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XXXIII Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología del 2 al 4 de febrero de 2017 Crowne Plaza Hotel de México, Ciudad de México FORMA DE REGISTRO Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Dirección: Calle Código Postal ( Número exterior Delegación/Municipio ( ) Lada Ciudad Teléfono Número interior Colonia Estado País ) Lada Celular Email (con letra legible) Razón Social: (Sólo en caso de ser diferente nombre y para efectos fiscales) Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Dirección: Calle Código Postal Número exterior Delegación/Municipio Ciudad Número interior Colonia Estado País INSCRIPCIONES AL CONGRESO (Marque con una x el espacio elegido) Categoría Año de residencia Residente R0 R1 Institución a la que pertenece: R2 R3 R4 R5 Imposibilidad de ejecución: Queda expresamente acordado que cada parte será liberada de sus obligaciones en este documento en el caso en que los términos de ejecución de este contrato sean dilatados o impedidos por caso fortuito causa de fuerza mayor, incluyendo sin limitaciones desastres naturales, órdenes gubernamentales, fuego, inundación o explosión, venta, huelga, paro laboral o cualquier limitación de trabajo o condición que retrase o impida dicha ejecución. B.P. SERVIMED, S.A. DE C.V. Barranca del Muerto No. 520, Col. Los Alpes, 01010 México, D.F. Tel: + 52 (55) 9171-9570 / Fax: + 52 (55) 5660-1903 E mail : [email protected] Sitio web : www.servimed.com.mx/
