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HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
“FRAY ANTONIO ALCALDE”
Dra. Lorena Valerdi Contreras
Endocrinología
Medicina Interna
TIROIDES
Tiroides.
TRH
TSH
T4
T3
Acciones
Periféricas
Lobulos 45 x 12 x 18 mm
Itsmo entre 3 y 5 mm
Representacion esquematica del eje
Hipotalamo-hipofisis-tiroides
Best Pract Res Clin Endocrinol metab. Dec 2013;27(6):745-762
HORMONAS TIROIDEAS
T4
3,5,3’5’ Tetrayodotironina
Desyodinasa 1 o 2
Desyodación en 5’
Desyodinasa 2,3
Desyodación en 5
I
T3
3,5,3’ Triyodotironina
T3 reversa
3,3’,5’ Triyodotironina
SINTESIS DE HORMONAS
TIROIDEAS
COMPARACION T3-T4
Producción diaria (nmol/día)
Producción por la tiroides
Potencia metabólica
T3
50
0.2
1
T4
110
1
0.3
Concentración sérica
Total (nmol/L)
Libre (pmol/L)
1.8
5
100
20
0.75
0.3
6.7
0.02
Vida media
Fracción de hormona en
forma libre
VALORES NORMALES DE TSH
TSH Normal: 0.45 a 4.12 mU/L
TSH normal en ancianos: 0.45 a 7 mUI/L
TSH normal en 1er trimestre de embarazo: 2.5 mU/L
TSH normal en 1er trimestre de embarazo: 3 mU/L
TSH incrementa 0.3 mU/L cada 10 años despues de los 30 a 39 años
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
PRUEBA TIROIDEA
UTILIDAD CLINICA
T3 Libre
Determinar el grado de hipertiroidismo cuando TSH esta
suprimida.
T3 reversa
No utilidad clínica (elevada en eutiroideo enfermo)
Índice de tiroxina libre
Evaluación y manejo del hipertiroidismo durante el
embarazo
Inmunoglobulina estimulante del
tiroides y anticuerpos contra
receptor de TSH
Evaluación de la causa de hipertiroidismo (se usa junto
con gamagrama tiroideo)
Tiroglobulina
Seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides
Anticuerpos anti-tiroglobulina
Solo util en conjunción con Tg (para asegurar la
confiabilidad del resultado de Tg)
Calcitonina
Diagnostico y seguimiento del cáncer medular de tiroides
T3 y T4 total
No utilidad clínica
Yodo en orina de 24 hrs
Asegurar que el exceso de I por amiodarona o contraste
IV se haya eliminado del cuerpo
T4 libre por diálisis de equilibrio
Gold standard para medición de T4 libre (costosa y no de
amplia disponibilidad)
Clin Med Res. 2016 Jun;14(2):83-92
HIPOTIROIDISMO.
•Cansancio , debilidad.
•T. Depresivo
•T. Paranoide
•Sensación de frío.
•Demencia en ancianos.
•Dificultad para
concentrarse.
•Pérdida de memoria.
•Aumento de Peso.
•Bradipsiquia
•Letargo, somnolencia.
Williams Tratado de Endocrinología
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO.
• La tiroiditis de Hashimoto es la causa más
frecuente de hipotiroidismo.
HIPOTIRODISMO
• La deficiencia de I es la causa más común de
hipotiroidismo en el mundo.
• Hipotiroidismo primario se caracteriza por TSH
elevada.
• La frecuencia de desarrollo de hipotiroidismo
sintomático es de 4% por año, sobretodo con Ab +.
• Los anticuerpos se encuentran + en 90 a 95% de
hipotiroidismo autoinmune.
• Tiroiditis de Hashimoto se caracteriza histológicamente
por infiltración de Linfos T y B activados
Condiciones en las cuales la TSH puede
ser malinterpretada
• Tratamiento reciente para tirotoxicosis (TSH
puede permanecer suprimida aun cuando las
concentraciones de HT se han normalizado.
• Síndrome de Eutiroideo enfermo
• Interferencia del laboratorio con TSH
• Hipotiroidismo central
• Tirotropinoma
• Resistencia a la hormona tiroidea
• Alteraciones en el transporte o metabolismo de
las hormonas tiroideas.
Best Pract Res Clin Endocrinol metab. Dec 2013;27(6):745-762
Enfermedad de Graves
BMT
Adenoma Tóxico
Tiroiditis (post-parto, viral)
Medicamentos: amiodarona
Exceso en la ingestión de levotiroxina
Relacionadas al embarazo
Hipertiroidismo congénito
Hipertiroidismo subclinico
Tx reciente de hipertiroidismo
Medicamentos: Dopamina, esteroides
Interferencia del laboratorio
Eutiroideo Enfermo
Eutiroideo enfermo
Hipotiroidismo central
Deficiencia aislada de TSH
Interferencia del Laboratorio
T4L/T3L 
TSH 
T4L/T3L ✔
TSH 
Diferentes patrones de pruebas d
Función tiroidea y sus causas.
T4L/T3L 
TSH ✔ 
T4L/T3L ✔
TSH ✔
Hipotiroidismo subclínico
Mala adherencia a levotiroxina
Malabsorción de levotiroxina
Medicamentos: amiodarona
Interferencia del laboratorio
Eutiroideo enfermo en fase de
recuperación
Resistencia a TSH.
T4L/T3L ✔
TSH 
T4L/T3L 
TSH ✔ 
T4L/T3L 
TSH 
Tiroiditis autoinmune
Tiroidectomia/post-I
Deficiencia o exceso de I
Tiroiditis fase de hipotiroidismo
Medicamentos: amiodarona, Litio, TKIS, ATDs
Tiroiditis de Riedel
Infiltración tiroidea
Hipotiroidismo congénito
Interferencia del laboratorio
Terapia de reemplazo con T4
Medicamentos: amiodarona,
heparina
Eutiroideo enfermo
Período neonatal
Tirotropinoma
Resistencia a hormona tiroidea
Alteraciones en el transporte o
metabolismo de las HT
Best Pract Res Clin Endocrinol metab. Dec 2013;27(6):745-762
HIPERTIRODISMO
Síntomas:
Hiperactividad, irritabilidad,
alteración del ánimo.
Intolerancia al calor
Palpitaciones (Fibrilación auricular)
Fatiga, debilidad
Disnea
Pérdida de peso con aumento del
apetito.
Prurito
Aumento de las evacuaciones
Pérdida de la líbido
Sed y poliuria
Oligo o amenorrea.
N Eng J 2000
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERTIROIDISMO
ETIOLOGIA
TSH
T4 LIBRE
GAMAGRAMA
TIROIDEO
Enf de Graves
↓↓
↑↑
Tiroditis
Subaguda
↓
↑
Bocio
Multinodular
tóxico
↓
No↑
No
↑/heterogeneo
Adenoma Toxico
↓
No↑
↑ de la captura
focal
↑
↓↓ la captura
Exceso de
Hormona
↓
tiroidea exógena
↑oN
/homogeneo
↓ la captura
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO.
• Enfermedad de Graves cuenta entre el 60 y
80% de los pacientes con hipertiroidismo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES
SISTEMA
MANIFESTACION CLINICA
ACCION DE LA HORMONA TIROIDEA
Hipófisis
TSH suprimida
Reducida expresión de sub-unidad β de
TSH y sub-unidad α
Corazón
Aumenta FC y contractilidad
Aumenta la expresión de HCN, canales de
K dependientes de voltaje y SERCA,
aumenta péptido natriurético auricular.
Hígado
Incremento de la producción periférica de Aumento de desyonidasas 1 y 5’, rc LDL y
T3; reducción de LDL c, lp a
VLDL, lipasa, SREBP-2, CYP7A y CETP
Hueso
Incrementa recambio óseo, osteoporosis
y fracturas
Incrementa osteocalcina, ALP y Ntelopéptido urinario
Metabólico
Incrementa termogénesis y consumo de
O2
Incrementa oxidación de AG y ATPasa
Na/K.
Grasa blanca
Reduce masa grasa
Aumenta la lipolisis mediada por sistema
adrenérgico
Músculo
Debilidad muscular proximal, fatigabilidad Incrementa actividad SERCA y CPK
Reproductivo
Disfunción erectil, menstruaciones
irregulares, disminuye líbido
Incrementa la globulina de hormonas
sexuales, reduce testo libre.
Antagoniza acción de los Estrógenos
HCN2: Canal 2 del catión –nucleotido ciclico activado, SERCA: ATPasa activada por calcio del reticulo endoplasmico
N Engl J Med 2008;358:2594-605.
TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMMO
• Antitiroideos: PTU y tiamazol.
• PTU se prefiere en embarazo porque es menos
probable que cruze barrera placentaria.
• Beta bloqueadores: usados para control de síntomas
adrenergicos.
• Radio iodo: tratamiento definitivo para enf de Graves,
bocio multinodular, nodulos tóxicos.
• Cirugía: para bocios grandes con sintomas de
compresión.
• Tormenta tiroidea: PTU por su acción inhibidora de
conversión de T4 en T3.
HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO.
EPIDEMIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO
Causa más frecuente de hipotiroidismo en el embarazo
es tiroiditis crónica autoinmune en áreas con
suficiencia de I
Causa en el mundo más frecuente de hipotiroidismo en
el embarazo es deficiencia de Iodo
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
EPIDEMIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO
Prevalencia
Incidencia
Hipotiroidismo
de
dehipotiroidismo
hipotiroidismo
hipotiroidismo
es una de lassubclínico
en
alteraciones
franco
mujeres:
enenelel
1.9%
endocrinas
embarazo:
vs 0.1%
Incidencia
de
embarazo:
Prevalencia de hipotiroidismo subclínico: 3% a 10%
más
0.3%
en2%
hombres
comunes
a 3%
0.5%
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
EMBARAZO
Anemia, deficit
neurocognitivo fetal,
hipertensión gestacional,
bajo peso al nacimiento,
aborto, desprendimiento
placentario, preeclampsia,
nacimiento pretermino
PRECONCEPCION
Disminución de la
fertilidad.
Aumento de
abortos.
HIPOTIROIDISMO
EN EL EMBARAZO
POST-PARTO
Disfuncion
tiroidea materna
hemorragia
Am Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):273-8
EFECTO DEL HIPOTIRODISMO SUBCLINICO
MATERNO EN EL PRODUCTO
La tiroides fetal funciona completamente hasta
hasta la semana 29th
En hipotiroidismo subclínico el IQ de los niños nacidos de
madres no tratadas era de 7 puntos menos a los 9 años vs
niños de madres con TSH en rangos.
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
DETERMINACION DE TSH
Bras Endocrinol Metab. 2013;57(3):193-204
FISIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO
 Producción de estrógenos
 TBG  T3 T4 totales
 TSH
T4 libre  30% del rango basal en
el 2do trimestre
Bras Endocrinol Metab. 2013;57(3):193-204
inset in the figure shows that the rise in serum free T4 is proportional to peak hCG
this period during gestation, 1/5th of otherwise euthyroid pregnant women have a
lowered serum TSH, even below the lower limit of the normal non pregnant refere
(40)
CAMBIOS DE LA TSH DURANTE EL EMBARAZO
ESTRUCTURA DE hCG
TSH, LH, FSH
VALORES NORMALES DE TSH
ADULTO
0.45 a 4.12 mU/L
1er. Trimestre de embarazo
2.5 mU/L
2do. Trimestre de embarazo
3 mU/L
3er. Trimestre de embarazo
3.5 mU/L
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO
TSH > 2.5-10 MUI/L con T4
libre normal
Hipotiroidismo
subclínico
TSH > 2.5-10 MUI/L con T4
libre baja
Hipotiroidismo
manifiesto
TSH > 10 MUI/L con T4 libre
en cualquier nivel
Hipotiroidismo
manifiesto
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO
Ab anti-TPO + el riesgo de hipotiroidismo es
de 4.3% por año
Sensibilidad de los Anti-TPO: 91.9%
Especificidad de los Anti-TPO: 92.7%
Medir TSH, T4 total, indice de tiroxina libre cada 4 semanas
TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO
Hipotiroidismo subclínico
+ Ab anti-TPO positivo
Levotiroxina
Hipotiroidismo subclínico
+ Ab anti-TPO negativos
¿?
Hipotiroidismo manifiesto
Levotiroxina
TSH < 2.5 mUI/L
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL
EMBARAZO
Dosis altas de Levotiroxina 2.0 a 2.4 ug/kg/d
En hipotiroidismo manifiesto
En hipotiroidismo previo las dosis se incrementan entre
un 30-50% de la dosis habitual
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
CONCLUSIONES
TSH es la prueba mas importante
Medir TSH en embarazadas
Tratamiento en pacientes con TSH >10, TSH >2.5
con T4 libre baja, hipotiroidismo sub-clínico con
Ab +
Hipotiroidismo en el embarazo debe evitarse
GRACIAS…...
[email protected]