Download Registros de Riesgos Sanitarios.

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Sistemas de comunicación, notificación
y registro de riesgos potenciales:
conocer para prevenir:
Registros de Riesgos Sanitarios.
Julián Vitaller Burillo
Jefe Sección Inspección Servicios Sanitarios. ELCHE (Alicante)
Profesor Dpto. Salud Pública Univ. Miguel Hernández
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Seguridad Clínica del paciente
• Asistencia Sanitaria -Práctica Clínica- libre
y exenta de todo riesgo, peligro o daño.
• Conjunto de mecanismos que aseguran un
buen funcionamiento de los Servicios
Sanitarios.
• Cierta, infalible, con obligación de indemnizar.
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Historia Natural de la Enfermedad
Historia Natural del Efecto Adverso
Curación
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SALUD
Inicio del
EA
Detección
precoz del EA
Clínica
del EA
ENFERMEDAD
Prevención
primaria
Secuelas
Muerte
Prevención
secundaria
Prevención
terciaria
Modelo Teórico
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Efectos Adversos
Evitables
Inevitables
Negligencias
Litigios
Casi Accidentes
Riesgos asistenciales
Modelo explicativo
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Fallos latentes
Organización
Gestión
Condiciones de
trabajo
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto mantenimiento
de instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos, ...
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Barreras/
defensas
¡Efecto
Adverso!
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En un entorno complejo los efectos
adversos son una combinación de....
Fallos activos de las personas que operan en
el extremo del sistema, suelen ser de corta
duración y, con frecuencia impredecibles.
Estados latentes del sistema, suelen ser de
larga duración, pueden identificarse y
eliminarse antes de que ocasionen problemas
de seguridad para el paciente.
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Prevención
Conjunto de acciones dirigidas a erradicar, eliminar o
reducir el impacto de los EA
– Reducir la probabilidad de ocurrencia
– Minimizar sus efectos o consecuencias.
Prevención Primaria de EAs
Objetivos:
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• Incrementar los factores que aumentan la seguridad y disminuir
los factores de riesgo y condiciones latentes.
• REDUCIR LA INCIDENCIA (Nuevos casos).
Actividades:
• Formación de profesionales y educación de pacientes.
• Cultura de Seguridad: PREVENCION PRIMORDIAL.
• Prácticas Clínicas Seguras.
• AMFE. Puntos Críticos. Nuevas tecnologías,…
• Vacunación a la población: Información del riesgo.
PREVENCIÓN PRIMORDIAL
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Un Modelo centrado en el sistema
Lo más importante cuando surge un problema
no es quién,
sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y
cómo se podría haber evitado
Cambiar la cultura punitiva por cultura proactiva
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Prevención Primaria: estrategias
Ingeniería de Personas. Estudio de la
interacción de las personas con los
equipos que manejan.
Aplicación de las nuevas tecnologías.
Análisis Modal de Fallos y sus Efectos. Estudio
sistemático y proactivo de los procesos (¿Qué puede fallar?
¿Por qué puede ocurrir?¿Qué consecuencias tiene el fallo?) dirigido
a identificar y evitar problemas antes de que ocurran.
http://www.baddesigns.com/
Chapanis A. Man-Machine Engineering. 1965. Modificado por ISMP Canadá
Prevención Secundaria EAs
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Objetivos:
• Detectarlos precozmente.
• Neutralizar sus consecuencias.
Actividades:
• Sistemas Epidemiológicos de vigilancia de EAs.
• Sistemas de notificación de EAs.
• Vacunación a grupos de riesgo: información del daño.
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Sistemas de identificación de EAs
Método de detección
Sucesos adversos
identificados (%)
Autoinforme voluntario
0,20
Examen de pacientes
0,70
Cribado por ordenador
3,80
Revisión de Historias
Clínicas
6,50
Revisión de Historias
Clínicas + ordenador
10,00
Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22.
http://www.infodoctor.org/bandolera/b73s-4.html
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Sólo en Atención Primaria se dispensaron
en 2002 más de 661 millones de recetas
con cargo al Sistema Nacional de Salud.
5 Millones de Ingresos
179.035 Médicos
45 Millones de Estancias
4 Millones de IQ
400.000 Partos
204.485 DUEs
65 Millones de Consultas
25 Millones de Urgencias
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Proyecto FIS: PI 021076 (2002 – 2005)
Nace con vocación de observatorio, estructura de red y como foro de
discusión científica para facilitar la investigación y la mejora de la
calidad de la asistencia
IDEA
ENEAS: Nacional
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EPIDEA: Comunidad Valenciana
Pacientes
Pacientes hospitalizados
hospitalizados
Guía de cribado: DUEs de cada hospital
Alertas
Alertas EAs
EAs
Modular MRF2: Evaluadores externos
(Cirujanos e Internistas)
Efectos
Efectos adversos
adversos
Incidentes
Incidentes adversos
adversos
Modelos epidemiológicos
IDEA
ENEAs
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Método Prospectivo
Fallos latentes
Organización
Gestión
EPIDEA
Método Retrospectivo
Condiciones de
trabajo
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto mantenimiento
de instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos, ...
Método Transversal
Fallos de
Barreras/
actividad
defensas
(actos inseguros)
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
¡Efecto
Adverso!
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IDEA
Aragón:
- H. C. Univ Lozano Blesa (Zaragoza)
- H. Miguel Servet de Zaragoza
- H. Provincial Ntra. Sra. De Gracia
- H. Obispo Polanco de Teruel
Comunidad Valenciana:
- H. General Universitario de Alicante
- H. Universitari Sant Joan d’Alacant
- H. San Vicente del Raspeig de Alicante
- H. de la Vila Joiosa
Comunidad Canaria:
- Complejo Hospitalario Materno Insular de Gran Canaria
Madrid:
- H. Universitario 12 de Octubre
- H. Puerta de Hierro
Andalucía:
- H. Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
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ENEAs
Hospitales Grandes
Hospitales Medianos
Hospitales Pequeños
EPIDEA
ARNAU DE VILANOVA (VALENCIA)
CLÍNICO SAN JUAN DE ALICANTE (SAN JUAN DE ALICANTE)
CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA (VALENCIA)
COMARCAL DE LA VILA-JOIOSA (VILLAJOYOSA)
COMARCAL MARINA ALTA (DENIA)
DE LA VEGA BAJA (ORIHUELA)
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DE SAGUNT (PUERTO DE SAGUNTO)
DE SANT VICENT DEL RASPEIG (S. VICENTE DEL RASPEIG)
DE VINAROS (VINAROS)
DOCTOR MOLINER (SERRA)
DOCTOR PESET (VALENCIA)
FRANCESC DE BORJA (GANDIA)
GENERAL DE ALICANTE (ALICANTE)
GENERAL DE CASTELLON (CASTELLON DE LA PLANA)
GENERAL DE ELDA (ELDA)
GENERAL DE ELX (ELCHE)
GENERAL UNIVERSITARIO VALENCIA (VALENCIA)
LA MALVARROSA (VALENCIA)
LA PLANA (VILLARREAL)
LLUIS ALCANYIS (XATIVA)
PROVINCIAL CASTELLÓN (VALENCIA)
UNIVERSITARIO LA FE (VALENCIA)
VIRGEN DE LOS LIRIOS (ALCOY)
Prevención Terciaria de EAs
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Objetivos:
• Reducir las consecuencias del EA.
• Evitar o dificultar su repetición.
Actividades:
• Análisis de causas raíz, Por Qués en cascada.
• Comités de conciliación, Sistemas de Indemnización.
• Vacunación terapéutica: Comunicación del daño.
Análisis Causas - Raíz
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Causas próximas
– Obvias
– Superficiales
– Inmediatas
Causas subyacentes
– Origen de causas próximas
– Remotas
– Factores predisponentes
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Seguridad Clínica: 2 modelos
Aproximación
Atribución causal
Individual
Factores de riesgo
Colectiva
Disciplinas
Psicología
Análisis de Sistemas
Epidemiología
Metodología
Análisis de caso/
Estudios de Incidencia/
Causas Raíz/ Árbol de Prevalencia/ Casosproblemas
controles
Atribución
Opinión de expertos
Asociación estadística
Debilidades
Sesgos de percepción
Sesgos de confusión
Fortalezas
Flexibilidad
Comprensión
Cuantificación
Inferencia
BARRERAS PARA LA SEGURIDAD
La ceguera de los profesionales:
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Para reconocer los EAs, percibir su frecuencia y gravedad.
Para tomar medidas para prevenirlos.
Las falsas creencias de los directivos:
Los errores los comenten profesionales incompetentes.
La unicausalidad.
La complejidad aumenta la fiabilidad.
La falsa creencia del elevado coste a corto plazo de
la seguridad y de que su ejecución es compleja.
Cambios necesarios
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De:
– Atención centrada en el
profesional
– Práctica clínica individual
– Miedo de los profesionales
– Medicina defensiva
– Secreto, silencio
– Culpabilización
– Humillación.
A:
– Atención centrada en el
paciente
– Práctica clínica en equipo
– Serenidad y seguridad
– Medicina Comprensiva
– Transparencia y excusas
– Análisis del sistema
– Respeto mutuo.
¡El profesional sanitario no debe ser la segunda víctima!
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Claves de la seguridad
Cambiar la cultura de la culpabilización de
las personas por sus errores, por otra en la
que los fallos personales, sean considerados
oportunidades para mejorar el sistema y
evitar el daño.
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http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/index.html