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Estimando los efectos de la inversión óptima de los recursos financieros en la incidencia y mortalidad por VIH en Guatemala CASO DE INVERSIÓN, 2016 Estimando los efectos de la inversión óptima de los recursos financieros en la incidencia y mortalidad por VIH en Guatemala CASO DE INVERSIÓN, 2016 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ITS, VIH y SIDA PROGRAMA CONJUNTO DE NACIONES UNIDAS SOBRE VIH Y SIDA –ONUSIDA– ESTIMANDO LOS EFECTOS DE LA INVERSIÓN ÓPTIMA DE LOS RECURSOS FINANCIEROS EN LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR VIH EN GUATEMALA CASO DE INVERSIÓN, 2016 Edición: Mary Ann Seday Ricardo García Bernal Revisión textos: Cecilia Miranda Diseño e impresión: 3a. avenida 14-62, zona 1 PBX: (502) 2245-8888 www.serviprensa.com Diagramación y portada: Maite Sánchez Revisión texto: Jaime Bran Este libro fue impreso en septiembre de 2016. La edición consta de 100 ejemplares en papel couche base 80. INTEGRANTES GRUPO DE TRABAJO CASO DE INVERSIÓN, 2016 • Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dr. Salvador España Dr. Salvador López • Ministerio de Finanzas Lic. Everildo Matul Licda. Cristina González • Sistema de Información Gerencial de Salud Lic. Manuel Mendoza • Programa Nacional de Prevención y Control de ITS/VIH/SIDA MSPAS/PNS Licda. Zully Yohana García Lic. Tulio Martínez Licda. Nancy Urbizo Dra. Arovi Martínez Licda. Alejandra Rojas • Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia Lic. Marco Monzón • Instituto Humanista de Cooperación para el Desarrollo - HIVOS Licda. Saira Ortega • USAID Dra. Lucrecia Castillo • USAID/INTRAHEALTH CAPACITY Dra. Berta Taracena • USAID/PASCA Licda. Lucía Merino Dra. Amelia Flores • Organización Panamericana de Mercadeo Social -PASMO- Giovanni Meléndez • Centers for Disease Control and Prevention -CDC- Dra. Rosa Elena Morales Licda. Lily de León • ITPC/LATCA Licda. Alma de León • Universidad del Valle Lic. Ricardo Mendizábal • OPS/OMS Dr. Pedro Avedillo • AVENIR HEALTH Dr. Adebiyi Adesina • ONUSIDA Dra. Mary Ann Seday Lic. Walter Saba Lic. Christian Arán Dr. Ricardo García Bernal Contenido ¿Por qué un Caso de Inversión? ....................................................................... 5 Información epidemiológica............................................................................ 7 Gasto en VIH en Guatemala ......................................................................................8 Gasto en prevención........................................................................................................9 Gasto en atención y tratamiento .........................................................................10 Gasto en gestión de programas (abogacía, capacitaciones, monitoreo y evaluación, equipos de laboratorio) ...................................10 Gasto por poblaciones beneficiarias.................................................................10 Gasto por poblaciones clave .................................................................................... 11 El modelo GOALS. Escenarios de impacto en el período 2015-2020 ..................................13 El Caso de Inversión en Guatemala ................................................................... 14 Resultados ............................................................................................................................. 16 Conclusiones y Recomendaciones ............................................................. 24 Anexo I. Variables incluidas en el modelo GOALS .............................. 28 Cobertura de intervenciones .................................................................................29 Costos unitarios ................................................................................................................29 Referencias Bibliográficas ................................................................................31 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 ¿Por qué un Caso de Inversión? A nivel mundial se invierten millones de dólares anualmente para responder a la epidemia de VIH, sin determinar siempre la forma más eficaz de asignar los recursos. Los Casos de Inversión en VIH constituyen un medio importante para que los países brinden servicios adecuados a las necesidades de las poblaciones más afectadas, con enfoque de derechos humanos y orientados a una respuesta nacional efectiva, eficiente y sostenible. El proceso de desarrollo de casos de inversión ofrece a los países la oportunidad de explorar opciones para una inversión inteligente e innovadora, identificar medidas concretas para reducir la inequidad y garantizar la inclusión para las poblaciones clave, y eliminar la ineficiencia de los programas de VIH. Mientras que en la última década se han hecho importantes avances en la reducción del número de nuevas infecciones por VIH y del número de muertes por causas relacionadas con el Sida, el progreso observado no se distribuye equitativamente entre las personas y poblaciones más afectadas por el VIH. Con casi 37 millones de personas viviendo con VIH y 1,1 millones de personas que mueren por causas relacionadas con el Sida en el 2015 por sí solo, queda mucho trabajo para sentar las bases para acabar con el Sida epidemia (1). En el 2011, ONUSIDA y sus socios diseñaron un nuevo enfoque de inversión para las respuestas nacionales al VIH (2). Posteriormente se elaboró una guía para que los programas nacionales de VIH desarrollaran los casos de inversión en sus respectivos países (3). En junio de 2011, ONUSIDA publicó en The Lancet1 un documento de política sobre el nuevo marco de inversión para la respuesta mundial al VIH. Este nuevo marco se 1 Schwartländer et al. Towards and improved investment approach for an effective response to HIV/ AIDS. The Lancet. 377:9782.p2031-2041. June 2011. 5 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 fundamenta en la evidencia existente en torno a lo que funciona en el ámbito de la prevención, el tratamiento, la atención y la protección social relacionados con el VIH. El objetivo de este marco es facilitar una utilización más estratégica de los recursos disponibles. El modelaje del impacto del marco de inversión muestra que su aplicación adecuada evitaría 12,2 millones de nuevas infecciones y 7,4 millones de muertes relacionadas entre 2011 y 2020. Asimismo, el modelo indica que la aplicación del marco de inversión resulta altamente costo-efectivo, evitando en gran medida la inversión adicional gracias al ahorro conseguido tan solo en costos de tratamiento. Además de ayudar a los países para la asignación de recursos y la toma de acertadas decisiones financieras, los casos de inversión son útiles a los países en sus diálogos con los socios internacionales. Reflejando el impulso de cambio iniciado por los casos de inversión en VIH, el nuevo modelo de financiación del Fondo Mundial para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria requiere que los países articulen una estrategia que sustente la distribución de la inversión en sus solicitudes de financiación y que demuestren sus capacidades para optimizar la utilización de los recursos asignados en cada subvención. 6 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Información epidemiológica A nivel mundial se estima que 36.7 millones [34.0–39.8] de personas viven con VIH en el 2015. El número de nuevas infecciones se ha reducido en 22% desde 2001. En 2015 se reportaron 2.1 millones [1.8-2.4] de nuevas infecciones a nivel mundial. A finales de 2015 se estimaba que aproximadamente 17 millones de personas accedían al tratamiento antirretroviral, de manera que 2 millones de personas más habían accedido en un período de 12 meses. El significativo aumento del acceso a tratamiento observado desde 2010 en los países más afectados del mundo, ha reducido las muertes relacionadas con el Sida en un 43%, pasando de 1,5 millones en 2010 [1,3 millones-1,7 millones] a 1,1 millones [940,000-1,3 millones] en 2015. En América Latina y el Caribe se estima que 2.0 millones [1.7–2.3] de personas viven con VIH en el 2015. En el mismo año se reportaron 100,000 [86,000–120,000] nuevas infecciones, mateniéndose estable desde 2010. Se calcula que unos 1.091,900 millones de personas accedían al tratamiento a finales de 2015, casi el doble de lo reportado en 2010. El aumento del tratamiento antirretrovírico desde 2010 ha reducido las muertes relacionadas con el Sida en un 16%, pasando de 60,000 en 2010 [51,000–70,000] a 50,000 [41,000–59,000] en 2015. Para el 2015, se estimó que en Guatemala habían 49,935 personas con VIH y que se presentaron 2,803 nuevas infecciones, equivalente a ocho nuevas infecciones diarias [3]. En la población general la prevalencia de VIH se estima en 0.53%, tomando como referencia las estimaciones y proyecciones realizadas en 2015. 7 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Indicador Valor 2015 Personas con VIH (adultos y niños) 49,935 Personas con VIH de 15 años o más 47,233 Personas con VIH menores de 15 años 2,802 Prevalencia de VIH en población general 0.53 Muertes anuales por Sida 1,683 Nuevas infecciones por VIH 2,803 En Guatemala existe una epidemia concentrada en poblaciones clave. Se han documentado altas prevalencias de VIH en mujeres Transgénero, Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y Mujeres Trabajadoras del Sexo (MTS). La Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en poblaciones vulnerables y en poblaciones clave (ECVC) realizada en el 2012, reportó una prevalencia de VIH de 23.8% en TRANS y de 8.9% en HSH en la Ciudad de Guatemala [5]. En las MTS, la prevalencia de VIH fue de 1.1% en la Ciudad de Guatemala, de 3.7% en las ciudades de Escuintla y Puerto San José y de 2.0% en Malacatán y Tecún Umán [5]. Población Mujeres Transgénero Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Mujeres Trabajadoras Sexuales (MTS) 8 Locación Prevalencia Ciudad de Guatemala 23.8 Ciudad de Guatemala 8.9 Coatepeque 2.8 Ciudad de Guatemala 1.1 Escuintla y Puerto San José 3.7 Malacatán y Tecún Umán 2.0 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gasto en VIH en Guatemala Guatemala ha realizado Mediciones del Gasto en Sida (MEGAS) desde 2004 hasta 2014. En el 2014, el gasto total en VIH-Sida fue de USD 55.5 millones, esto corresponde a un 0.09% del producto interno bruto y al 0.15% del gasto en salud.2 El financiamiento de la respuesta nacional al VIH se distribuye entre fuentes públicas (62%), fondos internacionales (30%) y fuentes privadas (8%). En el 2014 el 94.5% del gasto fue dirigido a tres categorías: atención y tratamiento (41.2%), prevención (31.5%) y gestión de programas (21.4%). $70,000,000 Milliones de USD $60,000,000 $50,000,000 $40,000,000 $30,000,000 $20,000,000 $10,000,000 $0 2010 2011 2012 2013 2014 $28,765,245 $26,885,645 $27,225,414 $32,797,020 $34,354,767 Internacionales $12,885,696 $14,967,042 $20,625,980 $19,767,051 $16,602,616 $4,431,093 $5,078,159 $5,373,612 $4,807,267 $4,562,344 Privadas Total $46,082,034 $46,930,846 $53,225,006 $57,371,338 $55,519,727 Públicas Gasto en prevención Representó el 32% del gasto total en el 2014. El gobierno nacional brinda el mayor aporte con un 30% (USD 5,309,835.45), destinado a pruebas de VIH y asesoría a mujeres embarazadas, suministro de 2 Banco Mundial. 2016. http://data.worldbank.org/country/guatemala 9 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 condones y oferta de prueba voluntaria de VIH a población general. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) aporta el 25.5% (USD 4,509,265.85) dirigido principalmente a: pruebas de VIH y asesoría a mujeres embarazadas, seguridad hematológica y acciones de información, educación y comunicación (IEC). Con relación a las fuentes privadas, el mayor gasto proviene de fondos de los hogares (gasto de bolsillo) con el 19% (USD 3,397,588.23) destinados a compra de condones y a la realización de pruebas de VIH. Gasto en atención y tratamiento Representó el 41.22% del gasto total. El IGSS hizo el mayor aporte público con un 62% (USD 14,198,599.48), destinado principalmente a: tratamiento ambulatorio de personas con VIH y servicios de atención hospitalaria. El gobierno central aportó el 24% (USD 5,381,452.65), para compra de medicamentos antirretrovirales (ARV) y servicios de atención hospitalaria. La fuente internacional aportó el 14% (USD 3,145,666.49), donde se incluyen los recursos de la subvención del Fondo Mundial destinados a la compra de medicamentos antirretrovirales. Gasto en gestión de programas (abogacía, capacitaciones, monitoreo y evaluación, equipos de laboratorio) Representó el 21.43% del gasto total. Los organismos internacionales hicieron el mayor aporte con el 46% (USD 5,427,429.75), destinado principalmente a planificación y coordinación de programas, fortalecimiento institucional, logística de eventos, vigilancia y evaluación. El gobierno central aportó el 41% (USD 4,886,165.85) destinado a planificación y coordinación de programas, vigilancia y evaluación. 10 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gasto por poblaciones beneficiarias El gasto se distribuye por beneficiarios de acuerdo con los costos de cobertura y el tamaño de estas poblaciones. El 43.2% del total del gasto está dirigido a personas viviendo con VIH (PVV) y es financiado principalmente con recursos de fuente pública (58%). El mayor gasto lo representa la compra de medicamentos ARV, le siguen recursos humanos y hospitalización. La inversión para poblaciones clave es solamente el 6.25%, lo cual representa exclusivamente la inversión en prevención, debido que al momento en que una persona de este grupo se detecta que vive con la infección, pasa a ser clasificado como PVV, por tanto el gasto en atención integral al VIH no se ve reflejado en las poblaciones clave. En estas poblaciones el gasto realizado con recursos de fuente internacional representa el 95% y el gasto público representa el 5%. Esto se explica porque actualmente existe una significativa cartera de servicios de varias Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que están siendo financiadas por la cooperación internacional y que proveen intervenciones diferenciadas para poblaciones clave, con lo cual estas poblaciones prefieren ser atendidas por las ONG’s y no por el sistema de salud pública. Personas Viviendo con VIH Población general Poblaciones clave Otras poblaciones clave Poblaciones accesibles Intervenciones no dirigidas Total Públicos 19,922,334 (83%) 4,423,080 (45%) 176,940 (5%) 4,827,713 (81%) 148,988 (10%) 4,855,712 (45%) 34,354,767 (62%) Privados 210,704 (1%) 4,075,917 (42%) - 137,783 (2%) 16,147 (1%) 121,793 (1%) 4,562,344 (8%) 3,874,587 (16%) 1,241,873 (13%) 3,292,757 (95%) 1,037,360 (17%) 1,349,319 (89%) 5,806,719 (55%) 16,602,615 (30%) 24,007,625 (43%) 9,740,870 (18%) 3,469,697 (6%) 6,002,856 (11%) 1,514,454 (3%) 10,784,224 (19%) 55,519,727 (100%) Fuente de Fondos Internacionales Total 11 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gasto por poblaciones clave La población clave más beneficiada en el gasto de fuentes públicas son las mujeres trabajadoras sexuales (MTS), a quienes se les asigna el 69% del gasto. La población clave menos beneficiada ha sido la de mujeres Trans (0.06% del gasto). La mayor proporción del financiamiento fuente internacional está dirigida a poblaciones clave no desglosadas (53%), lo cual se puede relacionar con un significativo sub-registro o con una incorrecta clasificación en el gasto por población. Población clave Públicos % Internacionales % Total % 122331 69% 486014 15% 608345 18% 53 <1% 200196 6% 200249 6% Trans 5520 3% 2052 <1% 7572 <1% HSH 10226 6% 810135 25% 820361 23% Población clave no desglosada 38810 22% 1794361 54% 1833171 53% Total 176940 100 3292758 100 3469698 100 MTS TS 12 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 El modelo GOALS. Escenarios de impacto en el período 2015-2020 El modelo GOALS3 se utilizó para calcular el total de recursos necesarios para operacionalizar las intervenciones de la respuesta nacional a la epidemia de VIH. El uso del modelo apoya la planificación estratégica a nivel nacional mediante un instrumento que enlaza las metas y la financiación de los programas. La flexibilidad del modelo permite que sea adaptado a países con epidemias concentradas o generalizadas, o a un rango de intervenciones y/o respuestas nacionales. El modelo es utilizado para calcular las necesidades de recursos para un país, basándose en las decisiones de los actores de la respuesta nacional; puede ser utilizado para ponderar diversos escenarios y examinar el impacto fiscal de decisiones que afectan los costos de las intervenciones o programas. Cabe mencionar que este es un ejercicio dinámico en el cual se pueden asumir escenarios alternativos y se pueden asignar diferentes valores a las variables del modelo observando su potencial impacto en la incidencia, en la mortalidad y en el costo estimado de la Respuesta Nacional. El modelo permite responder a las siguientes preguntas clave: ¿Cuántos fondos se necesitan para lograr las metas del plan estratégico? ¿Qué metas pueden lograrse con los recursos disponibles? ¿Cuál es el efecto de recurrir a patrones distintos de asignación de recursos para lograr las metas del programa? 3 Avenir Health. (2016) SPECTRUM, versión 5.41. 13 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Al comprender cómo deben gastarse los recursos para una respuesta costo-efectiva, la utilización del modelo facilita a los planificadores la definición de metas alcanzables. Por ejemplo, la información sobre la magnitud de los efectos económicos de las infecciones de transmisión sexual (ITS) sobre la incidencia de VIH podría reorientar la asignación de recursos de otros sectores hacia el sector de la salud. El Caso de Inversión en Guatemala Hacia finales de 2015, la oficina de ONUSIDA en Guatemala inició el proceso de coordinación y desarrollo del Caso de Inversión con el objeto de brindar un insumo de gran utilidad a la elaboración del nuevo Plan Estratégico Nacional para la Prevención, Atención y Control de ITS/ VIH y Sida, determinando las necesidades de recursos para la respuesta nacional en los próximos años, bajo diferentes escenarios. Se conformó un grupo de trabajo técnico, integrado por ONUSIDA, el Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y Sida del Ministerio de Salud, USAID/PASCA y Avenir Health. Este grupo de trabajo coordinó con los principales actores de la respuesta de VIH para recolectar datos epidemiológicos, programáticos, de comportamiento, cobertura y costos unitarios para los distintos programas y acciones de la respuesta nacional actual, usando datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística (INE) y del Centro Nacional de Epidemiología (CNE), datos programáticos del PNS y otros servicios, investigaciones especiales. La aplicación del modelo GOALS en el país se realizó en cuatro etapas: • Recolección de información. Datos sobre variables sociodemográficas, sistemas de salud, prevalencia de VIH, comportamientos sexuales, y costos unitarios de programas de prevención y atención fueron suministrados por las instituciones que prestan diferentes tipos de servicios o intervenciones a los principales grupos beneficiarios en el país. 14 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 • Confirmación de datos y resultados. Las metas de cobertura, los costos unitarios y los diferentes escenarios fueron revisados y discutidos por el grupo de trabajo nacional conformado por ONUSIDA, PNS y USAID/PASCA. • Ingreso de la información y análisis de resultados. Este proceso fue llevado a cabo por los consultores de Avenir Health y ONUSIDA, quienes han desarrollado el software Spectrum y tienen amplia experiencia internacional en la aplicación de GOALS. • Validación de resultados con actores clave de la respuesta al VIH. Se llevaron a cabo tres reuniones en las cuales participaron representantes de las instituciones de gobierno, organizaciones de la sociedad civil y agencias de cooperación. Las metas de cobertura definidas en los escenarios corresponden a las metas consensuadas en los diferentes diálogos nacionales. Los costos unitarios fueron calculados por las mayores organizaciones proveedoras de servicios. En los casos en los cuales se combinaron datos de múltiples organizaciones, se calcularon promedios ponderados. Cuando no fue posible obtener información nacional, como en el caso de las intervenciones planificadas pero aún sin ejecutar, y cuando los costos unitarios no estaban disponibles o no eran lo suficientemente precisos para alimentar el modelo, se utilizaron datos regionales o costos de programas similares en otros países. En conjunto con el PNS, se elaboraron cinco escenarios que se compararon con el escenario base, de acuerdo con las erogaciones presupuestarias actuales. En la siguiente sección se presentan los resultados de esta comparación. Se anexa un listado de las variables del modelo GOALS utilizado para el desarrollo de este ejercicio. 15 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 El modelo de GOALS usa datos demográficos, de comportamiento sexual, de alcance y cobertura de programas, de prevalencia de VIH-ITS, y de costos por unidad de servicios. Una vez ingresados todos los datos al modelo, este se usa para analizar el impacto de las decisiones en materia de asignación de recursos. Los resultados del análisis del modelo son: • Muertes evitadas • Infecciones evitadas • Necesidad de recursos En la medición del impacto, el modelo permite graficar las incidencias con el nivel actual de coberturas y costos unitarios y alternativos para el futuro, definidos por el grupo de trabajo. De ese modo, el impacto de aumentar las erogaciones en ciertas intervenciones podrá verse en el cambio de la futura incidencia y mortalidad relacionada al VIH. Resultados En el análisis de GOALS se definieron los siguientes cinco escenarios de cobertura de las diferentes intervenciones de la respuesta al VIH. Los resultados se presentan en esta sección. 1. Escenario Base. Situación actual, la cobertura y precios de 2015 se mantienen iguales hasta el 2020. 2. Escenario Conservador. Se asume un incremento de 2% anual en la cobertura de acceso a TAR, un aumento lineal en la cobertura de eTMI hasta el 100%, un aumento hasta el 70% de cobertura en programas dirigidos a HSH y Trans, un aumento hasta el 85% en programas para trabajadoras del sexo, y un 16 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 aumento hasta del 60% en programas de prevención para población general. 3. Escenario Restringido. Se asume un incremento de 1% anual de cobertura de acceso a TAR, un aumento lineal en la cobertura de eTMI hasta el 100%, un aumento hasta el 45% de cobertura en programas dirigidos a HSH y Trans, un aumento hasta el 70% en programas para trabajadoras del sexo, y un aumento hasta del 60% en programas de prevención para población general. 4. Escenario Fast Track. Se asume que el 90% de las personas viviendo con VIH conocen su diagnóstico, el 90% de ellas recibe tratamiento antirretroviral (TAR), y el 90% de quienes reciben TAR presentan supresión viral. Se asume una cobertura del 100% en eTMI, la cobertura de intervenciones para poblaciones clave incrementa hasta el 90%, y las intervenciones orientadas a población general incrementan hasta un 80%. 5. Escenario Costo-efectivo. Se aumenta la cobertura de los programas más costo-efectivos que se están implementando en la actualidad, mediante la redistribución de los recursos disponibles en la actualidad, disminuyendo los recursos asignados a los programas de menor costo-efectividad, y aumentando al 100% la cobertura en eTMI. Cuadro 1. Coberturas de intervenciones en prevención (porcentaje) Base Comunicación Conservador Restringido Fast Track Costo-Efectivo 78 78 78 80 20 Pruebas por población general 1.46 20 20 25 1.46 Condones 2.86 60 60 80 2.86 Trabajadores sexuales 38.2 85 70 90 80 HSH/trans 31.80 70 45 90 80 17 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Cuadro 2. Coberturas de atención y tratamiento Base Conservador Restringido Fast Track Costo-Efectivo Tratamiento ITS 100 100 100 100 100 PEP 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 Otras intervenciones biomédicas 100 100 100 100 100 45 (h), 52.5 (m) 55(h), 62.5(m) 50 (h), 57.5(m) 80(h), 80(m) 46 (h), 53.5(m) 36.79 100 100 100 36.79 Biomédicos Tratamiento TAR para adultos hombres (h), mujeres (m) TAR para niños En la gráfica 1 se observa la proyección del número de nuevas infecciones en cada uno de los cinco escenarios hasta el 2020, asumiendo que se mantienen los actuales precios de los medicamentos ARV. Los escenarios que cuentan con mayor cobertura de sus intervenciones en prevención y tratamiento, resultan en una mayor reducción del número de nuevas infecciones, lo cual es muy evidente para el escenario Fast Track. Si se mantienen los precios actuales, el escenario base resultaría en un incremento de 17% en las nuevas infecciones para el 2020, mientras que en el escenario Fast Track se observa un descenso de 77% para el mismo año. 18 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gráfica 1. Infecciones nuevas por año por escenario 3,500 3,000 Base 2,500 Conservador 2,000 Restringido 1,500 Fast Track 1,000 Costo-Efectivo 500 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 En la gráfica 2 se observa el cambio en el número estimado de nuevas infecciones anuales en el período 2015-2020, tomando en cuenta una reducción del 32% en los precios de ARV de primera línea y del 57% en los de segunda línea. Nuevamente, es en el escenario de Fast Track en el cual se evita el mayor número de nuevas infecciones. La diferencia más notable con relación a la gráfica anterior, se observa en los escenarios conservador, restringido y costo-efectivo, en los cuales se presenta un decremento similar al del escenario Fast Track. Se asume que el ahorro obtenido con la reducción de precios del tratamiento antirretroviral, se utiliza para dar tratamiento a un mayor número de personas, lo cual incide en la reducción de nuevas infecciones. Estos escenarios siguen una tendencia similar a la del Fast Track debido a que la reducción en precios del tratamiento antirretroviral facilitaría que la cobertura de tratamiento se incremente hasta cerca del 90% en 2017. 19 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gráfica 2. Infecciones nuevas con precios internacionales de TAR primera línea 3,000 2,500 Base PI 2,000 Conservador PI 1,500 Restringido PI Fast Track PI 1,000 Costo-Efectivo PI 500 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 La gráfica 3 muestra el número estimado de muertes anuales en los cinco escenarios, asumiendo que se mantienen los actuales precios de los ARV. Los escenarios con mayor cobertura de intervenciones de prevención y tratamiento resultan en menos muertes anuales. Mantener las coberturas y precios en los niveles actuales resultaría en un incremento del 17% en el número de muertes (en comparación al escenario base), mientras que en el escenario Fast Track habría un descenso del 77% en los cinco años. 20 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gráfica 3. Muertes por año por escenario con precios actuales 2,500 2,000 Base 1,500 Conservador Restringido 1,000 Fast Track Costo-Efectivo 500 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 La gráfica 4 muestra las muertes anuales en los cinco escenarios, asumiendo que los precios de ARV bajan a los de referencia internacional y que todo el ahorro obtenido se invierte en dar tratamiento a más personas. Como en las gráficas anteriores, en los escenarios que cuentan con mayor cobertura en sus intervenciones, se observa una mayor reducción en el número de muertes anuales. Si se mantienen las coberturas y precios de los ARV en los niveles actuales, se presentaría un incremento del 51% en el número de muertes entre 2015 y 2020 en el escenario base, en comparación con el escenario Fast Track en el cual se observa un descenso del 73% en el mismo período. Los escenarios conservador y restringido se aproximan al escenario Fast Track por el incremento en el acceso a tratamiento (cerca del 90%) a partir del 2017. 21 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gráfica 4. Muertes por año por escenario con precios actuales 1,400 1,200 1,000 Base 800 Conservador PI Restringido PI 600 Fast Track PI Costo-Efectivo PI 400 200 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 En la gráfica 5 se observa una estimación de los costos acumulados en cada escenario en el período 2015-2020, comparando los precios actuales del tratamiento con los precios de referencia internacional. La reducción es evidente en todos los escenarios y en el escenario Fast Track los costos acumulados sobre el período se reducen en casi 20 USD millones (de 561.9 a 542.6). La implementación de las intervenciones en el escenario Fast Track, incluyendo la reducción de precios de los medicamentos ARV, requeriría un incremento anual del 27% en promedio, a partir del presupuesto actual asignado a la respuesta nacional. 22 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Gráfica 5. Costos acumulados durante el período 2015-2020 (millones de dólares) 600 561.9 500 458.4 400 300 448.1 438 542.6 418.3 271.8 256.6 267.1 262.9 200 100 0 Base Conservador Restringido Precios actuales Fast Track Costo-Efectivo Precios Internacionales En el cuadro 3 se presentan los costos acumulados durante el período 2015-2020, para cada una de las intervenciones en cada escenario, asumiendo una reducción de costos de los medicamentos antirretrovirales. Cuadro 3. Costos acumulados por escenario con precios del TAR reducido, según precios de referencia internacional (millones de dólares) Base Comunicación Conservador Restringido Fast Track Costo-Efectivo .7 .7 .7 .7 .7 Pruebas para población general 14.2 107.3 107.3 132.4 14.2 Condones 37.3 31.4 32.3 26.9 37.3 Trabajadores sexuales 0.2 0.3 0.3 0.3 0.2 HSH/trans 7.2 11.7 9.1 14.1 7.2 Tratamiento ITS 15.2 15.2 15.2 15.2 15.2 Sangre seguras 4.9 4.9 4.9 4.9 4.9 Profilaxis post exposición (PEP) 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 TAR – Adultos y niños 131.4 149.9 148.3 210.8 137.0 PTMI 18.4 52.5 51.2 59.9 18.4 Estructura organizacional 32.2 55.0 49.7 68.2 33.0 Costo Total 261.7 428.9 419.0 533.4 268.1 23 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Conclusiones y Recomendaciones Los participantes en las reuniones de trabajo realizadas para analizar los escenarios descritos en este documento, representando instituciones de gobierno, organizaciones de la sociedad civil y agencias de cooperación internacional, concluyeron que el escenario de Respuesta Acelerada (“Fast Track”) es el que ofrece el mayor potencial para alcanzar el control de la epidemia en el 2030, y es el que representa mayor costo-efectividad y constituye una propuesta innovadora de asignación de recursos acorde con la epidemia concentrada que afronta Guatemala. Es urgente abordar la importante brecha que representa el alto costo de los medicamentos antirretrovirales en el país, para avanzar hacia el logro de las metas nacionales acordadas en materia de acceso a diagnóstico y tratamiento, en el marco de la estrategia global de respuesta acelerada.4 Las principales recomendaciones estratégicas provenientes del análisis de los escenarios del caso de inversión son las siguientes: 1. Adoptar el escenario de Respuesta Acelerada (Fast Track) como referencia para el desarrollo e implementación del Plan Estratégico Nacional 2017- 2021. 2. Negociar mejores precios de los medicamentos. La evidencia ha demostrado que el aumento de personas en TARV reduce las muertes relacionadas con el Sida. Adicionalmente, el aumento de personas adherentes al TARV y con carga viral suprimida 4 Avanzando hacia el control de la epidemia de VIH y Sida en Guatemala. Establecimiento de Metas Nacionales de acceso a diagnóstico y tratamiento. MSPAS/ONUSIDA/OPS, 2015. 24 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 tiene un efecto preventivo significativo en la transmisión de VIH. Sin embargo, se estima que solo un 31% de personas viviendo con VIH está actualmente en TARV. Para ampliar la cobertura de tratamiento al 90%, como lo requiere el escenario de acción acelerada, se necesita un abastecimiento seguro y continuo de medicamentos. Los costos de los medicamentos antirretrovirales representan casi 15% del gasto total en VIH (MEGAS, 2014). Para optimizar la asignación de recursos en este rubro se requiere negociar mejores precios con los laboratorios y distribuidores de estos productos. De acuerdo con el estudio realizado por la International Treatment Preparedness Coalition (ITPC)5 en 2014 Guatemala pagó entre 3 y 10 veces más por cuatro de 12 medicamentos: Raltegravir (10 veces más), Saquinavir (4 veces más), Darunavir (6 veces más) y Lopinavir/Ritonavir (3 veces más), que los otros cinco países incluidos en el estudio.6 Otro estudio realizado por ITPC sobre las barreras legales existentes en Guatemala asociadas a la propiedad intelectual aplicada a la adquisición de medicamentos ARV7, concluye que la regulación actual de los derechos de protección de patentes a las farmacéuticas ha dificultado la compra de antirretrovirales a precios de referencia internacional. Las recomendaciones de este estudio incluyen considerar la utilización de las licencias obligatorias y las importaciones paralelas, “salvaguardas” establecidas en los Acuerdos de los Derechos de Propiedad Intelectual (ADPIC), teniendo en cuenta lo establecido en la Declaración de Doha8, 5 IV Estudio comparativo de precios de medicamentos (ARV/VIH), factores relacionados al acceso de tratamiento de VIH y su impacto en la cobertura de tratamiento en seis países de Latinoamérica, Bolivia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Perú. International Treatment Preparedness Coalition. (ITPC), 2015 6 Honduras, Nicaragua, Perú, Bolivia y Ecuador. 7 Estudio sobre barreras legales en Guatemala de la propiedad intelectual aplicada a la adquisición de medicamentos ARV para VIH. International Treatment Preparedness Coalition. (ITPC), 2015. 8 Declaración relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública. Conferencia Ministerial de la OMC. Doha, 2001. 25 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 donde se prioriza la salud sobre el beneficio comercial generado por los medicamentos y se menciona el derecho de los Estados Miembros de la Organización Mundial del Comercio (OMC) a realizar importaciones paralelas. Este mecanismo ha sido utilizado por otros países para adquirir ARV a un menor costo y ha generado la disminución de precios por parte de las empresas farmacéuticas titulares de las patentes. El Gobierno de Guatemala está facultado para hacer uso de estos mecanismos y lograr la reducción de los precios de los medicamentos ARV. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social puede negociar la reducción de precios con las empresas farmacéuticas, usando como referente las conclusiones y recomendaciones del estudio arriba mencionado. 3. Actualizar las Guías de Tratamiento Guatemala, según la OPS, está aplicando 16 esquemas de primera línea y 43 esquemas de segunda línea, lo que contribuye a aumentar los costos. Se recomienda adecuar las Guías de Tratamiento para que incorporen las últimas recomendaciones de OMS basadas en la evidencia. Para actualizar estas guías, se recomienda activar la mesa técnica de tratamiento antirretroviral. 4. Asegurar la participación del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) en las mesas técnicas de tratamiento antirretroviral El IGSS es un actor clave en la respuesta al VIH en Guatemala. En la categoría de Atención y Tratamiento, el IGSS hizo el mayor aporte público contribuyendo con un 62% (USD 14,198,599.48) del gasto total y destinando estos fondos principalmente a tratamiento ambulatorio de PV (incluye el TARV) y servicios de atención hospitalaria. El IGSS tiene sus propios lineamientos y mecanismos de compra, lo cual resulta en precios aún más altos. En el rubro de Prevención, la inversión del IGSS representa el 25.5% (USD 4,509,265.85) del gasto total del país. La inversión del IGSS en 26 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 prevención está principalmente dirigida a asesoramiento de pruebas de VIH para embarazadas, seguridad hematológica e IEC. Es recomendable la participación del IGGS en las mesas técnicas relacionadas con las guías de tratamiento y con la adquisición de medicamentos antirretrovirales e integrar los sistemas de compras para lograr una reducción de precios que favorezca también al IGSS. 5. Implementar estrategias de prevención combinada enfocadas en las poblaciones clave En el país se han invertido recursos significativos en intervenciones de prevención en las poblaciones clave. El 71% de mujeres transgénero ha recibido intervenciones de prevención, pero solamente el 32% de HSH y el 38% de MTS han sido alcanzados por actividades de prevención en la ciudad de Guatemala9. Para reducir el número de nuevas infecciones, avanzar hacia las metas 90-90-90 y alcanzar el control de la epidemia en el 2030, es necesario adoptar estrategias preventivas innovadoras enfocadas en las poblaciones clave, incluyendo el incremento progresivo de acceso a pruebas diagnósticas. De acuerdo con las estimaciones más recientes, solamente el 43% de las personas viviendo con VIH conocen su estado. Se recomienda apoyar y fortalecer las opciones comunitarias, tanto en lo relacionado con intervenciones preventivas como en las acciones de promoción y oferta de la prueba diagnóstica, acompañamiento a la vinculación a los servicios de salud, y seguimiento de la adherencia al tratamiento. 9 Encuesta Centroamericana de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH y ITSs en poblaciones vulnerables y en poblaciones clave. 27 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Anexo I. Variables incluidas en el modelo GOALS Epidemiología Prevalencia de ITS Prevalencia VIH Transmisión por vía sanguínea Probabilidad de transmisión por contacto sexual Probabilidad de transmisión según la fase en que se encuentre la persona que transmite el VIH Reducción en probabilidad de transmisión por contacto sexual (Eficacia del condón) Comportamiento Uso de condón en la última relación sexual Número de parejas por año Actos del sexo por pareja Edad de debut sexual Porcentaje casado o en unión Los datos sobre comportamiento se ingresan por separado para hombres y mujeres Datos sobre hombres entre 15-49 años desagregados en cinco grupos de riesgo: • Nunca han tenido sexo • Bajo riesgo (solamente una pareja en los últimos 12 meses) • Riesgo medio (más de una pareja en los últimos 12 meses) • Alto riesgo heterosexual (cliente de trabajadora del sexo) • Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Datos sobre mujeres entre 15-49 años desagregados en cuatro grupos de riesgo: • Nunca han tenido sexo • Bajo riesgo (solamente una pareja en los últimos 12 meses) • Riesgo medio (más de una pareja en los últimos 12 meses) • Alto riesgo heterosexual (trabajadora del sexo) 28 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Cobertura de intervenciones Población General Movilización comunitaria Medios Masivos Prueba de VIH, voluntaria y con consejería (porcentaje de adultos tamizados en el último año) Condones Jóvenes en la escuela Jóvenes no estudiando Lugar de trabajo Población Clave TSF prevención HSH prevención HSH lubricantes UDI búsqueda y captación UDI intercambio de agujas y jeringas UDI terapias de sustitución Servicios Médicos Tratamiento de Infecciones de transmisión sexual (ITS) en hombres Tratamiento ITS en mujeres Sangre Segura Profilaxis post-exposición Inyecciones médicas seguras – reducción en inyecciones innecesarias Inyecciones no seguras reemplazadas por agujas autodescartables Precauciones universales Circuncisión masculina Costos Unitarios Tratamiento Tratamiento antirretroviral (TAR) primera línea TAR segunda línea Costos de TAR adicionales para pacientes con TB Costos de laboratorio para TAR Costos de laboratorios y de medicamentos para infecciones oportunistas Profilaxis con Cotrimoxazol Profilaxis para TB Suplementos alimenticios en los primeros seis meses 29 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Niños (costos por paciente por año) TAR Costos laboratorios para TAR Costo de prestación de servicios Costo por paciente internado por día Costo por paciente por consulta ambulatoria Requisitos de prestación de servicios TAR: días/pacientes hospitalizado TAR: consulta ambulatoria Tratamiento de infecciones oportunistas – paciente hospitalizado Tratamiento de infecciones oportunistas - paciente ambulatorio Migración de TAR primera línea, TAR segunda línea (% anual) Consejería para la madre Consejería pre-test Consejería post-test Consejería post-natal (incluyendo el período de lactancia) Pruebas de VIH A la madre ADN para el recién nacido Infantes después del período de lactancia TAR para la madre y el RN (Persona/día) AZT 3TC Triple terapia Triple profilaxis 30 Estimando los EfEctos dE la invErsión óptima dE los rEcursos financiEros En la incidEncia y mortalidad por viH En GuatEmala caso dE invErsión, 2016 Referencias Bibliográficas 1. Schwartländer et al. Towards and improved investment approach for an effective response to HIV/AIDS. The Lancet. 377:9782. p2031-2041. June 2011. 2. Banco Mundial. 2016. http://data.worldbank.org/country/guatemala 3. Avenir Health. (2016) SPECTRUM, versión 5.41. 4. Avanzando hacia el control de la epidemia de VIH y Sida en Guatemala. Establecimiento de Metas Nacionales de acceso a diagnóstico y tratamiento. MSPAS/ONUSIDA/OPS, 2015. 5. IV Estudio comparativo de precios de medicamentos (ARV/VIH), factores relacionados al acceso de tratamiento de VIH y su impacto en la cobertura de tratamiento en seis países de Latinoamérica, Bolivia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Perú. International Treatment preparedness Coalition. (ITPC), 2015 6. Honduras, Nicaragua, Perú, Bolivia y Ecuador. 7. Estudio sobre barreras legales en Guatemala de la propiedad intelectual aplicada a la adquisición de medicamentos ARV para VIH. International Treatment preparedness Coalition. (ITPC), 2015. 8. Declaración relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública. Conferencia Ministerial de la OMC. Doha, 2001. 9. Encuesta Centroamericana de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH y ITSs en poblaciones vulnerables y en poblaciones clave. 31