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Secretaría de Salud
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Solicitud de Dictamen Anual de las Instituciones de Seguros autorizadas para operar los seguros del ramo de salud
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FF-SALUD-003
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DD
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1.- Datos del Propietario o Representante Legal
CURP:
RFC:
Primer apellido:
Nombre(s):
Segundo apellido:
Denominación o razón social:
RUPA:
Código postal:
Número exterior:
Número interior:
Colonia:
Calle:
Localidad:
Municipio o Delegación:
Estado o Distrito Federal:
Lada:
Teléfono:
Nombre del representante legal (solo si el interesado no realiza el trámite):
*De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y
servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).
Contacto:
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492,
Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos
C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo
México D.F.
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Secretaría de Salud
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
2.- Instituciones de Seguros autorizadas para operar los seguros del ramo de salud
RFC:
CURP:
Denominación o razón social:
Código postal:
Calle:
Número exterior:
Número interior:
Colonia:
Municipio o Delegación:
Localidad:
Estado o Distrito Federal:
Teléfono:
Lada:
3.- Solicitud de Dictamen Anual
Anexar la Siguiente Documentación
Programa de Capacidad y Suficiencia
Programa de Control de la Utilización de los Servicios Médicos
Programa de Control y Mejoramiento de la Calidad
Certificación de los Prestadores
Sistemas de Atención de Quejas
Programa de Derechos del Paciente
Lugar y fecha
Firma del propietario o representante legal
DD
/
MM
/
AAAA
El formato se presenta en original, en caso que el interesado requiera copia, deberá anexarla para el acuse correspondiente.
FF-SALUD-003
Solicitud de Dictamen Anual
Contacto:
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492,
Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos
C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo
México D.F.
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Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Instructivo de Llenado
1.- Datos del Propietario o Representante Legal
Concepto
Nombre
R.F.C.
CURP
Domicilio, calle, No. Exterior
Número Interior
Colonia o localidad
Código Postal
Delegación Política o Municipio
Entidad Federativa
Teléfono (s)
Nombre del representante legal
2.-
Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrado ante la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público.
El registro federal de contribuyentes bajo el cual es registrado el propietario o representante
legal ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
Clave Única de Registro de Población bajo el cual está registrado el propietario o
representante Legal.
Nombre completo sin abreviaturas del domicilio del propietario o razón social del
establecimiento.
Número interior completo.
Nombre completo sin abreviatura de la colonia donde se ubica el propietario o razón social.
Número completo del código postal que corresponda.
Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica el
propietario, representante legal, o razón social.
Entidad Federativa en donde radica el propietario, representante legal o razón social
Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice el propietario, representante legal o razón
social (opcional).
El nombre(s) completo(s) y apellidos sin abreviaturas del representante legal.
Datos de las Instituciones de Seguros autorizadas a operar los seguros del ramo de salud
Concepto
Nombre o razón social
Domicilio, calle y no. exterior
Número interior
Colonia o localidad
Código Postal
Delegación Política o Municipio
Entidad Federativa
Teléfono (s)
Deberá Anotar
Deberá Anotar
Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrada la Institución ante la
Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
Nombre completo sin abreviaturas del domicilio de la Institución o razón social del
establecimiento.
Número interior completo.
Nombre completo sin abreviaturas de la Colonia o Localidad en donde se ubica la Institución
o razón social.
Número completo del código postal que corresponda.
Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica la
Institución o razón social.
Entidad Federativa en donde radica la Institución o razón social.
Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice la Institución.
Contacto:
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492,
Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos
C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo
México D.F.
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Dirección General de Calidad y Educación en Salud
3.- Solicitud de Dictamen Anual (Documento a Anexar, Marcar Con Una X).
Deberá Anotar
Concepto
Capacidad y Suficiencia
Control de la Utilización de los Servicios Médicos
Control y Mejoramiento de la Calidad
Certificación de Prestadores
Sistema de atención de quejas
Derechos del paciente
Presentar informe de los cambios ocurridos durante el cuatrimestre de la infraestructura
propia o contratada tanto material como humana destinada para la atención de la población
beneficiaria de acuerdo a las áreas geográficas de operación.
Presentar informe cuatrimestral de resultados del programa para el control de la utilización de
los servicios médicos.
Presentar informe cuatrimestral de resultados del programa de mejora continua en la
prestación de los servicios.
Presentar reporte de la obtención de certificación de hospitales.
Presentar informe cuatrimestral de resultados sobre su programa de atención y resolución de
quejas.
Presentar informe cuatrimestral de resultados sobre su programa de derechos del paciente.
Firma autógrafa del propietario o representante legal del establecimiento:
Consideraciones generales
-
Este Formato es de libre reproducción, en hoja blanca tamaño carta y en papel bond.
El Representante Legal deberá mostrar los documentos que lo acrediten (Poder Notarial e Identificación Oficial Vigente).
Contacto:
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492,
Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos
C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo
México D.F.
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