Document related concepts
Transcript
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCION TERRITORIAL CEUTA AUTORIZACIÓN PARA EL RECIBO DE PRESTACIONES D._______________________________________________________________________________________ CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD NÚMERO____________________________________________ AUTORIZA a _____________________________________________________________________________________ CON N.I.F.______________________________, PARA QUE EN MI NOMBRE, PERCIBA LA CANTIDAD QUE ME CORRESPONDE POR _____________________________________________________________________________ Consentimiento del autorizado para la verificación de los datos de identidad SI NO (En caso de no prestar su consentimiento, deberá aportar fotocopia del documento o tarjeta de identidad) COMO AUTORIZADO DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE EL BENEFICIARIO VIVE EN EL DÍA EN QUE SE HACE EFECTIVO EL COBRO Y PARA QUE CONSTE Y SURTA EFECTOS SUSCRIBO LA PRESENTE AUTORIZACIÓN EN ___________________________ a ___________ de __________________________de _______________ ACEPTO: (Firma del autorizado) CORREO ELECTRÓNICO [email protected] AUTORIZO: (Firma del autorizante) MARINA ESPAÑOLA, 13 – 1º 51001 CEUTA TEL.: 956 51 49 29 FAX: 956 51 32 55
