Download AJUNTAMENT DE TALES DECLARACION RESPONSABLE D

C/ Constitució, nº 1
12221 TALES (Castelló)
Telf. 964 613008
Fax 964 617449
e-mail: [email protected]
C.I.F. P-1210900 E
AJUNTAMENT
DE
TALES
DECLARACION RESPONSABLE
D.____________________________________________________
anterior
titular de la licencia con D.N.I./N.I.E./C.I.F. ______________, en representación
propia (o en representación de ______________________________________
con D.N.I./N.I.E./C.I.F ____________________________ (que acredito
mediante la presentación del correspondiente documento), con domicilio a
efectos de notificaciones en titular de la Licencia Ambiental ubicada en
_____________________________________ y con nº de Expte. ____________
Y
D. __________________________________________________nuevo titular de
la licencia, con D.N.I./N.I.E./C.I.F. ________________ en representación propia
(o en representación de _________________________ con D.N.I./N.I.E./C.I.F
Nº _______________ que acredito mediante la presentación del correspondiente
documento),
con
domicilio
a
efectos
de
notificaciones
en
__________________________________
FORMULAN LA SIGUIENTE DECLARACION RESPONSABLE de
conformidad con lo estableció en Art. 16 de la Ley 6/2014, de 25 de julio, de la
Generalitat, de Prevención, Calidad y Control Ambiental de Actividades en la
Comunitat Valenciana y declaran bajo su responsabilidad, a los efectos de
solicitar la transmisión de la Licencia concedida por este Ayuntamiento para
ejercer la actividad de __________________________________ sita en
_______________ que en el citado establecimiento no se han producido
modificaciones estructurales, modificaciones de potencia, modificaciones de
instalaciones o distribución del mismo que afecten al aforo del local o cambio de
actividad y que las condiciones técnicas y administrativas son las correctas,
asumiendo las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiere
lugar en caso de falsedad en cualquier dato, manifestación o documento de
carácter esencial presentado.
En Tales, a
Fdo.
de
de
Fdo.