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Early Childhood Education Services Early Childhood Education Programs Autorización para medicamento recetado Niño: _______________________________________________ Nombre del médico: ___________________________________ Fecha de caducidad del medicamento: ___________________ Nombre del medicamento Número de receta Dosis Horario Refrigerar 1. 2. Yo doy mi consentimiento para que la escuela administre el medicamento de acuerdo con las instrucciones anteriores. Las instrucciones no deben contradecir las instrucciones en la receta del medicamento o en la etiqueta del medicamento. Firma del padre o tutor: ___________________________________________ Fecha: _____________________________________ Comienzo del medicamento:_______/_______/_______ Fin del medicamento: _______/_______/_______ Observen a mi niño por si se presentan los siguientes efectos secundarios posibles: ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ El padre ha capacitado al siguiente personal para administrar correctamente el medicamento: Firma del personal: 1.____________________________ 2.__________________________ 3.____________________________ ............................................................................................................. PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA: Is the name of drug, dose, times and administration schedule given on the label the same as above? Is all of the above information complete? Yes No Is medicine in a safety-cap container? Is the original prescription label on container? Yes No Is the child's name on the container? Is the date on the prescription current? Yes No Yes No Yes No Yes No Staff Signature: ____________________________________________________ Date: _____________________________________ Administrative Log Date Time Medicine No. Initial Date Time Medicine No. Initial ............................................................................................................. ¿Se devolvió el medicamento a los padres?: Sí No Firma del personal: _______________________________________________ Fecha: _____________________________________ Firma del padre: __________________________________________________ Fecha: _____________________________________ FORM NO. 4722P-S (Revised 5/15) DISTRIBUTION: White - Agency Yellow - Parent
