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Controversias en
Patología Tiroidea
Disfunción Tiroidea Subclínica
Dra. Mercedes Piñeyro.
Especialista en Medicina Interna
Postgrado Endocrinología Cleveland Clinic, EEUU
Asistente Endocrinología, Hospital de Clínicas
Historia Clinica


77 años, SF.
MC:


enviada por medico general por TSH baja.
EA:





Por exámenes de rutina se solicita TSH que viene de
0.05 mUI/L
Niega síntomas de disfunción tiroidea
Niega tumoración en cuello
No dolor, calor o rubor a nivel de cuello
Niega síntomas oculares
Historia Clinica

AP:





AGO:


HTA en tratamiento con Enalapril 5 mg c/12hs con
buen control de cifras
Dislipemia en tratamiento con Atorvastatina.
No irradiación a cabeza o cuello
Niega otros AP patológicos
Menopausia a los 50 años. Ingesta láctea adecuada.
Niega fracturas o dolores óseos.
AF:


No patología tiroidea
No osteoporosis
Examen Físico
 Se palpa bocio GII, nodular
 CV:

RR 80 cpm sincrónico con periférico
 Resto del examen

normal
Paraclínica
 Función tiroidea



TSH 0.04 Mui/L
T4L 1,3 ng/dl (0.85-1.8)
T3L normal
 Ecografía de tiroides con doppler

BMN con múltiples nódulos, el mayor a
derecha de 3 cm.
 Densitometría ósea de hace 1 año

Osteopenia en columna lumbar y cadera
Hipertiroidismo Subclinico

Diagnostico

Diagnostico diferencial

Etiología

Consideraciones clínicas

Evaluación

Tratamiento
Diagnostico Hipertirodismo
Subclínico
 TSH por debajo del limite inferior de lo
normal
 T4L y T3L normal
 Confirmarlo

TSH<0.1 mUI/L Repetido
• En el periodo de un mes
• Antes


Síntomas hipertiroidismo
Enfermedad CV o medica importante
Diagnostico Diferencial

Síndrome del enfermo eutiroideo

Hipotirodismo central

Medicaciones



Glucocorticoides
Dopamina
Dobutamina

Recuperación del hipertiroidismo

Ancianos: set-point alterado

Lewis GF et al, JCEM 1991 Oct;73(4):843-9.
Etiología
 Exógeno
 Endógeno
Etiología: Exógeno
 20-25% pacientes en T4

De Whalley P.Br J Gen Pract. 1995 Feb;45(391):93-5.

Canaris et al, Arch Intern Med. 2000 Feb 28;160(4):526-34.
 Tratamiento supresivo con T4

Cáncer diferenciado de tiroides
Etiología: Endógeno
 Enfermedad Graves
 BMN toxico
 Adenoma folicular
 Tiroiditis
Diez, Gerontology 2003;49:316-323 (DOI: 10.1159/000071713)
Consideraciones clinicas

Sistema Cardiovascular

Esqueleto

Síntomas de tirotoxicosis

Mortalidad

Otros
Hipertirodismo Subclínico: Sistema
Cardiovascular
 Inotrópico, cronotrópico y dromotrópico
positivo


Aumento de frecuencia cardiaca
Aumento contractilidad cardiaca
 Hipertrofia ventricular izquierda
 Fibrilación auricular
 Arritmias auriculares
Hypertirodisimo Subclínico:
Frecuencia Cardiaca
Biondi et al, Endocrine Reviews 2008, 29 (1): 76-131
Hipertiroidismo Subclínico: HVI
Biondi et al, Endocrine Reviews 2008, 29 (1): 76-131
Hipertiroidismo Subclinico:
Fibrilacion Auricular
Referencia
Tenerz, J Int Med
1990,228:229-233
Sawin, NEJM 1994,
331:1249
Sawin, NEJM 1994,
331:1249
Auer, Am Heart J 2001,
142:838
Cappola, JAMA 2006,
295:1033
Pacientes Edad TSH
(años) Mui/L
40
65
<0.1
Riesgo de
FA
28%
2000
>60
<0.1
3.1
2000
>60
0.1-0.4
1.6
24000
60
<0.4
5.2
496
73
<0.10.44
1.98
Estudio Niveles de TSH y riesgo de
FA en pacientes eutiroideos
Heeringa J et al, Arch Intern Med. 2008 Nov 10;168(20):2219-24.
Hipertiroidismo subclínico:
Esqueleto

Disminución de DMO en pacientes
postmenopáusicas

2 meta-análisis
• Faber et al EJE 1994: Vol 130, Issue 4, 350-356
• Uzzan et al,JCEM 1996: Vol 81, 4278-4289

Riesgo de fracturas en mujeres
postmenopáusicas

TSH<0.1 (no datos de T4L y T3L):
• Riesgo fractura cadera x 3
• Riesgo fractura vertebral x 4

Bauer et al, Ann Intern Med 2001;134:561–568
Hipertiroidismo Subclínico:
síntomas de hipertiroidismo y
calidad de vida

Síntomas típicos de hipertiroidismo

Si
• 20 pacientes: Rockel et al, Klin Wochenschr 1987; 65:264–273
• 23 pacientes: Biondi et al, JCEM 2000;85:4701–4705
• 10 pacientes: Sgarbi et al, JCEM 2003;88:1672–1677

No
• 127 pacientes: Roberts et al, Ann Intern Med 2006; 145:573–581

Disminución de calidad de vida

Si
• 33 pacientes: Samuels et al, JCEM 2008 May;93(5):1730-6. Epub 2008
Feb 19.

No
• 24 pacientes: Eustatia-Rutten et al, Clin Endocrinol (Oxf). 2006
Mar;64(3):284-91.
Mortalidad

Aumentada

Meta-análisis (290 pacientes): Mortalidad por cualquier causa
HR 1.41 (IC95% 1.12-1.79)

Exceso de riesgo: dependía de edad>60 años
•

Haentjens et al, EJE 2008 Sep;159(3):329-41. Epub 2008 May 29.
Estudio observacional de cohorte Hipertirodismo
subclínico exógeno (11,678 pacientes): Mortalidad
cardiovascular y por cualquier causa
• TSH <0.03: HR 1.37, (IC95% 1.17-1.60)
• TSH 0.04-0.4 : HR 1.10 (IC 95% 0.99-1.23)


Flynn et al JCEM 2009 Nov 11.
No significativa (Mortalidad CV y de cualquier causa)

Meta-análisis de 5 estudios poblacionales(14,449 pacientes)
• RR 1.12 (IC95% 0.89-1.42)
Otros
 Demencia

Estudio prospectivo cohorte (1864 pacientes)
• Mujeres TSH cuartil mas bajo

Risgo de Alzehimer 2.39
• Tan ZS et al,Arch Intern Med. 2008 Jul 28;168(14):1514-20.

Estudio poblacional (1171 pacientes)
(TSH<0.46)
• Disfunción cognitiva: HR 2.27


Ceresini G et al, J Am Geriatr Soc. 2009 Jan;57(1):89-93. Epub 2008
Nov 19.
Estudio transversal (295 pacientes)
• No encontró diferencias

Roberts LM et al, Ann Intern Med. 2006 Oct 17;145(8):573-81.
Evaluación
 Centellograma tiroideo

Etiología
 PAAF

Si nódulos fríos
Tratamiento
Tratamiento
 Efectos del tratamiento
 Riesgo progresión a hipertiroidismo subclínico
 Riesgo del tratamiento
Efectos del tratamiento
 Sistema Cardiovascular
 Esqueleto
 Síntomas de tirotoxicosis
Tratamiento: Efectos
cardiovasculares

10 pacientes con media edad 59 años


Holter y Ecocardio luego de 6 meses metimazol
Disminución significativa
• Frecuencia cardiaca
• ETS auriculares y ventriculares
• HVI


Sgarbi JA. et al, JCEM 2003: 88:1672–1677
6 mujeres tratadas con I131

Disminución significativa
• Frecuencia cardiaca
• Disminución del trabajo cardiaco
• Aumento de resistencias vasculares sistémicas


Faber J et al, EJE 2001: 145:391–396
4 pacientes tratamiento hipertiroidismo subclínico

Reversión FA a ritmo sinusal
• Forfar JC et al,Int J Cardiol 1981: 1:43–48
Tratamiento: Efectos Esqueléticos

Mejoría

Mujeres postmenopáusicas ( 2 años)
• 8 metimazol (función tiroidea normal) y 8 no tratados
• DMO 1/3 distal estable y significativamente mas alta


Kumeda Y et al JCEM 2001: 85:4157–4161
Mujeres postmenopáusicas con BMN toxico(2 años)
• 16 RAI y 12 sin tratamiento
• DMO





Columna estable grupo tratado y mas bajo en el no tratado
Cadera significativamente mas alta en tratados
• Faber J et al, Clin Endocrinol (Oxf) 1998: 48:285–290
Ingesta calcio previno perdida MO (exogeno)
Pamidronato previon perdiad MO( exogeno)
Sin cambios

Randomizado: 20 pacientes premenopáusicas
• Yonem O, et al, Endocr J 2002: 49:307–314
Tratamiento: Efectos sintomas
 10 pacientes tratados por 6 meses

Disminución significativa de síntomas
Riesgo de Progresión a
Hipertiroidismo Clínico
 No es claro
 Depende


TSH al diagnostico
Causa endógena
Progresión a hipertiroidismo clínico:
TSH
 TSH<0.1

1-2% por año
 TSH 0.1-0.4

Muy pocos progresan a hipertiroidismo clínico
 TSH se normaliza en 40-60% pacientes
Parle JV et al, Clin Endocrinol (Oxf).1991;34:77-83.
Vanderpump MP et al, Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68
Eggertsen R et al, BMJ 1988 Dec 17;297(6663):1586-92.
Progresión a Hipertiroidismo
clínico: Causa endógena

BMN grandes expuestos a altas dosis de yodo

16 pacientes seguidos por 11-36 meses



5/7 Graves: TSH revirtió a normalidad
9/9 BMN: TSH permaneció subnormal
Progresión a hipertiroidismo clínico
• 1/7 Graves
• 0/9 BMN
Woeber KA 2005 Thyroid 15:687–691[
Riesgos del tratamiento

Antitiroideos






Rash
Artralgias
Hepatotoxicidad
Vasculitis
Agranulocitosis
Radioiodo



Empeoramiento transitorio hipertiroidismo
Hipotiroidismo permanente
Empeorar oftalmopatia infiltrativa
Tratamiento?
Tratamiento
 Consenso ATA, AACE y Endocrine
Society
Regular evidencia para tratar

TSH <0.1
• Pacientes >60 años
• Pacientes con riesgo aumentado


Enfermedad cardiovascular
Osteopenia u osteoporosis (incluye mujeres
postmenopáusicas)
• Síntomas
Surks et al, JAMA 2004:291:228–238
Nuestro paciente





Paciente >60 años
FR riesgo cardiovascular
Osteopenia
TSH<0.1

Posibles Beneficios

Posibles Efectos adversos tratamiento
TRATAMIENTO

BMN: I131
Caso 2
Historia Clínica
 32 años, SF.
 MC:

enviada por TSH baja.
 EA:


Se realiza TSH de rutina: 0.2 mUI/L
Niega otros síntomas.
Historia Clínica
 AP:

s/p
 AGO:


Ciclos regulares.
Un hijo.
 AF:


No patología tiroidea
No osteoporosis
Examen Físico
 Normal
 No se palpa tiroides
Paraclínica
 Función tiroidea dentro de los 3 meses



TSH 0.3 Mui/L
T4L 1.2 ng/dl (0.85-1.8)
T3L normal
Hipertirodismo Subclinico
 Diagnostico
 Diagnostico diferencial
 Etiología
 Tratamiento
Diagnostico Hipertirodismo
Subclínico
 TSH por debajo del limite inferior de lo
normal
 T4L y T3L normal
 Si TSH 0.1-0.4


mUI/L Repetido
Dentro de los 3 meses desde el primero
Antes (en 2 semanas)
•
•
Síntomas hipertiroidismo
Enfermedad CV o medica importante
Diagnostico Diferencial

Sindrome del enfermo eutiroideo

Hipotirodismo central

Medicaciones



Glucocorticoides
Dopamina
Dobutamina

Recuperacion del hipertiroidismo

Embarazo
Etiología: Endógeno
 Enfermedad Graves
 BMN toxico
 Adenoma folicular
 Tiroiditis
 Hiperemesis gravidica
 Enfermedad trofoblastica
Que hacer con pacientes con TSH
0.1-0.4?
 Datos epidemiológicos sugieren

Riesgo de fibrilación auricular y mortalidad
similar a aquellos con TSH 0.1
 No hay estudios
Que hacer con mujeres
premenopausicas y hombre
jovenes?
 Efectos adversos


FC , estructura miocárdica y síntomas que
incluyeron pacientes de edad media.
Aumento de resorción ósea
• Aumento de marcadores resorción ósea en
mujeres premenopáusicas con TSH<0.4

Gurlek et al, Thyroid 1999; 9:539–543
Tratamiento?
 TSH 0.1-0.4 mUI/l

Consenso recomiendo contra tratamiento
rutinario
• Evidencia insuficiente de efectos adversos

Se puede considerar en pacientes añosos
Surks et al, JAMA 2004:291:228–238
Seguimiento
 Periódico


2, 4, 6 meses
Anual después
Hipertirodismo
Subclinico
Hipertiroidismo subclínico
 Forma mas leve de hipertiroidismo
 TSH por debajo limite inferior de lo normal
con T4L y T3L normal
Prevalencia

TSH <0.1 mUI/L: 0.7%

TSH<0.4 mUI/L: 3.2%

Mas común




Mujeres
Raza Negra
Zonas con ingesta deficiente iodo
Ancianos
Diagnostico

TSH< 0.1


TSH 0.1-0.4


Repetir TSH, T4L y T3L en el mes del diagnostico
Repetir TSH, T4L y T3L en los 3 meses del
diagnostico
Si síntomas CV o enfermedades medicas: 2
semanas
Etiologia
 Exogena
 Endogena
Enfermedad Graves
BMN toxico
Adenoma folicular
Tiroiditis
Hiperemesis gravidica
Enfermedad trofoblastica
Consideraciones Clinicas

Sistema Cardiovascular

Esqueleto

Sintomas de tirotoxicosis

Mortalidad

Otros
Evaluación
 Centellograma tiroideo

Etiología
 PAAF

Si nódulos fríos
Efectos del tratamiento
 Sistema Cardiovascular

Mejoría de parámetros CV
 Esqueleto

Mejoría en DMO en mujeres
postmenopáusicas
 Síntomas de tirotoxicosis

Mejoría
Riesgo de Progresión a
Hipertiroidismo Clínico
 Depende

TSH al diagnostico
• <0.1-1-2% al año

Causa endógena
• Graves frecuentemente estable y ocasionalmente
progresa
• BMN permanece incambiado
Tratamiento
Cooper, D. S. JCEM 2007;92:3-9
FIG. 1. An algorithm that outlines a proposed plan for the evaluation and therapy of
subclinical hyperthyroidism
Cooper, D. S. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3-9
Copyright ©2007 The Endocrine Society