Download Instancia Generica y Declaración Responsable

Dº/Dª _______________________________________________________________________
con D.N.I /N.I.E
nº______________________________________________________, en
representación de _____________________________________________________________
con D.N.I /N.I.E/C.I.F. nº ____________________, con domicilio a efectos de notificación en
C/__________________________________________________________________________
nº
Localidad
__________________,
Cód.
Postal
___________________Teléfono
______________________________, Fax ______________________, a V.S. con el debido respeto
concurre y como mejor proceda
EXPONE:
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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De acuerdo con todo lo anterior,
SOLICITA: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:
1.- _________________________________________________________________________________________
2.- __________________________________________________________________________________________
3.- _________________________________________________________________________________________
Mogán a, _______ de _____________________________ de___________.
Fdo.-
SRA. ALCALDESA PRESIDENTA DEL ILTRE. AYUNTAMIENTO DE MOGÁN
“En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales quedarán incorporados y serán
tratados en los ficheros del ILTRE. AYUNTAMIENTO DE MOGAN, con la finalidad de gestionar las actuaciones administrativas que en su caso se deriven de la solicitud que plantea y
podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal.El suscriptor del presente documento garantiza la veracidad de los
datos personales aportados. Así mismo, se compromete a comunicar cualquier modificación que se produzca en los mismos. En el caso de que se deban incluir datos de carácter personal
referentes a personas físicas distintas de la que los facilita, deberá, con carácter previo a su inclusión, informarles de los extremos contenidos en los párrafos anteriores.Vd. tiene derecho en
cualquier momento a acceder, rectificar y cancelar al tratamiento de los datos referentes a su persona en la siguiente dirección: “Dpto. de Informática”, c/ General Franco, nº 4, 35140,
Mogán, Las Palmas."
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA PUESTA EN
MARCHA O INICIO DE ACTIVIDAD DE PUESTOS,
BARRACAS, CASETAS DE VENTA, ESPECTÁCULOS,
ATRACCIONES, ...O SIMILARES.
D A T O S
D E L
S O L I C I T A N T E
NOMBRE Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL
DNI/NIE/CIF
TLF FIJO
TLF MOVIL
E-MAIL
FAX
REPRESENTANTE LEGAL
D O M I C I L I O
DNI/NIE
N O T I F I C A C I Ó N
DOMICILIO
LOCALIDAD
C.P.
MUNICIPIO
PROVINCIA
D E C L A R A C I Ó N
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, con los efectos y el alcance previsto en el artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de 26
de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, lo siguiente:
D A T O S
D E
L A
A C T I V I D A D
TIPO DE ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
1.- Que la instalación de la actividad a la que se contrae la presente, ha culminado todos sus trámites y cumple todos los requisitos
exigibles de acuerdo con la normativa reguladora de la actividad que le es de aplicación.
2.- Que me comprometo a mantener su cumplimiento durante el tiempo que permanezca en funcionamiento la actividad.
3.- Que dispongo de la documentación acreditativa del cumplimiento de las citadas condiciones.
4.- Que cumpliré con lo requisitos establecidos para el ejercicio de la modalidad de ocupación de terreno de uso público local, para
la instalación en fiestas y ferias municipales.
5.- Que se está al corriente en el pago de las cotizaciones a la Seguridad Social de los todos los trabajadores de la actividad.
6.- Que no se han realizado modificaciones de estructuras, instalaciones eléctricas ni de gas, con respecto a la documentación
presentada y legalizada.
Y, para que así conste y surta los efectos previstos formulo la presente.
El Promotor o Representante Legal
En Mogán, a
de
Firma:
de
Avda. de La Constitución nº 4 – 35140 Mogán – Las Palmas – Tlfno. 928 158 800 - Fax 928 569 166 –C.I.F.: P – 3501300 - B