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Uso Seguro de
Antipsicóticos
Dra. Laura Elisa Montoya González
Psiquiatría HGM
Docente Universidad CES
Historia
Clorpromazina:
Paul Charpentier
en 1950
1952: Primer
reporte de
efectividad
1952 : Reportes
de efectos
extrapiramidales
Generalidades
Clasificaciones
TÍPICOS
Fenotiazina
Alifatica
Clorpromazina
Pipotiazina
• Bloqueo receptor D2
Fenotiazina
Tioridazina(+)
• Eficacia síntomas
Piperidinica
• Efectos de tipo
Extrapiramidal
Fenotiazina
Trifluoperazina
•Piperazinica
Riesgo de discinesia
tardía
Butirofenona
Haloperidol
• Hiperprolactinemia
CNS Drugs 2008; 22
J Clin Psychiatry 71:9, September 2010
ATÍPICOS
Dibenzodiacepina
Clozapina
• Bloqueo D2 y 5HT-2
Tienobenzodiacepina
OlanzapinaD2
• Modulación receptor
• Eficacia síntomas (+) y (-)
Dibenzotiazepina
Quetiapina
• cognitivos y afectivos
• Bajo perfil SEP
Benzisoxasole
• Bajo riesgo de Risperidona
discinesia
• No hiperprolactinemia.
Mesocortical
Nigroestriada
Mesolímbica
Tuberoinfundibular
Schatzberg, AF, Nemeroff, C . The American Psychiatric Publishing Textbook
of Psychopharmacology. 4th ed. American Psychiatric Publishing, 2010.
Efectos farmacológicos de los Antipsicóticos en otros
receptores
Bloqueo 5HT2
• Ansiolítico (5HT2c), antidepresivo (5HT2a) y
antipsicótico.
• Sedación, problemas eyaculatorios, aumento de
peso (5HT2c)
• Mejoria de los síntomas negativos
Bloqueo en otros receptores
• Alfa1: Sedación
• M1: sedación
• H1: sedación
Goodman And Gilman The Pharmacological Basis Of Therapeutics.12 Ed
Antipsicóticos
Típicos
Antagonistas de los receptores D2, en todas
las vías dopaminérgicas.
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and
Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Antipsicóticos
Atípicos
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and
Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Haloperidol
Olanzapina
Levomepromazina
Quetiapina
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and
Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Clozapina
Risperidona
Farmacocinética
Todos son absorbidos bien en TGI
Hipoacidez e incremento del vaciamiento gástrico
puede aumentar la absorción (poco significado
clínico)
Altamente liposolubles y alta unión a proteínas
Diálisis no es útil en sobredosis
Metabolizados primariamente en vías de oxidación
hepáticas
Hipertensión portal o falla congestiva puede disminuir
metabolismo de primer paso e incrementar la actividad
Current Drug Metabolism, 2010, Vol. 11, No. 6519
¿Cuándo se usan?
¿Cómo se usan?
Usos de los Antipsicótico
Delirium
Agitación
Alteraciones Neuropsiquiátricas
Depresión
Insomnio
Emesis
Hipo
2009 The Cochrane Collaboration
Migraña
Analgesia
Prurito
Principios de uso
• Siempre que sea posible identificar y tratar la
enfermedad de base
• Evitar la polifarmacia
• Identificar los síntomas específicos que quiero impactar
con el tratamiento y evaluarlos objetivamente
• Usar la dosis mínima efectiva
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
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Antipsicóticos Típicos
Levomepromazina
Haloperidol
Pipotiazina
Bloqueo D2
Haloperidol en psicosis
• Es de fácil acceso
• Tableta 5 y 10 mg
• Ampolla 5 mg/ ml
• Dosis 5 – 20 mg.
• No dosis techo.
• Poco sedante
• La frecuencia de la dosis depende del
grado de agitación.
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and
Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Haloperidol en Delirium
• Iniciar con 0.5 – 1 mg/día VO.
• Haloperidol en gotas
5 gotas= 0.5 mg.
• Máximo 5 mg día.
Levomepromazina (Sinogan)
• Como antipsicótico requiere 300 mg/día.
• Se usa como hipnótico.
• Tableta 25 y 100 mg.
• Gotas (1 gota = 1 mg).
• POS.
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and
Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Pipotiazina (Piportil)
• Antipsicótico de deposito, POS.
• Ampollas de 25 mg
• Dosis 50 – 100 mg mensuales.
• Efectos adversos se van prolongar más por
ser de depósito
Antipsicóticos Atípicos
Clozapina (Leponex)
Risperidona (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Paliperidona (Invega)
Ziprasidona (Geodon)
Aripiprazol (Abilify)
Asenapina (Saphris)
Antipsicóticos Atípicos
Risperidona
(Risperdal)
Quetiapina
(Seroquel)
Olanzapina
(Zyprexa)
Bloqueo D2
Clozapina
(Leponex)
Bloqueo 5HT2A
H1, M1,
Clozapina
•
•
•
•
Tabletas de 25 y 100 mg
Dosis de 150-600mg
Mayor eficacia.
Opción en casos
resistentes.
• Medicamento POS, de
control.
Clozapina
• Único con riesgo de
agranulocitosis (0.5 - 2%).
• HLG seriado.
• GB < 2000 y PMN < 1000 suspender
inmediatamente.
• Convulsiones (2-6%)
• Miocarditis (1 en 500 a 1 en
10000).
• Mayor riesgo metabólico.
• Sialorrea excesiva.
• Hipotensión postural severa.
Olanzapina
•
•
•
•
•
Excelente antipsicótico
Tabletas de 5 y 10 mg.
Ampolla de 10 mg.
En la noche.
POS para esquizofrenia y para
TAB con estabilizador del
estado de ánimo (litio o ácido
valproico).
Quetiapina
• Presentaciones tabletas
25, 50, 100, 150, 200 y
400 mg
• Síndrome confusional.
• 12.5 – 50 mg.
• POS para esquizofrenia y
para TAB con
estabilizador del estado
de ánimo (litio o ácido
valproico).
Risperidona
• Viene en presentación de
depósito, también en
gotas.
• Tabletas 0.5, 1,2,3 mg.
• POS para esquizofrenia y
para TAB con estabilizador
del estado de ánimo (litio o
ácido valproico)
• Autismo
Principales efectos
secundarios
Síntomas Extrapiramidales
Haloperidol.
Risperidona.
Olanzapina.
Quetiapina.
Bloqueo D2
Clozapina.
Síntomas Extrapiramidales
• Mayor incidencia con las piperazínicas y con las butirofenonas.
Menor con los atípicos
• ACATISIA: inquietud motora incontrolable
• PARKINSONISMO: temblor en cuentamonedas, fascies
inexpresivas, marcha festinante
• DISTONÍAS AGUDAS: espasmos musculares agudos
persistentes o intermitentes (retrocolis o torticolis)
• Mejoran al suspender el fármaco o con anticolinérgicos (Biperideno)
ó Difenhidramina (distonías), BZD o Betabloqueadores (acatisia)
Síntomas Extrapiramidales
• Las Disquinesias y Distonías tardías no son más
frecuentes en pacientes médicamente enfermos
• FR: exposición larga, mujer, ancianos, trastorno
depresivo
• >riesgo con uso concomitante de de Anti ACH y
Antagonistas DA: Amoxapina, Metoclopramida,
Psicoestimulantes
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
Síntomas Extrapiramidales
• Acatisia 8-76% tipicos
• Parkinsonismo 40%
• Frecuencia 2-90% tipicos (Ej:
OLZ 7% vs. HLP 47%)
• Poblaciones de alta riesgo: niños,
adolescentes, hombres jóvenes
• Ancianos > riesgo de SEP
subagudos
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
• 50% de las Distonías agudas
ocurren en las primeras 48 h
de inicio y 90% en los
primeros 5 días
Tratamiento
• Leves: Anti Ach orales,
moderados- severos IM o IV
• Benztropina, Difenhidramina,
Trihexifenidil, propranolol,
Amantadina, Bromocriptina,
Biperideno
Síndrome Neuroléptico
Maligno
• Emergencia Neuropsiquiátrica
• Indicencia 1 en 500
• Rigidez muscular, temblor, hipertermia
• Cambios en el estado mental
• Rabdomiolisis (CPK), mioglobinuria, insuficiencia
renal
• Factor de riesgo: Hombre, precaución con ancianos
especialmente combinación antipsicóticos e ISRS
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
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Efectos Anticolinergicos
Se puede desarrollar
tolerancia a algunos efectos
anticolinergicos entre 4 y 8
semanas:
 Visión borrosa
Clozapina.
Quetiapina
Olanzapina.
 Constipación
 Retención Urinaria
 Boca seca
 Taquicardia
Risperidona.
Haloperidol.
Efectos Cardiovasculares
• Hipotensión Ortostática: Clorpromazina,
Olanzapina, Clozapina, Quetiapina
• Síncope por hipotensión ortostática >1% de los
pacientes tratados con Quetiapina y >6% cin
Clozapina
• Miocarditis (clozapina) 1/10.000 – 1/500.
Generalmente primeras semanas de tratamiento
Expert Opin Drug Saf. 2008 March ; 7(2): 181–194.
N Engl J Med 2009;360:225-35.
Antipsicoticos e Intervalo QT
• Pimozida, Sertindol, Haloperidol y
Ziprasidona se han asociado a
puntas torcidas
• Incremento del riesgo: Tioridazina
Am J Psychiatry 2001; 158:1774–1782)
Antipsicoticos e Intervalo QT
Grado
Antipsicótico primera
generación
Antipsicótico de segunda
generación
Alto
Tioridazina
Ziprasidona
Medio
Clorpromazina
Quetiapina
Bajo
Haloperidol
Risperidona
Clozapina
Olanzapina
Circulation. 2010;122:1426-1435
Drugs Aging 2009; 26 (12)
Factores de riesgo para inducir
prolongación del QT
• Medicamentos con bloqueo
intrínseco de canales de potasio
• Medicamentos que prolonguen
el QT
• Dosis supraterapéuticas
• Medicamentos que ocasionen
desequilibrio hidroelectrolítico
• Infusión intravenosa rápida de
medicamentos que prolonguen
el QT
Circulation. 2010;122:1426-1435.
Med Clin N Am 89 (2005) 1125–1144
• Mujeres
• Alteraciones
hidroelectrolíticas
• Bradicardia menor de 50
• Alteración cardiaca
estructural
• Disfunción renal
• Disfunción hepática
• Factores genéticos
Síndrome Metabólico
• El bloqueo H1 y 5HT2C
aumenta el apetito
• Receptor M3 en célula beta
del páncreas, estimula la
secreción de insulina.
• Algunos presentan
resistencia a la insulina
• Elevación rápida de los TGC
sin aumento de peso. Se
desconoce el mecanismo de
acción
Pharmacology & Therapeutics 125 (2010) 169–179
Clozapina.
Quetiapina
Olanzapina.
Risperidona.
Haloperidol.
Diabetes Mellitus
Antagonismo
recepto 5HT2A
Incremento de los
ácidos grasos libres
Antipsicóticos
Atípicos
Inducción CYP1A2
Antagonismo
receptor 5HT2C
Hipotalámico
Alteración en
la absorción de
glucosa en
tejidos
Alteración en la
expresión génica
de la insulina en
las células B
pancreáticas
Alteración en
la acción de
la leptina
Journal compilation a Royal Australasian College of Physicians, 2008
Rev Méd Chile 2009; 137: 1417-26)
Disminución de la
sensibilidad de insulina
Hiperglicemia
Diabetes Mellitus
Cetoacidosis diabética o
estado hiperglicémico
hiperosmolar
Efectos adversos
Hepáticos
• La toxicidad hepática por antipsicóticos tiene un amplio
espectro de manifestaciones, desde hipertransaminasemia
transitoria hasta falla hepática
• El patrón de toxicidad hepática más comúnmente asociado a
los antipsicóticos es el de tipo colestásico.
• Los medicamentos que se relacionan mas con este patrón
son: Haloperidol y Risperidona
Reilly Th, Kirk MA. Atypical antipsychotics and newer antidepressants. Emerg Med Clin North Am.
2007 May;25(2):477-97.
Efectos Adversos
Hematológicos
• Dentro de las principales alteraciones descritas con los
antipsicóticos está la agranulocitosis, la cual se asocia, con
Clozapina
• Primeras 8 a 12 semanas de tratamiento, esta alteración se
presenta secundaria a mecanismos inmunes y no se relaciona con
la sobredosis
• Controles periódicos con hemoleucograma: la aparición de
eosinofilia se considera marcador temprano
Atypical antipsychotic drugs, Final Report Update, julio 2010
Convulsiones
• Riesgo con los atípicos
• Principalmente Clozapina:
Frecuencia de convulsión
1% con dosis bajas y 4,5%
con dosis de 600 mg/día
• Se recomienda titulación
lenta de la dosis
Clozapina.
Quetiapina
Olanzapina.
Risperidona.
Haloperidol.
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
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Disfunción Sexual
Risperidona.
• La disfunción sexual
secundaria
• Impotencia, priapismo
• Por antagonismo
dopaminérgico,
hiperprolactinemia y
antagonismo del receptor alfa
Haloperidol.
Quetiapina
Olanzapina.
Clozapina.
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
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Poblaciones Especiales
Uso en Ancianos
• Son propensos a las acciones anticolinérgicas
centrales (déficit cognitivo, delirium)
• Tanto con típicos como atípicos experimentan un
aumento en la incidencia de eventos fatales
• Estudio de corte transversal en US, 1 de cada 5
pacientes con demencia habían recibido
antipsicótico
Psychiatry (Edgemont) 2010;7(10):25–29
J Clin Psychiatry 70:3, March 2009
Uso en el Embarazo
Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3 pp. 518–544, 2010
Conclusiones
• El uso de antipsicóticos no es exclusivo de las patologías psiquiátricas
mayores, contrario a esto su uso es frecuente en el paciente médicamente
enfermo
• Hay usos no psiquiátricos cuyo cuidado y atención en efectos secundarios y
uso hará partícipe al psiquiatra en este tipo de tratamientos
• Las dosis deben ser tituladas con prudencia y uso de dosis menores es lo
recomendado
• Hay una amplia posibilidad de elección en cuanto a perfiles de efectos
adversos, lo cual es una de las características fundamentales a tener en
cuenta para el inicio de uno u otro antipsicótico
• El perfil de interacciones de los antipsicóticos podría calificarse en términos
generales como seguro en el paciente médicamente enfermo, siguiendo los
lineamientos en recomendaciones especiales realizadas en esta presentación
Lecturas Recomendadas
• Winston W. Shen. A History of Antipsychotic Drug Development.
Comprehensive Psychiatry. NOVEMBER/DECEMBER1999.
• Gary Remington. Antipsychotic Dosing: How Much but also How
Often?. Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 5 pp. 900–903, 2010.
• PUNEET NARANG. ANTIPSYCHOTIC DRUGS: Sudden Cardiac
Death Among Elderly Patients. Psychiatry (Edgemont) 2010;7(10):25–
29.
• WENDY NEIL. Antipsychotic prescribing in older people. Age and
Ageing 2003; 32: 475–483.
• Verdoux H. Antipsychotic prescribing trends: a review of pharmacoepidemiological studies. Acta Psychiatr Scand 2010: 121: 4–10.
• Salvatore Gentile. Antipsychotic Therapy During Early and Late
Pregnancy. A Systematic Review. Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3
pp. 518–544, 2010.
• Wayne A. Ray. Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden
Cardiac Death. N Engl J Med 2009;360:225-35.
•
•
•
J.J. Sheehan. Atypical Antipsychotic Metabolism and
Excretion. Current Drug Metabolism, 2010, 11, 516-525.
Ripu D. Jindal. Classifying Antipsychotic Agents Need
for New Terminology. CNS Drugs 2008; 22 (12): 10471059.
Jorge Sapunar. Comparación del efecto de la terapia
prolongada
con
antipsicóticos
atípicos
o
convencionales en la incidencia de diabetes mellitus 2.
Revisión sistemática y metaanálisis. Rev Méd Chile
2009; 137: 1417-1426.