Download La inhibición doble de neprilisina con sacubitril y de angiotensina

La inhibición doble de neprilisina con sacubitril y de angiotensina-II con valsartán fue
superior a enalapril en la reducción de mortalidad en la insuficiencia cardiaca
McMurray J, Packer M, Desai AS, et al. for the PARADIGM-HF Investigators and Committees
Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure
N Engl J Med 2014; 371:993-1004.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) han sido el pilar del tratamiento de la insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección reducida durante cerca de 25 años, por sus efectos de reducción de la mortalidad. En
cambio, el efecto de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) sobre la mortalidad ha sido
inconsistente y por eso se recomendaba su uso primariamente cuando los pacientes tenían efectos secundarios por
IECA (principalmente tos). Estudios posteriores con betabloqueantes y antagonistas de los receptores
mineralcorticoides añadidos a IECA resultaron en descensos progresivos del riesgo de muerte del 30-35% y 22-30%
respectivamente.
La neprilisina, una endopeptidasa neutral, degrada varios péptidos vasoactivos endógenos, que incluyen péptidos
natriuréticos, bradiquinina, y adrenomedulina. La inhibición de la neprilisina incrementa los niveles de estas sustancias,
contrarrestando la sobreactivación neurohormonal que contribuye a la vasoconstricción, retención de sodio, y
remodelado maladaptativo. La inhibición combinada del sistema renina-angiotensina y neprilisina tiene unos efectos
que han sido superiores a cualquier aproximación individual en estudios experimentales, pero en ensayos clínicos, la
combinación de la inhibición ECA y neprilisina se asoció con angiodema importante. En cambio el LCZ696, que consiste
en el inhibidor de neprilisina que se llama sacubitril (AHU377) y el ARA-II valsartán, fue diseñado para minimizar el
riesgo de angiodema serio.
Hay que agradecer los esfuerzos en diseñar nuevos fármacos con acción terapéutica beneficiosa basada en las vías
fisiopatológicas.
Antecedentes. Se comparó el LCZ696, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina, con enalapril en pacientes con
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. En estudios previos, el enalapril había mejorado la supervivencia
en estos pacientes.
Material y método. En este ensayo doble ciego, se asignó aleatoriamente a 8.442 pacientes con insuficiencia cardíaca y
clase funcional (NYHA) II, III o IV y fracción de eyección ≤ 40% a recibir LCZ696 (una dosis de 200 mg dos veces al día) o
enalapril (una dosis de 10 mg dos veces al día), además de la terapia habitual recomendada.
El objetivo primario fue un combinado de muerte por causa cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca.
No obstante, el ensayo fue diseñado para detectar diferencias en la tasa de muerte por causas cardiovasculares.
Resultados. El ensayo fue suspendido antes de tiempo, de acuerdo con normas preestablecidas, después de una
mediana de seguimiento de 27 meses, debido al claro efecto beneficioso con LCZ696. En el momento del cierre del
estudio, se había producido el resultado primario en 914 pacientes (21,8%) en el grupo LCZ696 y 1.117 pacientes
(26,5%) en el grupo de enalapril (hazard ratio en el grupo LCZ696, 0,80; intervalo de confianza del 95%, 0,73-0,87; p
<0,001). Un total de 711 pacientes (17,0%) que recibieron LCZ696 y 835 pacientes (19,8%) que recibieron enalapril
murieron (hazard ratio de muerte por cualquier causa, 0,84; Intervalo de confianza 95%, 0,76-0,93; p <0,001); De estos
pacientes, 558 (13,3%) y 693 (16,5%), respectivamente, murieron por causas cardiovasculares (hazard ratio, 0,80;
intervalo de confianza 95%, 0,71-0,89; p <0,001). En comparación con enalapril, LCZ696 también redujo el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 21% (p <0,001) y disminución de los síntomas físicos de insuficiencia
cardíaca (p = 0,001). El grupo LCZ696 tuvo mayor proporción de pacientes con hipotensión y angioedema no graves,
pero las proporciones más bajas de insuficiencia renal, hiperpotasemia y tos.
Conclusiones. El LCZ696 fue superior al enalapril en la reducción de los riesgos de muerte y de hospitalización para la
insuficiencia cardíaca.
DE INTERÉS PARA:
Cardiólogos, Internistas, Médicos generales, Médicos de
Familia y en general todos los médicos que atiendan a
pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Seleccionado por:
Dr. Luis Almenar
Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante.
Servicio de Cardiología