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Estimando los efectos de la inversión óptima
de los recursos financieros en la incidencia y
mortalidad por VIH en Guatemala
CASO DE INVERSIÓN, 2016
Estimando los efectos de la inversión óptima
de los recursos financieros en la incidencia y
mortalidad por VIH en Guatemala
CASO DE INVERSIÓN, 2016
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ITS, VIH y SIDA
PROGRAMA CONJUNTO DE NACIONES UNIDAS SOBRE VIH Y SIDA –ONUSIDA–
ESTIMANDO LOS EFECTOS DE LA INVERSIÓN ÓPTIMA DE LOS RECURSOS
FINANCIEROS EN LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR VIH EN GUATEMALA
CASO DE INVERSIÓN, 2016
Edición:
Mary Ann Seday
Ricardo García Bernal
Revisión textos:
Cecilia Miranda
Diseño e impresión:
3a. avenida 14-62, zona 1
PBX: (502) 2245-8888
www.serviprensa.com
Diagramación y portada: Maite Sánchez
Revisión texto: Jaime Bran
Este libro fue impreso en septiembre de 2016.
La edición consta de 100 ejemplares en papel couche base 80.
INTEGRANTES GRUPO DE TRABAJO
CASO DE INVERSIÓN, 2016
• Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Salvador España
Dr. Salvador López
• Ministerio de Finanzas
Lic. Everildo Matul
Licda. Cristina González
• Sistema de Información Gerencial de Salud
Lic. Manuel Mendoza
• Programa Nacional de Prevención y Control de ITS/VIH/SIDA
MSPAS/PNS
Licda. Zully Yohana García
Lic. Tulio Martínez
Licda. Nancy Urbizo
Dra. Arovi Martínez
Licda. Alejandra Rojas
• Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia
Lic. Marco Monzón
• Instituto Humanista de Cooperación para
el Desarrollo - HIVOS
Licda. Saira Ortega
• USAID
Dra. Lucrecia Castillo
• USAID/INTRAHEALTH CAPACITY
Dra. Berta Taracena
• USAID/PASCA
Licda. Lucía Merino
Dra. Amelia Flores
• Organización Panamericana de Mercadeo Social -PASMO-
Giovanni Meléndez
• Centers for Disease Control and Prevention -CDC-
Dra. Rosa Elena Morales
Licda. Lily de León
• ITPC/LATCA
Licda. Alma de León
• Universidad del Valle
Lic. Ricardo Mendizábal
• OPS/OMS
Dr. Pedro Avedillo
• AVENIR HEALTH
Dr. Adebiyi Adesina
• ONUSIDA
Dra. Mary Ann Seday
Lic. Walter Saba
Lic. Christian Arán
Dr. Ricardo García Bernal
Contenido
¿Por qué un Caso de Inversión? ....................................................................... 5
Información epidemiológica............................................................................ 7
Gasto en VIH en Guatemala ......................................................................................8
Gasto en prevención........................................................................................................9
Gasto en atención y tratamiento .........................................................................10
Gasto en gestión de programas (abogacía, capacitaciones,
monitoreo y evaluación, equipos de laboratorio) ...................................10
Gasto por poblaciones beneficiarias.................................................................10
Gasto por poblaciones clave .................................................................................... 11
El modelo GOALS.
Escenarios de impacto en el período 2015-2020 ..................................13
El Caso de Inversión en Guatemala ................................................................... 14
Resultados ............................................................................................................................. 16
Conclusiones y Recomendaciones ............................................................. 24
Anexo I. Variables incluidas en el modelo GOALS .............................. 28
Cobertura de intervenciones .................................................................................29
Costos unitarios ................................................................................................................29
Referencias Bibliográficas ................................................................................31
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
¿Por qué un Caso de Inversión?
A nivel mundial se invierten millones de dólares anualmente para
responder a la epidemia de VIH, sin determinar siempre la forma más
eficaz de asignar los recursos. Los Casos de Inversión en VIH constituyen
un medio importante para que los países brinden servicios adecuados
a las necesidades de las poblaciones más afectadas, con enfoque de
derechos humanos y orientados a una respuesta nacional efectiva,
eficiente y sostenible. El proceso de desarrollo de casos de inversión
ofrece a los países la oportunidad de explorar opciones para una
inversión inteligente e innovadora, identificar medidas concretas para
reducir la inequidad y garantizar la inclusión para las poblaciones clave,
y eliminar la ineficiencia de los programas de VIH.
Mientras que en la última década se han hecho importantes avances en
la reducción del número de nuevas infecciones por VIH y del número
de muertes por causas relacionadas con el Sida, el progreso observado
no se distribuye equitativamente entre las personas y poblaciones más
afectadas por el VIH. Con casi 37 millones de personas viviendo con VIH
y 1,1 millones de personas que mueren por causas relacionadas con el
Sida en el 2015 por sí solo, queda mucho trabajo para sentar las bases
para acabar con el Sida epidemia (1).
En el 2011, ONUSIDA y sus socios diseñaron un nuevo enfoque de inversión
para las respuestas nacionales al VIH (2). Posteriormente se elaboró una
guía para que los programas nacionales de VIH desarrollaran los casos
de inversión en sus respectivos países (3). En junio de 2011, ONUSIDA
publicó en The Lancet1 un documento de política sobre el nuevo marco
de inversión para la respuesta mundial al VIH. Este nuevo marco se
1 Schwartländer et al. Towards and improved investment approach for an effective response to HIV/
AIDS. The Lancet. 377:9782.p2031-2041. June 2011.
5
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
fundamenta en la evidencia existente en torno a lo que funciona en
el ámbito de la prevención, el tratamiento, la atención y la protección
social relacionados con el VIH. El objetivo de este marco es facilitar una
utilización más estratégica de los recursos disponibles.
El modelaje del impacto del marco de inversión muestra que su
aplicación adecuada evitaría 12,2 millones de nuevas infecciones y
7,4 millones de muertes relacionadas entre 2011 y 2020. Asimismo, el
modelo indica que la aplicación del marco de inversión resulta altamente
costo-efectivo, evitando en gran medida la inversión adicional gracias
al ahorro conseguido tan solo en costos de tratamiento.
Además de ayudar a los países para la asignación de recursos y la toma
de acertadas decisiones financieras, los casos de inversión son útiles a
los países en sus diálogos con los socios internacionales. Reflejando el
impulso de cambio iniciado por los casos de inversión en VIH, el nuevo
modelo de financiación del Fondo Mundial para la Lucha contra el
Sida, la Tuberculosis y la Malaria requiere que los países articulen una
estrategia que sustente la distribución de la inversión en sus solicitudes
de financiación y que demuestren sus capacidades para optimizar la
utilización de los recursos asignados en cada subvención.
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Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Información epidemiológica
A nivel mundial se estima que 36.7 millones [34.0–39.8] de personas viven
con VIH en el 2015. El número de nuevas infecciones se ha reducido en
22% desde 2001. En 2015 se reportaron 2.1 millones [1.8-2.4] de nuevas
infecciones a nivel mundial.
A finales de 2015 se estimaba que aproximadamente 17 millones de
personas accedían al tratamiento antirretroviral, de manera que 2
millones de personas más habían accedido en un período de 12 meses.
El significativo aumento del acceso a tratamiento observado desde
2010 en los países más afectados del mundo, ha reducido las muertes
relacionadas con el Sida en un 43%, pasando de 1,5 millones en 2010
[1,3 millones-1,7 millones] a 1,1 millones [940,000-1,3 millones] en 2015.
En América Latina y el Caribe se estima que 2.0 millones [1.7–2.3] de
personas viven con VIH en el 2015. En el mismo año se reportaron
100,000 [86,000–120,000] nuevas infecciones, mateniéndose estable
desde 2010. Se calcula que unos 1.091,900 millones de personas accedían
al tratamiento a finales de 2015, casi el doble de lo reportado en 2010.
El aumento del tratamiento antirretrovírico desde 2010 ha reducido las
muertes relacionadas con el Sida en un 16%, pasando de 60,000 en
2010 [51,000–70,000] a 50,000 [41,000–59,000] en 2015.
Para el 2015, se estimó que en Guatemala habían 49,935 personas con
VIH y que se presentaron 2,803 nuevas infecciones, equivalente a ocho
nuevas infecciones diarias [3]. En la población general la prevalencia de
VIH se estima en 0.53%, tomando como referencia las estimaciones y
proyecciones realizadas en 2015.
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Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Indicador
Valor 2015
Personas con VIH (adultos y niños)
49,935
Personas con VIH de 15 años o más
47,233
Personas con VIH menores de 15 años
2,802
Prevalencia de VIH en población general
0.53
Muertes anuales por Sida
1,683
Nuevas infecciones por VIH
2,803
En Guatemala existe una epidemia concentrada en poblaciones clave.
Se han documentado altas prevalencias de VIH en mujeres Transgénero,
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y Mujeres Trabajadoras
del Sexo (MTS). La Encuesta Centroamericana de Vigilancia de
Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en poblaciones
vulnerables y en poblaciones clave (ECVC) realizada en el 2012, reportó
una prevalencia de VIH de 23.8% en TRANS y de 8.9% en HSH en la
Ciudad de Guatemala [5]. En las MTS, la prevalencia de VIH fue de 1.1%
en la Ciudad de Guatemala, de 3.7% en las ciudades de Escuintla y
Puerto San José y de 2.0% en Malacatán y Tecún Umán [5].
Población
Mujeres Transgénero
Hombres que tienen sexo con
hombres (HSH)
Mujeres Trabajadoras Sexuales
(MTS)
8
Locación
Prevalencia
Ciudad de Guatemala
23.8
Ciudad de Guatemala
8.9
Coatepeque
2.8
Ciudad de Guatemala
1.1
Escuintla y Puerto San José
3.7
Malacatán y Tecún Umán
2.0
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gasto en VIH en Guatemala
Guatemala ha realizado Mediciones del Gasto en Sida (MEGAS) desde
2004 hasta 2014. En el 2014, el gasto total en VIH-Sida fue de USD 55.5
millones, esto corresponde a un 0.09% del producto interno bruto y al
0.15% del gasto en salud.2
El financiamiento de la respuesta nacional al VIH se distribuye entre
fuentes públicas (62%), fondos internacionales (30%) y fuentes privadas
(8%). En el 2014 el 94.5% del gasto fue dirigido a tres categorías:
atención y tratamiento (41.2%), prevención (31.5%) y gestión de
programas (21.4%).
$70,000,000
Milliones de USD
$60,000,000
$50,000,000
$40,000,000
$30,000,000
$20,000,000
$10,000,000
$0
2010
2011
2012
2013
2014
$28,765,245 $26,885,645 $27,225,414 $32,797,020 $34,354,767
Internacionales $12,885,696 $14,967,042 $20,625,980 $19,767,051 $16,602,616
$4,431,093
$5,078,159
$5,373,612
$4,807,267
$4,562,344
Privadas
Total
$46,082,034 $46,930,846 $53,225,006 $57,371,338 $55,519,727
Públicas
Gasto en prevención
Representó el 32% del gasto total en el 2014. El gobierno nacional
brinda el mayor aporte con un 30% (USD 5,309,835.45), destinado
a pruebas de VIH y asesoría a mujeres embarazadas, suministro de
2 Banco Mundial. 2016. http://data.worldbank.org/country/guatemala
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Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
condones y oferta de prueba voluntaria de VIH a población general.
El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) aporta el 25.5%
(USD 4,509,265.85) dirigido principalmente a: pruebas de VIH y
asesoría a mujeres embarazadas, seguridad hematológica y acciones
de información, educación y comunicación (IEC). Con relación a las
fuentes privadas, el mayor gasto proviene de fondos de los hogares
(gasto de bolsillo) con el 19% (USD 3,397,588.23) destinados a compra
de condones y a la realización de pruebas de VIH.
Gasto en atención y tratamiento
Representó el 41.22% del gasto total. El IGSS hizo el mayor aporte
público con un 62% (USD 14,198,599.48), destinado principalmente
a: tratamiento ambulatorio de personas con VIH y servicios
de atención hospitalaria. El gobierno central aportó el 24%
(USD 5,381,452.65), para compra de medicamentos antirretrovirales (ARV)
y servicios de atención hospitalaria. La fuente internacional aportó el 14%
(USD 3,145,666.49), donde se incluyen los recursos de la subvención del
Fondo Mundial destinados a la compra de medicamentos antirretrovirales.
Gasto en gestión de programas
(abogacía, capacitaciones, monitoreo y
evaluación, equipos de laboratorio)
Representó el 21.43% del gasto total. Los organismos internacionales
hicieron el mayor aporte con el 46% (USD 5,427,429.75), destinado
principalmente a planificación y coordinación de programas,
fortalecimiento institucional, logística de eventos, vigilancia y evaluación.
El gobierno central aportó el 41% (USD 4,886,165.85) destinado a
planificación y coordinación de programas, vigilancia y evaluación.
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Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gasto por poblaciones beneficiarias
El gasto se distribuye por beneficiarios de acuerdo con los costos de cobertura
y el tamaño de estas poblaciones. El 43.2% del total del gasto está dirigido
a personas viviendo con VIH (PVV) y es financiado principalmente con
recursos de fuente pública (58%). El mayor gasto lo representa la compra
de medicamentos ARV, le siguen recursos humanos y hospitalización. La
inversión para poblaciones clave es solamente el 6.25%, lo cual representa
exclusivamente la inversión en prevención, debido que al momento en
que una persona de este grupo se detecta que vive con la infección, pasa a
ser clasificado como PVV, por tanto el gasto en atención integral al VIH no
se ve reflejado en las poblaciones clave.
En estas poblaciones el gasto realizado con recursos de fuente internacional
representa el 95% y el gasto público representa el 5%. Esto se explica
porque actualmente existe una significativa cartera de servicios de varias
Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que están siendo financiadas
por la cooperación internacional y que proveen intervenciones diferenciadas
para poblaciones clave, con lo cual estas poblaciones prefieren ser atendidas
por las ONG’s y no por el sistema de salud pública.
Personas
Viviendo con
VIH
Población
general
Poblaciones
clave
Otras
poblaciones
clave
Poblaciones
accesibles
Intervenciones
no dirigidas
Total
Públicos
19,922,334
(83%)
4,423,080
(45%)
176,940
(5%)
4,827,713
(81%)
148,988
(10%)
4,855,712
(45%)
34,354,767
(62%)
Privados
210,704
(1%)
4,075,917
(42%)
-
137,783
(2%)
16,147
(1%)
121,793
(1%)
4,562,344
(8%)
3,874,587
(16%)
1,241,873
(13%)
3,292,757
(95%)
1,037,360
(17%)
1,349,319
(89%)
5,806,719
(55%)
16,602,615
(30%)
24,007,625
(43%)
9,740,870
(18%)
3,469,697
(6%)
6,002,856
(11%)
1,514,454
(3%)
10,784,224
(19%)
55,519,727
(100%)
Fuente de
Fondos
Internacionales
Total
11
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gasto por poblaciones clave
La población clave más beneficiada en el gasto de fuentes públicas son
las mujeres trabajadoras sexuales (MTS), a quienes se les asigna el 69%
del gasto. La población clave menos beneficiada ha sido la de mujeres
Trans (0.06% del gasto). La mayor proporción del financiamiento fuente
internacional está dirigida a poblaciones clave no desglosadas (53%),
lo cual se puede relacionar con un significativo sub-registro o con una
incorrecta clasificación en el gasto por población.
Población clave
Públicos
%
Internacionales
%
Total
%
122331
69%
486014
15%
608345
18%
53
<1%
200196
6%
200249
6%
Trans
5520
3%
2052
<1%
7572
<1%
HSH
10226
6%
810135
25%
820361
23%
Población clave no desglosada
38810
22%
1794361
54%
1833171
53%
Total
176940
100
3292758
100
3469698
100
MTS
TS
12
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
El modelo GOALS.
Escenarios de impacto en el período
2015-2020
El modelo GOALS3 se utilizó para calcular el total de recursos necesarios
para operacionalizar las intervenciones de la respuesta nacional a la
epidemia de VIH. El uso del modelo apoya la planificación estratégica
a nivel nacional mediante un instrumento que enlaza las metas y la
financiación de los programas. La flexibilidad del modelo permite que
sea adaptado a países con epidemias concentradas o generalizadas,
o a un rango de intervenciones y/o respuestas nacionales. El modelo
es utilizado para calcular las necesidades de recursos para un país,
basándose en las decisiones de los actores de la respuesta nacional;
puede ser utilizado para ponderar diversos escenarios y examinar el
impacto fiscal de decisiones que afectan los costos de las intervenciones
o programas. Cabe mencionar que este es un ejercicio dinámico en
el cual se pueden asumir escenarios alternativos y se pueden asignar
diferentes valores a las variables del modelo observando su potencial
impacto en la incidencia, en la mortalidad y en el costo estimado de la
Respuesta Nacional.
El modelo permite responder a las siguientes preguntas clave:
¿Cuántos fondos se necesitan para lograr las metas del plan estratégico?
¿Qué metas pueden lograrse con los recursos disponibles?
¿Cuál es el efecto de recurrir a patrones distintos de asignación de
recursos para lograr las metas del programa?
3 Avenir Health. (2016) SPECTRUM, versión 5.41.
13
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Al comprender cómo deben gastarse los recursos para una respuesta
costo-efectiva, la utilización del modelo facilita a los planificadores la
definición de metas alcanzables. Por ejemplo, la información sobre la
magnitud de los efectos económicos de las infecciones de transmisión
sexual (ITS) sobre la incidencia de VIH podría reorientar la asignación de
recursos de otros sectores hacia el sector de la salud.
El Caso de Inversión en Guatemala
Hacia finales de 2015, la oficina de ONUSIDA en Guatemala inició el
proceso de coordinación y desarrollo del Caso de Inversión con el objeto
de brindar un insumo de gran utilidad a la elaboración del nuevo Plan
Estratégico Nacional para la Prevención, Atención y Control de ITS/
VIH y Sida, determinando las necesidades de recursos para la respuesta
nacional en los próximos años, bajo diferentes escenarios.
Se conformó un grupo de trabajo técnico, integrado por ONUSIDA,
el Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y Sida del
Ministerio de Salud, USAID/PASCA y Avenir Health. Este grupo de
trabajo coordinó con los principales actores de la respuesta de VIH para
recolectar datos epidemiológicos, programáticos, de comportamiento,
cobertura y costos unitarios para los distintos programas y acciones de la
respuesta nacional actual, usando datos oficiales del Instituto Nacional
de Estadística (INE) y del Centro Nacional de Epidemiología (CNE), datos
programáticos del PNS y otros servicios, investigaciones especiales.
La aplicación del modelo GOALS en el país se realizó en cuatro etapas:
• Recolección de información. Datos sobre variables
sociodemográficas, sistemas de salud, prevalencia de VIH,
comportamientos sexuales, y costos unitarios de programas de
prevención y atención fueron suministrados por las instituciones
que prestan diferentes tipos de servicios o intervenciones a los
principales grupos beneficiarios en el país.
14
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
• Confirmación de datos y resultados. Las metas de cobertura,
los costos unitarios y los diferentes escenarios fueron revisados
y discutidos por el grupo de trabajo nacional conformado por
ONUSIDA, PNS y USAID/PASCA.
• Ingreso de la información y análisis de resultados. Este proceso fue
llevado a cabo por los consultores de Avenir Health y ONUSIDA,
quienes han desarrollado el software Spectrum y tienen amplia
experiencia internacional en la aplicación de GOALS.
• Validación de resultados con actores clave de la respuesta al
VIH. Se llevaron a cabo tres reuniones en las cuales participaron
representantes de las instituciones de gobierno, organizaciones
de la sociedad civil y agencias de cooperación.
Las metas de cobertura definidas en los escenarios corresponden a las
metas consensuadas en los diferentes diálogos nacionales. Los costos
unitarios fueron calculados por las mayores organizaciones proveedoras
de servicios. En los casos en los cuales se combinaron datos de múltiples
organizaciones, se calcularon promedios ponderados. Cuando no
fue posible obtener información nacional, como en el caso de las
intervenciones planificadas pero aún sin ejecutar, y cuando los costos
unitarios no estaban disponibles o no eran lo suficientemente precisos
para alimentar el modelo, se utilizaron datos regionales o costos de
programas similares en otros países.
En conjunto con el PNS, se elaboraron cinco escenarios que se compararon
con el escenario base, de acuerdo con las erogaciones presupuestarias
actuales. En la siguiente sección se presentan los resultados de esta
comparación. Se anexa un listado de las variables del modelo GOALS
utilizado para el desarrollo de este ejercicio.
15
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
El modelo de GOALS usa datos demográficos, de comportamiento
sexual, de alcance y cobertura de programas, de prevalencia de VIH-ITS,
y de costos por unidad de servicios.
Una vez ingresados todos los datos al modelo, este se usa para analizar
el impacto de las decisiones en materia de asignación de recursos. Los
resultados del análisis del modelo son:
• Muertes evitadas
• Infecciones evitadas
• Necesidad de recursos
En la medición del impacto, el modelo permite graficar las incidencias
con el nivel actual de coberturas y costos unitarios y alternativos para
el futuro, definidos por el grupo de trabajo. De ese modo, el impacto
de aumentar las erogaciones en ciertas intervenciones podrá verse en el
cambio de la futura incidencia y mortalidad relacionada al VIH.
Resultados
En el análisis de GOALS se definieron los siguientes cinco escenarios de
cobertura de las diferentes intervenciones de la respuesta al VIH. Los
resultados se presentan en esta sección.
1. Escenario Base. Situación actual, la cobertura y precios de 2015
se mantienen iguales hasta el 2020.
2. Escenario Conservador. Se asume un incremento de 2% anual
en la cobertura de acceso a TAR, un aumento lineal en la
cobertura de eTMI hasta el 100%, un aumento hasta el 70% de
cobertura en programas dirigidos a HSH y Trans, un aumento
hasta el 85% en programas para trabajadoras del sexo, y un
16
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
aumento hasta del 60% en programas de prevención para
población general.
3. Escenario Restringido. Se asume un incremento de 1% anual de
cobertura de acceso a TAR, un aumento lineal en la cobertura
de eTMI hasta el 100%, un aumento hasta el 45% de cobertura
en programas dirigidos a HSH y Trans, un aumento hasta el
70% en programas para trabajadoras del sexo, y un aumento
hasta del 60% en programas de prevención para población
general.
4. Escenario Fast Track. Se asume que el 90% de las personas
viviendo con VIH conocen su diagnóstico, el 90% de ellas recibe
tratamiento antirretroviral (TAR), y el 90% de quienes reciben
TAR presentan supresión viral. Se asume una cobertura del
100% en eTMI, la cobertura de intervenciones para poblaciones
clave incrementa hasta el 90%, y las intervenciones orientadas
a población general incrementan hasta un 80%.
5. Escenario Costo-efectivo. Se aumenta la cobertura de los
programas más costo-efectivos que se están implementando
en la actualidad, mediante la redistribución de los recursos
disponibles en la actualidad, disminuyendo los recursos
asignados a los programas de menor costo-efectividad, y
aumentando al 100% la cobertura en eTMI.
Cuadro 1. Coberturas de intervenciones en prevención (porcentaje)
Base
Comunicación
Conservador Restringido
Fast Track Costo-Efectivo
78
78
78
80
20
Pruebas por población general
1.46
20
20
25
1.46
Condones
2.86
60
60
80
2.86
Trabajadores sexuales
38.2
85
70
90
80
HSH/trans
31.80
70
45
90
80
17
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Cuadro 2. Coberturas de atención y tratamiento
Base
Conservador
Restringido
Fast Track
Costo-Efectivo
Tratamiento ITS
100
100
100
100
100
PEP
0.05
0.05
0.05
0.05
0.05
Otras intervenciones
biomédicas
100
100
100
100
100
45 (h), 52.5
(m)
55(h),
62.5(m)
50 (h), 57.5(m)
80(h), 80(m)
46 (h), 53.5(m)
36.79
100
100
100
36.79
Biomédicos
Tratamiento
TAR para adultos
hombres (h),
mujeres (m)
TAR para niños
En la gráfica 1 se observa la proyección del número de nuevas infecciones
en cada uno de los cinco escenarios hasta el 2020, asumiendo que se
mantienen los actuales precios de los medicamentos ARV. Los escenarios
que cuentan con mayor cobertura de sus intervenciones en prevención
y tratamiento, resultan en una mayor reducción del número de nuevas
infecciones, lo cual es muy evidente para el escenario Fast Track. Si
se mantienen los precios actuales, el escenario base resultaría en un
incremento de 17% en las nuevas infecciones para el 2020, mientras
que en el escenario Fast Track se observa un descenso de 77% para el
mismo año.
18
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gráfica 1. Infecciones nuevas por año por escenario
3,500
3,000
Base
2,500
Conservador
2,000
Restringido
1,500
Fast Track
1,000
Costo-Efectivo
500
0
2015
2016
2017
2018
2019
2020
En la gráfica 2 se observa el cambio en el número estimado de nuevas
infecciones anuales en el período 2015-2020, tomando en cuenta una
reducción del 32% en los precios de ARV de primera línea y del 57% en
los de segunda línea. Nuevamente, es en el escenario de Fast Track en el
cual se evita el mayor número de nuevas infecciones. La diferencia más
notable con relación a la gráfica anterior, se observa en los escenarios
conservador, restringido y costo-efectivo, en los cuales se presenta un
decremento similar al del escenario Fast Track. Se asume que el ahorro
obtenido con la reducción de precios del tratamiento antirretroviral, se
utiliza para dar tratamiento a un mayor número de personas, lo cual
incide en la reducción de nuevas infecciones. Estos escenarios siguen
una tendencia similar a la del Fast Track debido a que la reducción en
precios del tratamiento antirretroviral facilitaría que la cobertura de
tratamiento se incremente hasta cerca del 90% en 2017.
19
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gráfica 2. Infecciones nuevas con precios internacionales de TAR
primera línea
3,000
2,500
Base PI
2,000
Conservador PI
1,500
Restringido PI
Fast Track PI
1,000
Costo-Efectivo PI
500
0
2015
2016
2017
2018
2019
2020
La gráfica 3 muestra el número estimado de muertes anuales en los cinco
escenarios, asumiendo que se mantienen los actuales precios de los ARV.
Los escenarios con mayor cobertura de intervenciones de prevención
y tratamiento resultan en menos muertes anuales. Mantener las
coberturas y precios en los niveles actuales resultaría en un incremento
del 17% en el número de muertes (en comparación al escenario base),
mientras que en el escenario Fast Track habría un descenso del 77% en
los cinco años.
20
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gráfica 3. Muertes por año por escenario con precios actuales
2,500
2,000
Base
1,500
Conservador
Restringido
1,000
Fast Track
Costo-Efectivo
500
0
2015
2016
2017
2018
2019
2020
La gráfica 4 muestra las muertes anuales en los cinco escenarios,
asumiendo que los precios de ARV bajan a los de referencia internacional
y que todo el ahorro obtenido se invierte en dar tratamiento a más
personas. Como en las gráficas anteriores, en los escenarios que
cuentan con mayor cobertura en sus intervenciones, se observa una
mayor reducción en el número de muertes anuales. Si se mantienen las
coberturas y precios de los ARV en los niveles actuales, se presentaría
un incremento del 51% en el número de muertes entre 2015 y 2020 en
el escenario base, en comparación con el escenario Fast Track en el cual
se observa un descenso del 73% en el mismo período. Los escenarios
conservador y restringido se aproximan al escenario Fast Track por el
incremento en el acceso a tratamiento (cerca del 90%) a partir del 2017.
21
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gráfica 4. Muertes por año por escenario con precios actuales
1,400
1,200
1,000
Base
800
Conservador PI
Restringido PI
600
Fast Track PI
Costo-Efectivo PI
400
200
0
2015
2016
2017
2018
2019
2020
En la gráfica 5 se observa una estimación de los costos acumulados en
cada escenario en el período 2015-2020, comparando los precios actuales
del tratamiento con los precios de referencia internacional. La reducción
es evidente en todos los escenarios y en el escenario Fast Track los costos
acumulados sobre el período se reducen en casi 20 USD millones (de
561.9 a 542.6). La implementación de las intervenciones en el escenario
Fast Track, incluyendo la reducción de precios de los medicamentos
ARV, requeriría un incremento anual del 27% en promedio, a partir del
presupuesto actual asignado a la respuesta nacional.
22
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Gráfica 5. Costos acumulados durante el período 2015-2020
(millones de dólares)
600
561.9
500
458.4
400
300
448.1
438
542.6
418.3
271.8 256.6
267.1 262.9
200
100
0
Base
Conservador
Restringido
Precios actuales
Fast Track
Costo-Efectivo
Precios Internacionales
En el cuadro 3 se presentan los costos acumulados durante el período
2015-2020, para cada una de las intervenciones en cada escenario,
asumiendo una reducción de costos de los medicamentos antirretrovirales.
Cuadro 3. Costos acumulados por escenario con precios del TAR
reducido, según precios de referencia internacional (millones de
dólares)
Base
Comunicación
Conservador Restringido
Fast Track
Costo-Efectivo
.7
.7
.7
.7
.7
Pruebas para población general
14.2
107.3
107.3
132.4
14.2
Condones
37.3
31.4
32.3
26.9
37.3
Trabajadores sexuales
0.2
0.3
0.3
0.3
0.2
HSH/trans
7.2
11.7
9.1
14.1
7.2
Tratamiento ITS
15.2
15.2
15.2
15.2
15.2
Sangre seguras
4.9
4.9
4.9
4.9
4.9
Profilaxis post exposición (PEP)
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
TAR – Adultos y niños
131.4
149.9
148.3
210.8
137.0
PTMI
18.4
52.5
51.2
59.9
18.4
Estructura organizacional
32.2
55.0
49.7
68.2
33.0
Costo Total
261.7
428.9
419.0
533.4
268.1
23
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Conclusiones y
Recomendaciones
Los participantes en las reuniones de trabajo realizadas para analizar los
escenarios descritos en este documento, representando instituciones de
gobierno, organizaciones de la sociedad civil y agencias de cooperación
internacional, concluyeron que el escenario de Respuesta Acelerada
(“Fast Track”) es el que ofrece el mayor potencial para alcanzar el control
de la epidemia en el 2030, y es el que representa mayor costo-efectividad
y constituye una propuesta innovadora de asignación de recursos acorde
con la epidemia concentrada que afronta Guatemala.
Es urgente abordar la importante brecha que representa el alto costo
de los medicamentos antirretrovirales en el país, para avanzar hacia
el logro de las metas nacionales acordadas en materia de acceso a
diagnóstico y tratamiento, en el marco de la estrategia global de
respuesta acelerada.4
Las principales recomendaciones estratégicas provenientes del análisis
de los escenarios del caso de inversión son las siguientes:
1. Adoptar el escenario de Respuesta Acelerada (Fast Track)
como referencia para el desarrollo e implementación
del Plan Estratégico Nacional 2017- 2021.
2. Negociar mejores precios de los medicamentos.
La evidencia ha demostrado que el aumento de personas en TARV
reduce las muertes relacionadas con el Sida. Adicionalmente, el
aumento de personas adherentes al TARV y con carga viral suprimida
4 Avanzando hacia el control de la epidemia de VIH y Sida en Guatemala. Establecimiento de Metas
Nacionales de acceso a diagnóstico y tratamiento. MSPAS/ONUSIDA/OPS, 2015.
24
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
tiene un efecto preventivo significativo en la transmisión de VIH. Sin
embargo, se estima que solo un 31% de personas viviendo con VIH está
actualmente en TARV.
Para ampliar la cobertura de tratamiento al 90%, como lo requiere
el escenario de acción acelerada, se necesita un abastecimiento
seguro y continuo de medicamentos. Los costos de los medicamentos
antirretrovirales representan casi 15% del gasto total en VIH (MEGAS,
2014).
Para optimizar la asignación de recursos en este rubro se requiere
negociar mejores precios con los laboratorios y distribuidores de estos
productos. De acuerdo con el estudio realizado por la International
Treatment Preparedness Coalition (ITPC)5 en 2014 Guatemala pagó
entre 3 y 10 veces más por cuatro de 12 medicamentos: Raltegravir
(10 veces más), Saquinavir (4 veces más), Darunavir (6 veces más) y
Lopinavir/Ritonavir (3 veces más), que los otros cinco países incluidos en
el estudio.6
Otro estudio realizado por ITPC sobre las barreras legales existentes en
Guatemala asociadas a la propiedad intelectual aplicada a la adquisición
de medicamentos ARV7, concluye que la regulación actual de los
derechos de protección de patentes a las farmacéuticas ha dificultado
la compra de antirretrovirales a precios de referencia internacional. Las
recomendaciones de este estudio incluyen considerar la utilización de
las licencias obligatorias y las importaciones paralelas, “salvaguardas”
establecidas en los Acuerdos de los Derechos de Propiedad Intelectual
(ADPIC), teniendo en cuenta lo establecido en la Declaración de Doha8,
5 IV Estudio comparativo de precios de medicamentos (ARV/VIH), factores relacionados al acceso de
tratamiento de VIH y su impacto en la cobertura de tratamiento en seis países de Latinoamérica,
Bolivia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Perú. International Treatment Preparedness
Coalition. (ITPC), 2015
6 Honduras, Nicaragua, Perú, Bolivia y Ecuador.
7 Estudio sobre barreras legales en Guatemala de la propiedad intelectual aplicada a la adquisición de
medicamentos ARV para VIH. International Treatment Preparedness Coalition. (ITPC), 2015.
8 Declaración relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública. Conferencia Ministerial de la
OMC. Doha, 2001.
25
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
donde se prioriza la salud sobre el beneficio comercial generado por los
medicamentos y se menciona el derecho de los Estados Miembros de
la Organización Mundial del Comercio (OMC) a realizar importaciones
paralelas. Este mecanismo ha sido utilizado por otros países para adquirir
ARV a un menor costo y ha generado la disminución de precios por parte
de las empresas farmacéuticas titulares de las patentes.
El Gobierno de Guatemala está facultado para hacer uso de estos
mecanismos y lograr la reducción de los precios de los medicamentos
ARV. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social puede negociar
la reducción de precios con las empresas farmacéuticas, usando como
referente las conclusiones y recomendaciones del estudio arriba
mencionado.
3. Actualizar las Guías de Tratamiento
Guatemala, según la OPS, está aplicando 16 esquemas de primera
línea y 43 esquemas de segunda línea, lo que contribuye a aumentar
los costos. Se recomienda adecuar las Guías de Tratamiento para que
incorporen las últimas recomendaciones de OMS basadas en la evidencia.
Para actualizar estas guías, se recomienda activar la mesa técnica de
tratamiento antirretroviral.
4. Asegurar la participación del Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social (IGSS) en las mesas técnicas de
tratamiento antirretroviral
El IGSS es un actor clave en la respuesta al VIH en Guatemala. En la
categoría de Atención y Tratamiento, el IGSS hizo el mayor aporte público
contribuyendo con un 62% (USD 14,198,599.48) del gasto total y destinando
estos fondos principalmente a tratamiento ambulatorio de PV (incluye
el TARV) y servicios de atención hospitalaria. El IGSS tiene sus propios
lineamientos y mecanismos de compra, lo cual resulta en precios aún más
altos. En el rubro de Prevención, la inversión del IGSS representa el 25.5%
(USD 4,509,265.85) del gasto total del país. La inversión del IGSS en
26
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
prevención está principalmente dirigida a asesoramiento de pruebas de
VIH para embarazadas, seguridad hematológica e IEC. Es recomendable
la participación del IGGS en las mesas técnicas relacionadas con las guías
de tratamiento y con la adquisición de medicamentos antirretrovirales
e integrar los sistemas de compras para lograr una reducción de precios
que favorezca también al IGSS.
5. Implementar estrategias de prevención combinada
enfocadas en las poblaciones clave
En el país se han invertido recursos significativos en intervenciones de
prevención en las poblaciones clave. El 71% de mujeres transgénero ha
recibido intervenciones de prevención, pero solamente el 32% de HSH
y el 38% de MTS han sido alcanzados por actividades de prevención en
la ciudad de Guatemala9. Para reducir el número de nuevas infecciones,
avanzar hacia las metas 90-90-90 y alcanzar el control de la epidemia
en el 2030, es necesario adoptar estrategias preventivas innovadoras
enfocadas en las poblaciones clave, incluyendo el incremento progresivo
de acceso a pruebas diagnósticas. De acuerdo con las estimaciones
más recientes, solamente el 43% de las personas viviendo con VIH
conocen su estado. Se recomienda apoyar y fortalecer las opciones
comunitarias, tanto en lo relacionado con intervenciones preventivas
como en las acciones de promoción y oferta de la prueba diagnóstica,
acompañamiento a la vinculación a los servicios de salud, y seguimiento
de la adherencia al tratamiento.
9 Encuesta Centroamericana de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH y ITSs en
poblaciones vulnerables y en poblaciones clave.
27
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Anexo I. Variables incluidas
en el modelo GOALS
Epidemiología
Prevalencia de ITS
Prevalencia VIH
Transmisión por vía sanguínea
Probabilidad de transmisión por contacto sexual
Probabilidad de transmisión según la fase en que se encuentre la persona que transmite el VIH
Reducción en probabilidad de transmisión por contacto sexual (Eficacia del condón)
Comportamiento
Uso de condón en la última relación sexual
Número de parejas por año
Actos del sexo por pareja
Edad de debut sexual
Porcentaje casado o en unión
Los datos sobre comportamiento se ingresan por separado para hombres y mujeres
Datos sobre hombres entre 15-49 años desagregados en cinco grupos de
riesgo:
• Nunca han tenido sexo
• Bajo riesgo (solamente una pareja en los últimos 12 meses)
• Riesgo medio (más de una pareja en los últimos 12 meses)
• Alto riesgo heterosexual (cliente de trabajadora del sexo)
• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
Datos sobre mujeres entre 15-49 años desagregados en cuatro grupos de
riesgo:
• Nunca han tenido sexo
• Bajo riesgo (solamente una pareja en los últimos 12 meses)
• Riesgo medio (más de una pareja en los últimos 12 meses)
• Alto riesgo heterosexual (trabajadora del sexo)
28
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Cobertura de intervenciones
Población General
Movilización comunitaria
Medios Masivos
Prueba de VIH, voluntaria y con consejería (porcentaje de adultos tamizados en el último año)
Condones
Jóvenes en la escuela
Jóvenes no estudiando
Lugar de trabajo
Población Clave
TSF prevención
HSH prevención
HSH lubricantes
UDI búsqueda y captación
UDI intercambio de agujas y jeringas
UDI terapias de sustitución
Servicios Médicos
Tratamiento de Infecciones de transmisión sexual (ITS) en hombres
Tratamiento ITS en mujeres
Sangre Segura
Profilaxis post-exposición
Inyecciones médicas seguras – reducción en inyecciones innecesarias
Inyecciones no seguras reemplazadas por agujas autodescartables
Precauciones universales
Circuncisión masculina
Costos Unitarios
Tratamiento
Tratamiento antirretroviral (TAR) primera línea
TAR segunda línea
Costos de TAR adicionales para pacientes con TB
Costos de laboratorio para TAR
Costos de laboratorios y de medicamentos para infecciones oportunistas
Profilaxis con Cotrimoxazol
Profilaxis para TB
Suplementos alimenticios en los primeros seis meses
29
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Niños (costos por paciente por año)
TAR
Costos laboratorios para TAR
Costo de prestación de servicios
Costo por paciente internado por día
Costo por paciente por consulta ambulatoria
Requisitos de prestación de servicios
TAR: días/pacientes hospitalizado
TAR: consulta ambulatoria
Tratamiento de infecciones oportunistas – paciente hospitalizado
Tratamiento de infecciones oportunistas - paciente ambulatorio
Migración de TAR primera línea, TAR segunda línea (% anual)
Consejería para la madre
Consejería pre-test
Consejería post-test
Consejería post-natal (incluyendo el período de lactancia)
Pruebas de VIH
A la madre
ADN para el recién nacido
Infantes después del período de lactancia
TAR para la madre y el RN (Persona/día)
AZT
3TC
Triple terapia
Triple profilaxis
30
Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos
financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala
caso dE invErsión, 2016
Referencias Bibliográficas
1. Schwartländer et al. Towards and improved investment approach
for an effective response to HIV/AIDS. The Lancet. 377:9782.
p2031-2041. June 2011.
2. Banco Mundial. 2016. http://data.worldbank.org/country/guatemala
3. Avenir Health. (2016) SPECTRUM, versión 5.41.
4. Avanzando hacia el control de la epidemia de VIH y Sida en
Guatemala. Establecimiento de Metas Nacionales de acceso a
diagnóstico y tratamiento. MSPAS/ONUSIDA/OPS, 2015.
5. IV Estudio comparativo de precios de medicamentos (ARV/VIH),
factores relacionados al acceso de tratamiento de VIH y su impacto
en la cobertura de tratamiento en seis países de Latinoamérica,
Bolivia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Perú.
International Treatment preparedness Coalition. (ITPC), 2015
6. Honduras, Nicaragua, Perú, Bolivia y Ecuador.
7. Estudio sobre barreras legales en Guatemala de la propiedad
intelectual aplicada a la adquisición de medicamentos ARV para
VIH. International Treatment preparedness Coalition. (ITPC), 2015.
8. Declaración relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública.
Conferencia Ministerial de la OMC. Doha, 2001.
9. Encuesta Centroamericana de vigilancia de comportamiento
sexual y prevalencia de VIH y ITSs en poblaciones vulnerables y en
poblaciones clave.
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