Download Informazio publikora iristeko eskaera-formularioa

INFORMAZIO PUBLIKORA IRISTEKO ESKAERA-FORMULARIOA
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
I.
ESKAERA ETA ORDEZKARIA / SOLICITANTE Y REPRESENTANTE
PERTSONA ESKATZAILEA / PERSONA SOLICITANTE
A. PERTSONA FISIKO KASUAN / EN EL CASO DE PERSONA FÍSICA
Izena / Nombre (*)
Lehenengo abizena / Primer
apellido (*)
Bigarren Abizena / Segundo
apellido (*)
Sexua / Sexo (*):
 Emakumea / Mujer
 Gizona / Hombre
Identifikatzeko dokumentu-mota / Tipo de documento de identificación (*):
 NAN / DNI
 AIZ / NIE
 PASAPORTEA / PASAPORTE
Dokumentuaren zenbakia / Número de documento (*):
B. PERTSONA JURIDIKO KASUAN / EN EL CASO DE PERSONA JURÍDICA
Izena edo sozietatearen izena / Nombre o razón social (*)
IFK / CIF (*):
1
ORDEZKARI PERTSONA (pertsona juridiko kasuan edo beste batek ordezkatutako pertsona
juridiko kasuan) / PERSONA REPRESENTANTE (en el caso de persona jurídica o de persona física
representada por otra)
Izena / Nombre (*)
Lehenengo abizena
Primer apellido (*)
/ Bigarren abizena / Segundo
apellido (*)
Identifikatzeko dokumentu-mota / Tipo de documento de identificación (*):
 NAN / DNI
 AIZ / NIE
 PASAPORTEA / PASAPORTE
Dokumentuaren zenbakia / Número de documento (*):
JAKINARAZPENAK JASOTZEKO HELBIDEA (PERTSONA ESKATZAILEA EDO ORDEZKARIA) /
DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE) (*)
Bide-mota / Tipo de vía
Bidearen izena / Nombre de la vía
Zenbakia / Número
Letra/ Letra
Solairua / Piso
Atea / Puerta
Blokea / Bloque Eskailera / Escalera
Posta kodea / Código Postal Herria / Población
Probintzia / Provincia
Udalerria / Municipio
Herrialdea / País
KONTAKTURAKO BESTE BALIABIDE BATZUK / OTROS MEDIOS DE CONTACTO
Telefono finkoa (aukerakoa) / Teléfono fijo (opcional)
Telefono mugikorra (aukerakoa gomendatua ) / Teléfono móvil (opcional, recomendado)
Emailea / Email
Fax
(*)* markatutako kanpoak nahitaez bete behar dira. / Los campos marcado con * son de
cumplimentación obligatoria.
2
II.
ESKATUTAKO INFORMAZIOA / INFORMACIÓN SOLICITADA
Lortu nahi duzun informazioa (mesedez, lortu nahi duzun informazio esan xehetasun
gradu posible handiarekin) / Información a la que desea acceder (por favor, indique con
el mayor grado de detalle posible la información a la que desea acceder) (*)
Kontsultaren arrazoia (ez duzu justifikatzeko edo informazioaren arrazoia ekartzeko
beharrik, baina egin dezakezu zure eskaera hobeto ulertzeko lagungarria dela uste
baduzu) / Motivo de la consulta (no tiene obligación de justificar o motivar su solicitud
de información, pero puede hacerlo si considera que esta información puede ayudar a
comprender mejor su solicitud)
3
III.
INFORMAZIOA JASOTZEKO HIZKUNTZA ETA MODALITATEA / IDIOMA Y MODALIDAD DE
RECEPCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Zein hizkuntzatan jaso nahi duzun informazioa (markatu nahi duzun aukera) /Idioma en el
que desea recibir, preferentemente, la información (marque la opción deseada)
 Euskara
 Gaztelera / Castellano
Zein modalitatetan iritsi nahi duzu eskatutako informaziora (markatu nahi duzun aukera) /
Modalidad deseada de acceso a la información solicitada (marque la opción deseada)
 Postaz (goian adierazitako helbidera “jakinarazpen ondorioetarako”) / Por correo
postal (a la “dirección indicada a efectos de notificaciones” en el punto I)
 Posta elektronikoz (“Kontakturako beste -baliabide batzuk” atalean adierazitako
emailera) / Por correo electrónico (al email indicado en el apartado “Otros medios
de contacto” en el punto I)
DATA / FECHA:
Loiu, _____________(3)ko____________ren____________a
Loiu,__________de____________de___________
SINADURA / FIRMA:
4