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(Registro entrada) MODELO DE SOLICITUD DATOS DEL SOLICITANTE: D./Dña. D.N.I. (….)En su propio nombre (….) En nombre y representación de …………………………………. con N.I.F. .................... y domicilio en……………………………………………………………............................................................................... (márquese lo que proceda) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN: TELÉFONO: C/ EXPONE SOLICITA DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA: PROTECCIÓN DE DATOS: El uso de los datos recogidos en la presente solicitud se restringirá exclusivamente a la gestión municipal, pudiendo procederse a su cesión o comunicación a otras Administraciones Públicas en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal. Si lo desea, podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación. - ................................................ - ................................................ - ................................................ - ................................................ En Lagunilla del Jubera, a __________________________________ (firma) SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LAGUNILLA DEL JUBERA (LA RIOJA) Calle Ayuntamiento nº3.- Lagunilla del Jubera (La Rioja). Teléfono 941 482039-941 482085 Fax 941 482039- 941 482085 E-Mail: [email protected]
