos. Se han reportado casos de muerte súbita al utilizar sábila en inyecciones. En el embarazo la sábila vía oral puede estimular las contracciones uterinas. Disminuye la actividad de digitalicos o antiarritmicos.Incrementa los niveles de azatioprina (AZT) con el uso concomitante. Precaución al usar simultáneamente diuréticos de asa por el riesgo de hipokalemia.Existe un caso de sangramiento transoperatorio inexplicado en un paciente bajo anestesia con sevofluorano y uso crónico de aloe vera ³⁴. Interactúa además con o terapia de BIBLIOGRAFIA 1.Luna ALM, Roja AM. Medicina tradicional de Mexico y sus plantas medicinales.URL :http//www.thahui.com/medic/medici8/planlun.htm 2.Edwards R. Monitoring the safety of herbal medicine:WHO Project is under way. BMJ 1995;311:1569‐ 1570. 3.Herbal Rx the promises and pitfalls. Consumer Reports. March 1999: 44‐48. 4. Incidence and risks of adverse perioperative events among surgical patients taking traditional Chinese herbal medicines.Anna Lee Ph.D MPH.Anesthesiology 2006; 105: 454‐61 5.Lawrence C . Tsen, MD,Scott Segal MD.Alternative medicine use in presurgical patients.Anesthesiology 2000; 93: 148‐51 6. Kaye AD, De Witt BJ, Anwar M, et al. Analysis of responses of garlic derivatives in the pulmonary bed of rat. J. Appl Physiol. 2000, 89: 353‐358 7. Ali M, Al‐Qattan KK, Al‐Enezi F, Khanafer RM, Mustafa T. Effect of allicin from garlic powder on serum lipids and
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