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Formulario 1.1.8. CAMBIO DE DOMICILIO GERENCIA DE DIVISIÓN AFILIADOS DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN A AFILIADOS Fecha: ___________ NOMBRE: ____________________________________________________________ AFILIADO N° __________________CEDULA IDENTIDAD:_____________________ PROFESIÓN: ____________________________ 1) DOMICILIO CONSTITUIDO A TODOS LOS EFECTOS JURÍDICOS, INCLUSIVE LOS DEL CÓDIGO TRIBUTARIO, CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO Y NOTIFICACIONES DE CUALQUIER NATURALEZA: Calle_________________________________________________N°______________ Apto.______Block_____Manzana____Solar_____Km__________Torre__________ Unidad_____Complejo_____Localidad____________Departamento____________ CP: ________Teléfono______________Teléfono Celular_____________________ Correo electrónico: ____________________________________________________ 2) DOMICILIO REAL Calle________________________________________N°____________Apto._____ Block________Manzana__________Solar_____Km_____________Torre__________ Unidad_____Complejo______Localidad____________Departamento______________ CP:_______Teléfono__________________Teléfono Celular____________________ Correo electrónico:_____________________________________________________ ________________________ Firma del profesional F.1.1.8. Última revisión 23/10/2013 | [email protected], Fáx 29028941 int. 250 |Pág 1 de 1
