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Evolución de la ventilación mecánica neonatal Interacción prematuro-ventilador • Estrategias agresivas de ventilación mecánica fueron asociadas con riesgo de daño pulmonar 2º Congreso Argentino de Neonatología Buenos Aires, 2013 • Estrategias mas gentiles han sido implementadas clínicamente – Administración cuidadosa – Minimizar el nivel de soporte – Reducir la duración de ventilación mecánica Nelson Claure M.Sc., Ph.D. Associate Professor of Pediatrics Director, Neonatal Pulmonary Research Laboratory Division of Neonatology University of Miami School of Medicine Need for mechanical ventilation in preterm infants Control completo → Asistencia • Ventilación mecánica ha cambiado de – Ventilación controlada – Objetivo: Gases arteriales normales On mandatory rate > 30/min (%) On MV (%) GA (w) • Estrategia de asistencia – El ventilador suplementa el esfuerzo respiratorio espontaneo Postnatal age (days) (Infants born at UM-JMH, years 2008-2011, alive at D/C) Interacción con IMV vía reflejos Interacción recién nacido-ventilador • Constante interacción entre el esfuerzo respiratorio y la mecánica pulmonar del RN y el ventilador • Interacción positiva – Mejora la ventilación e intercambio gaseoso • Interacción negativa – Perturba el esfuerzo respiratorio espontaneo – Afecta ventilación – Aumenta riesgo de daño pulmonar • Objetivo: Describir estas interacciones, sus posibles efectos y soluciones Hering-Breuer 0 Flow -7 cmH2O 0 PES -10 cmH2O 20 cmH2O PAW 0 10 ml VT 0 Head’s paradoxical 5 lpm Ciclado asíncrono durante la espiración 5 lpm Ciclado asíncrono durante la inspiración Flow Flow 0 0 25 cmH2O 25 cmH2O PAW PAW 0 0 Atrazado Final de inspiración 25 ml 25 ml VT VT 0 0 1s 1s Ventilación sincronizada Falta de sincronía • Puede afectar la ventilación y el intercambio de gases • Ha sido asociado con fugas • Posibles efectos en flujo cerebral y riesgo de IVH • Eliminación de asincronía – Parálisis – Ajustar el Ti and Te – Frecuencias elevadas – Ventilación sincronizada IMV Flow trigger threshold Flow Transpulmonary pressure Pesophageal SIMV IMV Flow PAW 0 0 10 ml 5 lpm VT Flow 0 0 20 cmH2O PAW 10 ml 0 VT PES 0 0.4 s Pairway EMG diaphragm 3.75 lpm 20 cmH2O VT 0 -6.25 cmH2O Assist/Control Autocycling: Leaks around the ETT Autocycling in A/C 5 lpm Leak flow Flow 0 Gas leak around ETT 20 ml VT Rate of autocycling @ max. trigger sensitivity BearCub Babylog VIP Bird 0 25 cmH2O PAW 0 (from Bernstein et al., Crit Care med 1995) Ventajas y limitaciones de la ventilación sincronizada Duration of ventilation Ventilator days • Evitar los efectos de asincronía • Estudios fisiológicos: – Mejor ventilación e intercambio de gases – ↑VT (mas consistente) – ↓ esfuerzo inspiratorio – ↓ stress and episodios de baja saturación • Limitada por problemas relacionados a errores de sincronización – Auto-ciclado, falta o ciclado atrasado Less BPD with synchronized ventilation in the populations at higher risk Beresford IMV vs A/C BPD: 29 vs 32% Relative Risk of BPD 1.2 IMV better 1 25 0.8 35 Baumer IMV vs A/C BPD: 36 vs 31% 0.6 0.4 45 A/C or SIMV better Bernstein * IMV vs SIMV BPD: 46 vs 31% BPD in IMV controls (%) from Claure N, Bancalari E. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2007. *: BW 500-2000 g Chan (1993) n=40, GA ~30w IMV 2.5 A/C 1.3 Donn (1994) n=30, BW ~1285 g IMV 11.3 A/C 4.9 Chen (1997) n=62 , BW ~1350 g IMV 10.1 SIMV 6.5 Baumer (2000) n=924, BW ~1100 g IMV 6 A/C 6 Beresford (2000) n=386, BW ~1330 g IMV 4 A/C 3 Bernstein (1996) n=327, BW ~1650 g BW<1000 g: IMV 5 33 SIMV 4.3 25 Parámetros del ventilador • Ti • PIP • PEEP Ti y asincronía al final del ciclo Tiempo inspiratorio prolongado VT VT Flow PAW Ti 0.5 s Ti 0.2 s EADIA Neural expiration Neural expiration 0.4 s 0.6 s Dimitriou et al. Acta Paediatr 1998. Effect of inspiratory time during synchronized ventilation PIP y la actividad inspiratoria neural durante ventilación sincronizada Flow VT Transpulmonary pressure Pairway Pesophageal EMG diaphragm Neural inspiration Upton et al. Eur J Peds 1990 PEEP elevado (↑FRC) y esfuerzo activo de espiración PIP excesiva (↑ VT) y actividad neural inspiratoria VT Flow VT Neural inspiration PEEP 6 cmH2O PEEP 2 cmH2O PAW Pairway Flow Expiratory activity EMG diaphragm EAABD EADIA Neural inspiration Neural inspiration PES Inspiratory activity Inspiratory activity Interacción durante ventilación no-invasiva Ventilación nasal sin sincronía 0 PES -7 cmH2O 15 cmH2O PAW 0 Prolonged exhalation 20 A.U. VT 0 3s Chang et al. Ped. Research 2011 Decreasing inspiratory effort with ↑nasal IPPV Ventilación nasal sincronizada 0 PES 0 PES -7 cmH2O (cmH2O) -12.5 +25 15 cmH2O PAW (cmH2O) 0 PAW 0 +12.5 20 A.U. RIP SUM (arbitrary units) -12.5 VT 1.0 s 0 1.5 s Chang et al. Ped. Research 2011 Nasal IPPV - Pressure transmission? Nasal IPPV - Pressure transmission? 0 PEsophageal PEsophageal0 -5 cmH2O -12.5 cmH2O +20 cmH2O +25 cmH2O PAirway PAirway 0 +12.5 A.U. 0 Chest +12.5 A.U. Chest -12.5 A.U. +12.5 A.U. -12.5 A.U. RIP Abdomen 1.0 s -12.5 A.U. +12.5 A.U. RIP SUM 1.0 s Interacción prematuro-ventilador Gracias • Ventilador interactúa de manera continua con el esfuerzo respiratorio y la mecánica pulmonar • Asincronía tiene efectos negativos – Afecta VT y el esfuerzo respiratorio espontaneo • Sincronía – Mejora VT y puede reducir el esfuerzo • Ti prolongado, PIP y PEEP elevados – Ajuste de Ti y monitoreo de VT • Objetivo: Asistir la ventilación espontanea del prematuro www.MiamiNeonatology.com 37th Annual International Conference “Miami Neonatology 2013” & Workshop: “Advances in Neonatal Respiratory Care” November 13 – November 16, 2013 Fontainebleau, Miami Beach www.MiamiNeonatology.com
