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Situación de Parto Pretérmino en México
Parto pretérmino se define como aquel parto que tiene lugar a partir de la semana 20.1 y la 36.6
semanas de gestación o con un peso igual o menor de 500 gr y que respira o manifiesta signos
de vida. Representa no sólo un problema obstétrico, sino un problema de salud pública, ya que
contribuye hasta en 70% con la mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una elevada
morbilidad neonatal, tanto inmediata como a largo plazo, manifestada por secuelas neurológicas
que repercuten en la vida futura del neonato, la madre y sus familias. Los gastos que se requieren
en forma global para atender las consecuencias del parto pretérmino son de gran trascendencia
para las familias, la sociedad, las instituciones y los gobiernos.1
El nacimiento de un niño prematuro implica un gasto elevado para las familias y los sistemas de
salud por las posibilidades de discapacidad visual, auditiva y problemas de aprendizaje. La tasa
de nacimientos prematuros, según la OMS, va de 5 a 18%. La incidencia de parto pretérmino que
reporta el IMSS en un periodo de 2007 a 2012 es del 7.7% a nivel nacional.2
Diagnóstico del parto pretérmino en México
El factor de riesgo más importante para predecir el parto pretérmino es el antecedente de parto
pretérmino, otros factores de riesgos asociados son: aborto habitual, anormalidades uterinas,
incompetencia cervical y la ruptura prematura de membranas.1
Los síntomas y signos del parto pretérmino no son específicos y la exploración física del cérvix es
subjetiva e inexacta para el diagnóstico temprano. Se considera la presencia de una amenaza de
parto pretérmino cuando existe uno o más de los siguientes síntomas y signos: 1
•
Contracciones uterinas clínicamente documentadas (1 cada 10 minutos, 4 cada 20 minutos
o 6 cada 60 minutos)
•
•
Dilatación cervical igual o mayor de 2 cm
Borramiento cervical igual o mayor del 80%
La evaluación ultrasonográfica de la longitud cervical y prueba de fibronectina fetal tienen elevado
valor predictivo negativo; por lo tanto, el uso de una o de ambas puede determinar el tipo de
pacientes que requerirán o no tocólisis.1
Ferring, S.A. de C.V. Av. Nemesio Diez Riega No. 15 Mz. 2 Lote 15 Parque Industrial Cerrillo II Lerma, Estado de México C.P. 52000 Tel. (01) 728 284 7104
Tratamiento del parto pretérmino en México
Según el ACOG en 2003 (American Congress of Obstetricians and Gynecologists), no está definido
un Tocolítico de primera elección para el manejo del parto pretérmino. Las drogas tocolíticas
pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 días permitiendo la administración de esteroides para
mejorar la madurez pulmonar fetal y considerar la referencia del paciente a un tercer nivel de
atención.1
Entre los objetivos principales del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino son los
siguientes:
1. Evitar que se desencadene el trabajo de parto por un tiempo suficiente para poder
administrar medicamentos a la madre, que favorezcan la maduración pulmonar del bebé en
desarrollo. Es conocido que una de las principales causas de enfermedad y muerte del
recién nacido durante los primeros días de vida es la insuficiencia respiratoria que ocurre
como consecuencia de inmadurez pulmonar.
2. Permitir que se prolongue el embarazo el mayor tiempo posible, de tal forma que se
permita que continúe la madurez del bebé en desarrollo.
Existe una gran variedad de agentes uteroinhibidores dentro de los de uso actual se incluyen los
beta-adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas, donadores de óxido nitroso, antagonistas de receptores de oxitocina y sulfato
de magnesio:
•
Antagonista de receptores la oxitocina (Atosibán). A diferencia de otros agentes uteroinhibi
dores, éstos son los únicos diseñados para este propósito. La Guía de Práctica Clínica
(GPC) recomienda su uso para tratar parto pretérmino con un bolo inicial de 6.7 mg,
seguido por 300 mcg por minuto por 3 horas, luego 100 mcg por minuto hasta completar
48 horas sin ninguna contraindicación excepto hipersensibilidad a la fórmula. Tiene
clave interinstitucional 1545 y 1546.
•
Agonistas de los receptores beta-adregénicos. Los agonistas beta-adrenérgicos usados
como uteroinhibidores incluyen: isoxuprina, hexoprenalina, fenoterol, orciprenalina, ritodrina,
salbutamol y terbutalina. La ritodrina es el único uteroinhibidor aprobado por la FDA,
sin embargo no se encuentra en el sistema de salud mexicano. Para el manejo de
pacientes con diagnóstico de parto pretérmino, sólo la terbutalina es recomendada en
la GPC pero se describen los siguientes efectos adversos materno y fetales: taquicardia,
edema agudo de pulmón, hiperglucemia, hipertrofia miocárdica y septal e isquemia
miocárdica.
•
Bloqueadores de canales de calcio. El nifedipino y la nicardipina son los antagonistas de
calcio más comúnmente utilizados y aún no están aprobados por la FDA ni por la Agencia
de Drogas de la Unión Europea.
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•
Inhibidores sintéticos de prostaglandina (Indometacina): la GPC recomienda su uso en
embarazos de igual o menor de 32 semanas de gestación (contraindicado para mayores
de 32 semanas de gestación y fetos con restricción del crecimiento), cuando la paciente
presente enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensión. Se administra
vía rectal con 100 mg y dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg cada 4 a 6 horas. Presenta
efectos adversos maternos y fetales y tiene clave interinstitucional 3412 y 3413.
•
Sulfato de magnesio: No hay evidencia en la literatura de que el sulfato de magnesio
inhiba el trabajo de parto pretérmino o disminuya la morbilidad fetal; de hecho en una
revisión de Cochrane se concluyó que el sulfato de magnesio no es efectivo para retardar
o prevenir el nacimiento prematuro y que su uso se asocia con un aumento de la mortalidad
neonatal.
Tratamiento del parto pretérmino en México
Los medicamentos que explícitamente recomienda su uso en la Guía de Práctica Clínica (GPC) para
el Diagnóstico y Manejo del parto pretérmino son: terbutalina, atosibán e indometacina. EL resto
de los tratamientos no cuentan con la indicación aprobada para el manejo del parto pretermino,
pues su efectividad es limitada y los efectos secundarios son frecuentes en un importante número
de pacientes.
Aún cuando la eficacia clínica de la mayoría de los medicamentos utilizados para inhibir las contracciones
uterinas llega a ser similar, el factor de decisión más importante sobre el medicamento a utilizar
recae en el perfil de seguridad de cada uno de ellos. Atosibán presenta un mejor perfil de seguridad
en comparación con los medicamentos beta agonistas y nifedipino. 3
Tabla resumen de indicaciones aprobadas por producto
Atosibán
Tocolítico
aprobado
Si
Indometacina
No
Orciprenalina Nifedipino
No
No
Los antagonistas de los receptores de oxitocina (atosibán) son agentes que se han desarrollado
específicamente como tocolíticos. Los agentes beta-adrenérgicos, el sulfato de magnesio y los
bloqueadores de canales de calcio se asocian con aumento en el riesgo de desarrollar edema
pulmonar. Los agonistas beta-adrenérgicos son estimuladores cardiovasculares y pueden causar
complicaciones tan serias como isquemia subendocárdica, alteraciones metabólicas y efectos
cardiacos fetales. El sulfato de magnesio, que no es considerado un uteroinhibidor, puede causar
letargia, alteraciones visuales, náusea y vómito. Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
tienen menores efectos maternos, pero los efectos fetales incluyen oligohidramnios y cierre prematuro
del conducto arterioso. Los antagonistas de receptores de oxitocina y bloqueadores de canales de
calcio parecen tener un perfil materno y fetal más seguro que otros uteroinhibidores.4
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Tractocile® en México
El medicamento Tractocile®, cuya denominación genérica es Atosibán, solución inyectable, tiene
dos presentaciones complementarias: Un frasco ámpula de 0.9 ml que contiene 6.75 mg de Atosibán
(diseñado para ser administrado en forma de bolo intravenoso durante un minuto) y un frasco
ámpula de 5 ml que contiene 37.5 mg de Atosibán (diseñado para ser administrado a dosis exacta
mediante bomba de infusión o micro gotero). El registro Sanitario vigente de este producto (con
sus dos presentaciones) es: 549M2001 SSA IV.
La indicación autorizada es: Para el tratamiento del Parto Prematuro. La administración recomendada
del medicamento es la siguiente:
A. Administración inicial 6.75 mg / 1 minuto, que debe comenzar tan pronto como sea
posible después del diagnóstico de amenaza de parto prematuro. Una vez que se haya
inyectado el bolo, se procederá con la administración del medicamento mediante infusión
continua.
B. Terapia de mantenimiento: Se preparan 95 ml de solución intravenosa a la que se añade
el frasco ámpula de 5 ml que contiene 37.5 mg del medicamento y se administran mediante
infusión continua a razón de 18 mg/ hora, durante 3 horas, seguida de 6 mg/ hora hasta por
45 horas de acuerdo con la respuesta clínica de la paciente. La dosis de mantenimiento,
debe ser administrada mediante micro gotero y/o bomba de infusión.
La duración del tratamiento no debe superar las 48 horas. La dosis total administrada durante un
ciclo completo de tratamiento con Tractocile® no debe superar los 330 mg de principio activo.
Tractocile® contiene Atosibán (INN) (un derivado sintético de la oxitocina), que actúa como un antagonista
competitivo de los receptores de la oxitocina humana, lo que provoca la disminución en la frecuencia
y la intensidad de las contracciones uterinas.
En el tratamiento de la paciente que sufre amenaza de parto prematuro, Tractocile®, a la dosis recomendada,
antagonizan las contracciones uterinas e induce el estado de reposo uterino. El inicio de la relajación
del útero tras la de administración V es rápido. Las contracciones uterinas se reducen significativamente
a los 10 minutos y se alcanza un estado de reposo uterino estable (< 4 contracciones / hora) durante
12 horas.
Los resultados de los estudios clínicos realizados en pacientes con esta enfermedad, considerada
una urgencia obstétrica, tratadas con este esquema de administración, utilizados para solicitar los
registros sanitarios en México y a nivel Internacional, avalan la eficacia y la seguridad de Atosibán en la
amenaza de parto pretérmino, especialmente en pacientes que cursan entre 24 y 33 semanas de
embarazo. En mujeres con menos de 24 semanas, el pronóstico es muy pobre, aún con el tratamiento
tocolítico.
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Farmacoeconomía
Los costos de la atención médica de un recién nacido pretérmino son muy elevados, considerando
que constituyen el 75% de todas las causas de mortalidad perinatal y el 65% de mortalidad en los
menores de 26 semanas de gestación 5, con un riesgo de discapacidad en niños nacidos en las
24-28 semanas de gestación del 49% y con número absoluto de niños con incapacidad mayor del
36% en niños nacidos a las 29-32 semanas de gestación6 ; sin contar con la necesaria utilización de
unidades de terapia intensiva, cuidados especializados, ventiladores, incubadoras, medicamentos
surfactantes, enfermeras especializadas, etc.7
En Estados Unidos en el año 2005 el costo de por paciente prematuro fue de $51,600 USD dando
un total anual de $26,200 millones USD. Estos recursos fueron utilizados de la proyección que se
tenía para el gasto de recién nacido sano, teniendo dos terceras partes de estos costos en atención
médica temprana.8
La necesidad de terapia intensiva neonatal además de incrementar costos de atención, genera
morbilidad y mortalidad neonatal. La inversión para contener este problema médico, es una prioridad
en cualquier sistema de salud.
Posterior al periodo neonatal se deben de considerar costos en re-hospitalización, consulta externa,
tratamientos médicos. No existe evidencia suficiente que analice los costos a mediano y largo
plazo en los pacientes nacidos pretérmino, sin embargo sabemos que la gran parte de estos costos
se acumulan durante el primer año de vida.
Se debe de tomar en consideración la afectación de la calidad de vida del paciente pretérmino en
las etapas tempranas posteriores, así como el impacto familiar; aspectos como admisiones hospitalarias,
contacto con profesionales de la salud, requerimientos especiales, distintos tipos de terapias, transporte
y cuidados especiales deben de ser analizados a fondo para tomar una decisión adecuada en
cuanto a políticas de salud.
El nacimiento pretérmino y el bajo peso al nacer tienen como resultado costos sustanciales para los
servicios de salud después de que el recién nacido sale de la unidad neonatal. La reducción del
parto pretérmino es una medida que tiene alto impacto en costos de atención en las poblaciones.
Lo anterior confirma que la utilización del esquema adecuado de Atosibán, resulta costo-efectiva.
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Conclusiones:
1. El parto pretérmino tiene consecuencias muy serias sobre la morbilidad y mortalidad perinatal
en todo el mundo. En México, doce por ciento del total de embarazos terminan en parto pretérmino.
En México, la mortalidad neonatal, se relaciona en un 43 % con prematurez.
2. Atosibán es el único tocolítico (útero inhibidor) autorizado para el manejo de la amenaza del
parto pretérmino e indicado y recomendado por el Grupo Mexicano de Consenso de Ginecología
y Obstetricia.
3. Las guías de Práctica Clínica, editadas por el Gobierno Federal Mexicano en el año 2008, recomienda
el uso de Atosibán como parte del tratamiento farmacológico del parto pretérmino.
4. Considerando el perfil de seguridad de los medicamentos utilizados en esta urgencia obstétrica,
Atosibán muestra el mejor perfil de seguridad entre los medicamentos comúnmente utilizados.
REFERENCIAS: 1. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Manejo del Parto Pretérmino. México: Secretaría de Salud; 2009. 2. Incidencia de
nacimientos pretérmino en el IMSS (2007-2012).Minguet-Romero, Ramón, Ginecol Obstet Mex 2014;82:465-471. 3. Guidelines for the management of
spontaneous preterm labor. Di Renzo, Gian Carlo, J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366. 4. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino.
Ortiz Ruiz, María. An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91 5. Atosiban versus betamimetics in the treatment of preterm labour in Germany: an economic
evaluation. Wex, Jaro. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:23. 6. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born
before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Larroque, Béatrice Lancet 2008; 371: 813–20. 7. Costs of neonatal care
for low-birthweight babies in English hospitals. Mistry, Hema. Acta Pædiatrica 2009 98, pp. 1123–1129. 8. Measuring economic consequences of
preterm birth - Methodological recommendations for the evaluation of personal burden on children and their caregivers. Hodek, JM. Health Economics
Review 2011, 1:6.
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