Download Interacción Farmacológica en Anestesia

INTERACCIONES
ANESTÉSICAS
Dr. AGUSTIN IZAGUIRRE URBANO
ANESTESIOLOGO SERVICIO DE CIRUGÍA DE DÍA
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN - EsSalud
PROFESOR INVITADO SECCIÓN FARMACOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA “SAN FERNANDO”- UNMSM
Julio 2007
¿QUÉ SON LAS
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS?
Los efectos de un fármaco pueden ser
aumentados, disminuidos y, en algunos casos
puntuales, convertidos en un nuevo, ante la
administración previa, concurrente o
subsecuente de otro fármaco.
Se denomina interacción farmacológica (IF)
a la acción que un fármaco ejerce sobre otro, de
modo que éste experimente un cambio
cualitativo y/o cuantitativo en sus efectos.
Efecto farmacológico es aquella característica
seleccionada (efecto), que aparece como
consecuencia de la administración de un
fármaco o droga.
Los diferentes efectos que aparecen
acompañando al efecto farmacológico buscado,
son los efectos colaterales y si estos son
desfavorables, son efectos adversos.
Dependiendo de la fuente de referencia, la
proporción de pacientes que toma varios
medicamentos capaces de producir una
interacción, varía entre el 7.6 y el 51.7%.
De las muchas interacciones posibles entre
medicamentos, la gran mayoría no acarrean
consecuencias clínicas.
La probabilidad de observar una
interacción entre dos medicamentos, que
genere un efecto adverso, aumenta a
medida que se eleva el número de
medicamentos administrados:
5
medicamentos:
6 y 10 medicamentos:
11 y 15 medicamentos:
16 y 20 medicamentos:
4%.
10%.
28%.
54%.
Criterios que ayudan a predecir una interacción
entre medicamentos:
Índice terapéutico estrecho.
Características fisicoq.: Liposolubilidad, pka,
% ionización y PM.
Características de absorción: Velocidad y cantidad.
Fijación a PP:
Fracción libre y fracción fija.
Características de distribución: VD, fijación a tejidos.
Características de eliminación: Vía y clearence.
... La anestesia general es un espectro de efectos,
representado por las acciones farmacológicas
separadas ...
Kissin I Anesth Analg 1993
¿POR QUÉ DEBEMOS COMPRENDER LAS
INTERACCIONES ANESTÉSICAS?
“Las interacciones entre los agentes anestésicos,
son las bases de la anestesia práctica …
… los agentes anestésicos son combinados
frecuentemente, por que interactúan
sinérgicamente para crear el estado anestésico.”
Minto Anesthesiology, june 2000 92;6
Interacción entre hipnóticos y opioides (I)
Es posible controlar las reacciones adrenérgicas
al estimulo doloroso con sólo un hipnótico pero es
más eficaz asociándolo con un opioide.
El uso único de un opioide a cualquier
concentración, no suprime la respuesta motriz a
la incisión cutánea.
Las interacciones hipnótico-opioide perioperatorias
son sinérgicas.
Interacción entre hipnóticos y opioides (II)
La asociación opioide-propofol, para la inducción
anestésica, disminuye la estimulación adrenérgica.
La asociación opioide-hipnótico es sinérgico para el
control de la respuesta hemodinámica y motriz.
Para optimizar el despertar, se prioriza al agente
cuya concentración disminuye más rápido.
Es imposible determinar con el perfil
farmacocinético individual de los dos fármacos, la
concentración resultante eficaz hipnótico-opioide.
100
200
Tiopental
160
TIEMPO PARA DECR. DEL 50% (min)
Tiempo para que baje en 50% la droga (min)
Fentanilo
120
Midazolam
80
40
Ketamina
75
Alfentanilo
50
Sufentanilo
Trefentanilo
25
Etomidato
Remifentanilo
Propofol
0
0
0
120
240
360
480
600
Duración de la infusión (min)
Hughes et al Anesthesiology; 1992 76:334-41
0
100
200
300
400
DURACIÓN DE INFUSIÓN (min)
500
600
ADITIVIDAD
POTENCIACION
INFRA ADITIVIDAD
“Propofol anesthesia and rational opioid selection
determination of optimal EC50-95, propofol-opioids
concentrations that assure adeqvuate anesthesia and a
rapid return of consciousness”
Vuyk J. Anesthesiology 1997;87:1549-62
Determinaron la óptima concentración
propofol-opioide en el sitio del efecto que
asegura adecuada anestesia 50-95% bajo
una simulación ideal en el ordenador;
mostrando una:
interacción sinergista, como con los
agentes inhalatorios
Luego de 15’ de infusión
CE 50 Fentanilo-Propofol
50% Despiertan
Sinergismo de potenciación
Modelling the pharmacodynamic interaction between
remifentanil and propofol by EEG-controlled dosing.
Fechner J. European Jornal of Anaesthesiology
2003;20
Usando un modelo TCI de remifentanilo y con
un sistema de infusión de retroalimentación
cerrado cotrolado por EEG para el propofol,
concluyeron que:
La interacción farmacodinámica entre el propofol
y el remifentanilo es del tipo aditivo simple.
Sinergia aditiva simple.
“Testing and modelling the interaction of alfentanil and propofol
on the EEG”.
Schwilden H. European Jornal of Anaesthesiology
2003;20
Usando un modelo TCI de remifentanilo y con
un sistema de infusión de retroalimentación
cerrado cotrolado por EEG para el propofol,
concluyeron que:
la interacción farmacodinámica entre alfentanilo
y propofol es aditiva y no supra aditiva.
Interacciones descritas:
En combinaciones de agentes inhalatorios es interesante
observar efectos infraaditivos que lindan con el
antagonismo, en el componente hipnótico
Clark,e BJA 1978.
Interacción infraaditiva entre:
agentes inhalatorios-oxidonitroso, argón-oxido nitroso,
en la respuesta motora-estímulo doloroso.
Cole, Anesthesiology 1990.
Interacciones supraaditivas entre
anestésicos endovenosos. Sinergismo Hipnótico:
Midazolam-pentobarbital
Kissin, Anesthesiology 1987
Midazolam-tiopental,
alfentanil-midazolam,
propofol-midazolam
midazolam-metohexital,
fentanil-midazolam y
Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995
El estudio
propofol-midazolam-alfentanil
no soportó la hipótesis que la triple combinación era más
potente que las combinaciones binarias juntas:
midazolam-alfentanil,
alfentanil-propofol;
propofol-midazolam,
es más la triple combinación tuvo efecto hipnótico similar al
midazolam-alfentanil.
Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995.
Lorazepam-alfentanil (anestesia)
La respuesta motora al estímulo nóxico puede estar
presente y no haber respuesta hemodinámica alguna.
Hug, BJA 1988
Interacciones hipnóticas aditivas, como:
Ketamina-tiopental
Royblat, Eur J Anaesthesiol 1992
Ketamina-midazolam
Hong, Anesthesiology 1993
Efecto antianalgésico de los barbitúricos a baja dosis
(dosis subanestésicas)
Alfentanil-tiopental (anestesia),
produce sinergismo antinociceptivo más intenso que
el efecto hipnótico
Morfina-pentobarbital,
la supresión de los movimientos cuando se está
despertando es variable, supraaditiva o infraaditiva
según la fuerza del estímulo nóxico.
Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995
Sustratos de las isoformas P450
2C9
2D6
2E1
3A4,5,7
Inhibidores
Inductores
2C9
2E1
3A4,5,7
AINES
Anest Inh
Benzodiacepinas
Inhb 2C9
Fluconazol Isoniacida Sulfametoxazol
Inhb 2E1
Disulfiram
Inb 3A4,5,7 Claritromicina, Cimetidina, Amiodarona
Induc 2C9
Induc 2E1
Induc 3A4,5,7
Rifampicina
Etanol, Isoniacida
Barbituricos, Glucocorticoides
La anestesia no es una receta
Optimizar el uso de anestésicos
(medicamentos)
El acto anestésico, es un acto racional:
Evaluación
Diagnóstico
Selección