Download declaración responsable del técnico redactor

DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TÉCNICO REDACTOR
DATOS DEL TÉCNICO REDACTOR
NOMBRE Y APELLIDOS:
_________________________________________________________________________
D.N.I. / C.I.F.: _________________
TELÉFONO: ____________________________
DOMICILIO:____________________________________________________________ CP.: __________
LOCALIDAD:_____________________________ PROVINCIA: ____________________________
TITULACIÓN:_____________________________ ESPECIALIDAD: ________________________
COLEGIO PROFESIONAL (SI PROCEDE):_____________________________________________
NÚMERO COLEGIADO (SI PROCEDE): _______________________________________________
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE:




POSEO LA TITULACIÓN INDICADA EN EL APARTADO ANTERIOR.
DE ACUERDO CON LAS ATRIBUCIONES PROFESIONALES DE ESTA TITULACIÓN,
TENGO COMPETENCIA PARA LA REDACCIÓN Y FIRMA DEL PROYECTO TÉCNICO
DENOMINADO: ………………………………………………………………………………
DE FECHA: ……………………………………………………………………………………
POSEO SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL.
NO ESTOY INHABILITADO, NI ADMINISTRATIVAMENTE NI JUDICIALMENTE, PARA
LA REDACCIÓN Y FIRMA DE DICHO PROYECTO.
Y para que conste y surta los efectos oportunos, se expide y firma la presente declaración responsable de
la veracidad de los datos e informaciones anteriores.
Santa Pola a .............................. de ............................... de 20…..
FIRMA DEL TÉCNICO REDACTOR.
\\neptuno\usuarios\Infraestructura\wif9\MODELOS\INTERNET\MODELOS\1.LICENCIA APERTURAMEDIANTE DECLARACIÓN
RESPONSABLE\5.DECLARACIÓN TÉCNICO.doc