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Informes Médicos
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SERIE K
NUMERO 1
M A R Z O 1975
Departamento de Asuntos Médicos y Públicos, Centro Médico de la Universidad George Washington, 2001 S Street, N.W. Washington D.C. 20009
-Progestágenos InyectablesEn Controversia en Círculos
Oficiales
Pero Aumenta Su Uso
Aún es incierto el lugar que ocupa el progestágeno inyectable en el planeamiento de la familia. Aunque algunos
compuestos se han utilizado como anticonceptivos inyectables por más de una década y son populares y eficaces,
todavía siguen rodeados de controversia.
'
Depo-Provera@ (acetato de medroxiprogesterona de
depósito), un producto de The Upjohn Company, en
E.U.A., es en la actualidad el Único progestágeno inyectable de amplio uso y está a a venta como anticonceptivo en
64 paises. Pronto habrá otro disponible. Scherin AG de la
República Federal de Alemania, está registrando ahora en
unos 70 países un progestágeno inyectable, el enantato de
noretindrona (también conocido como enantato de noretisterona). Se pondrá a la venta bajo el nombre de fábrica
Norigest@ y estará disponible para las organizaciones de
planificación de la familia bajo el nombre de fábrica
Noristerat@.
Los progestágenos inyectables ofrecen muchas ventajas
que pueden ser de especial importancia en los paises en
desarrollo. Estas son:
sumamente eficaces para evitar el embarazo, al igual
que los anticonceptivos orales.
son independientes del coito.
son de simple administración.
son de acción prolongada, con solamente dos o
cuatro inyecciones por año.
no suprimen la lactancia y por lo tanto, a diferencia de
los anticonceptivos orales de combinación, pueden
administrarse a las madres que'amamantan sin el
peligro de reducir la producción de leche.
son populares en los paises en desarrollo e l donde la
idea de inyección está asociada con la del medicamento moderno, eficaz y seguro.
Se estima que en la actualidad alrededor de un inillón de
mujeres depende de los progestágenos inyectables para
evitar la concepción. Este número resulta reducido al
compararlo con ,510 millones que usan anticonceptivos
orales y 15 millones que usan dispositivos intrauterinos,
pero el uso de inyectables parece aumentar gradual-
Este Informe Medico dedicado a los progestágenos anticonceptivos inyectables fue preparado
por Ward Rinehart y Jane Winter en base a trabajos publicados y no publicados, entrevistas personales y correspondencia.
Se agradece la asistencia de los siguientes revisores: Ridgely C. Bennett, Victor R. Berliner,
Elizabeth Connell, Hanni Levi Ellis, Suporn Koetsawang, Richard Lincoln, Edwin B. McDaniel,
Malcolm Potts, Allan G. Rosenfield, Paul C.
Schwallie, J. J. Speidel, Andrew Wiley y Nicholas
Wright. Frances G.Conn es el Redactor Ejecutivo. Se agradecen comentarios y material adicional actualizado.
mente. En los últimos años firmas internacionales donantes de suministros anticoncepcionales han recibido un
número creciente de pedidos de estos medicamentos
inyectables y varios países han agregado Depo-Provera a
sus programas nacionales de planificación de la familia.
Los progestágenos inyectables no están libres de problemas. Al cabo de poco tiempo, trastornan los cuadros
menstruales en muchas mujeres y su acción no puede
suspenderse inmediatamente si aparecen otros problemas. En tratamientos prolongados, el retorno a la fecundidad después de suspender el medicamento puede retardarse especialmente con Depo-Provera.
Debido a sospechas de otros efectos con tratamientos
prolongados, se ha limitado el uso de Depo-Provera. En
algunos paises la preocupación de infertilidad permanente después de las inyecciones, ha hecho que se limite
CONTENIDO
Historia ................................. K- 2
Mecanismo de Acción.. .................. K- 3
Eficacia ................................. K- 5
Efectos Secundarios a Corto Plazo.. ...... K- 5
Continuidad.. ........................... K- 7
Efectos Relacionados con la Fertilidad .... K- 9
Controversia Sobre Riesgo de Cáncer.. ... K-10
Características del Programa ............. K-12
Distribución ............................. K-15
Bibliografía.. ............................ K-16
Informes Médicos es una publicación bimestral
del Programa de Información sobre Población,
División de Ciencias de Comunicaciones del
Departamento de Asuntos Médicos y Públicos
del Centro Médico de la Universidad George
Washington, 2001 S Street, N.W., Washington,
D.C. 20009, USA. Helen K. Kolbe, Directora.
su uso a mujeres de edad mayor con familias completas.
En otros países, Depo-Provera no ha recibido aún la
aprobación reglamentaria para uso general. Una controversia en los Estados Unidos sobre la interpretación de
datos estadísticos sobre el carcinoma cervical in situ ha
dificultado su aprobacion específicamente para la anticoncepción. La Administración de Drogas y Alimentos de
los Estados Unidos (USFDA) está evaluando nuevamente
los datos originales sobre el carcinoma cervical in situ, un
posible precursor del cáncer invasor. Se espera un informe en 1975.
Un anticonceptivo inyectable es unaadición bien recibida
a los métodos de planificación de la familia, pero los
progestágenos inyectables actuales, debido a los problemas de efectos secundarios menstruales y preguntas no
contestadas sobre efectos a largo plazo, no han ganada
aún una aprobación sin restricciones de los médicos
clínicos. Sin embargo, si una mayor investigación puede
disipar los temores sobre la propiedad carcinogénica y
rechazar o definir el riesgo de la infertilidad después del
uso de Depo-Provera, los progestágenos inyectables
pueden aún transformarse en un importante componente
de los programas de planificación de la familia, especialmente en zonas en las que el tratamiento inyectable es
popular.
HISTORIA
Los primeros anticonceptivos sistémicos, desarrollados a
mediados de la década de 1950, fueron progestágenos de
acción corta administrados por vía oral (128). Poco después, con el desarrollo de progestágenos de acción más
prolongada, también fue posible utilizar anticonceptivos
inyectables. Durante los últimos 20 años se ha ensayado
una cantidad de compuestos como anticonceptivos inyectables, pero solamente uno, Depo-Provera, se está
produciendo en la actualidad para distribución internacional y es usado ampliamente. En los Estados Unidos,
Depo-Provera tiene una historia accidentada en cuanto a
reglamentación y todavía no ha sido aprobado para fines
anticonceptivos.
El desarrollo de progestágenos (compuestos sintéticos
con los efectos de la hormona natural progesterona)
aumentó después de la Segunda Guerra Mundial, con la
competencia entre las compañías farmaceúticas para
crear hormonas sintéticas destinadas a una variedad de
fines terapéuticos. Los primeros progestágenos se metabolizan rápidamente y, por lo tanto, tienen que ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes para poder
mantener su efecto. Como resultado, cuando al principio
de la década de 1950, el Dr. Gregory Pincus y colaboradores. comenzaron a utilizar las poderosas propiedades
K-2
inhibidoras sobre la ovulación de estos progestágenos
para el control de la fertilidad, concentraron susesfuerzos
para desarrollar un anticonceptivo que pudiera administrarse por vía oral.
En 1953, el Dr. Karl Junkmann descubrió que esterificando un grupo alcohol del progestágeno se obtenía un
fármaco con efectos prolongados al ser inyectado (20,
62). (Los ésteres están formados por la combinación de un
alcohol libre y un ácido con pérdida de una molécula de
agua.) Junkmann y colaboradores en 1958 sintetizaron
ésteres del progestágeno noretindrona, incluyendo enantato de noretindrona (63). El acetato de medroxiprogesterona fue desarrollado por The Upjohn Company aproximadamente en la misma época (6).
Schering AG comenzó estudios clínicos del enantato de la
noretindrona (Norigest) en 1957. Los principales ensayos
prácticos fuera del laboratorio con este fármaco fueron
realizados en Perú, pero se llevaron a cabo otros estudios
en Egipto, Europa y otras localidades. En 1967, Norigest
fue comercializado por primera vez en Perú, pero en.1971
fue retirado del mercado y se suspendieron los ensayos
prácticos fuera del laboratorio, a la espera de más análisis
sobre hallazgos toxicológicos en ratas. Desde entonces,
algunos investigadores han llegado a la conclusión de que
los hallazgos en ratas no se aplican a los seres humanos y
Schering AG está registrandoen laactualidad Norigesten
unos 70 países. La marca de fábrica Noristerat se utilizará
cuando se venda el medicamento a organizaciones donantes internacionales, para poder hacerlo rápidamente
identificable si se tratara de alterar el destino planeado
(25).
En 1958, la Compañía Upjohn comenzó ensayos clínicos
con acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera)
como tratamiento para el aborto habitual o amenaza de
aborto y para laendometriosis. En 1960, la Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos aprobóeste
fármaco para los usos mencionados en base a su seguridad, pero sin evaluar su efectividad. En febrero de 1974,
después que la agencia llegó a la conclusión de que no se
había comprobado que Depo-Provera fuese eficaz para
cualquiera de estos usos y luego de haberse asociado
defectos congénitos con la administración de esteroides
durante el embarazo (69, 117), la Administración de Drogas y Alimentos de los E.U.A. retiró la aprobacion para el
uso de Depo-Provera durante el embarazo o para el
tratamiento de endometriosis (33, 34, 35).
Los primeros ensayos.clínicos de Depo-Provera como
anticonceptivo humano comenzaron el 1963,estableciéndose un plan posológico standard de 150 mg cada tres
meses. Los ensayos de uso práctico fuera del laboratorio
comenzaron en 1965 y desde entonces se han realizado en
61 países (48). Desde finales de la década de 1960también
se han estudiado planes posológicos con 300 Ó 400 mg
cada seis meses.
Upjohn solicitó de la Administración de Drogas y Alimentos de Ips Estados Unidos en 1967, permiso para comercializar Depo-Provera como anticonceptivo en los Estados Unidos (173), pero al principio, ciertas dudas respecto
a la reversibilidad de su acción y relación con el cáncer de
la mama en perros sabuesos y más recientemente, dudas
con respecto al carcinoma cervical in situ en seres humanos, han dificultado la aprobación de dicha agencia.
,
sangrado intermenstrual producido por los progestágenos. Como resultado, los fabricantes agregaron cantidades controladas de diferentes estrogenos en sus píldoras
(77). Sin embargo, el estrógeno puede producir efectos
secundarios desfavorables tales como náuseas, mareos y
dolor de las mamas a la palpación (22), como también
otras condiciones más serias (55). Para evitar los estrógenos, los investigadores, a finales de la década de 1960,
volvieron a fijar su atención en las fórmulas con progestágenos solamente representa un retorno a los objetivos de
para uso oral o como inyectable.
MECANISMO DE ACCION
Fig. 1. Una mujer recibe una inyección de Depo-Provera en la
Clínica de Planificación de la Familia del Hospital McCormick, Chiang Mai, Tailandia. (Cortesia del Dr. €.B. McDaniel.)
En 1972, Depo-Provera recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
como tratamiento paliativo para el cáncer avanzado del
endometrio. En la actualidad este es el único uso aprobado en los Estados Unidos (168). Depo-Provera también se
ha estudiado como tratamiento para pubertad precoz
idiopática (64, 83, 106), pero no se ha establecido aún su
eficacia y seguridad para esta indicación.
Varias combinaciones de un progestágeno y un estrógeno
para inyectar una vez al mes se están comercializando en
unos pocos países. Promeco tiene en venta en México y
Argentina la combinación de acetofénido de algestona y
enantato de estradiol bajo la marca de fábrica PerlutaP , y
en España, bajo la marca de fábrica Topasele. En Chile,
los Laboratorios Recalcine producen Aguriae y los Laboratorios Silesia producen Unalmese . Ambas son combinaciones de acetofénido de dihidroxiprogesterona y
enantato de estradiol.
Los progestágenos inyectables evitan el embarazo en
forma muy parecida a los anticonceptivos orales de combinación y con el mismo alto grado de eficacia, al:
inhibir la ovulación en muchas mujeres;
aumentar la viscosidad del moco cervical, formando
así una barrera para los espermatozoides;
cambiar la velocidad de transporte del huevo a través
de los oviductos;
hacer el endometrio menos adecuado para la implantación.
El efecto anticonceptivo de Depo-Provera depende principalmente de su capacidad para detener la ovulación.
Norigest actúa principalmente alterando el moco cervical
(72,74). Después de las primeras seis a ocho semanas, las
mujeres que usan Norigest a menudoovulan (4,7,73). Hay
una ligera diferencia de efectos entre estos dos inyectables, posiblemente debido a que son derivados de diferentes orígenes. El enantato de noretindrona, al igual que
la mayoría de los progestágenos actualmente usados
en anticoncepcionales orales deriva de la 19-nortestosterona, que es estructuralmente similar a la testosterona.
El acetato de medroxiprogesterona, por otra parte, es
estructuralmente similar a la progesterona.
También se han ensayado otros esteroides como anticonceptivo~inyectables, pero no se ha continuado experimentando debido al costo de los ensayos clínicos necesarios para probar la seguridad (130) y/o a los trastornos
graves que producen en el ciclo menstrual (67, 74, 109).
Estos otros inyectables incluyen Deladroxatee , desarrollado por E. R. Squibb and Sons, E.U.A., que era una
combinación de dihidroxiprogesterona acetofenona y
enantato de estradiol, para inyección mensual; acetato de
clormadinona, manufacturada por E. Merck-Darmstadt,
FRG; y caproato de hidroxiprogesterona, fabricado por
Schering como Prolutin Depote y comercializado por
Squibb como Delalutine . Unos pocos estudios se han
realizado también combinando Depo-Provera con cipionato de estradiol (17,78, 153), Norigest con undecilato de
estradiol (66), norgestrel con benzoato deestradiol(21), y
utilizando el estrógeno undecilato de estradiol solo (28,
(67).
El reciente interés en anticonceptivos a base de progestágenos solamente representa un retorno a los objetivos de
los primeros investigadores en el campo de laanticoncepción esteroidal. Estos investigadores originalmente consideraron los anticonceptivos orales como progestágenos
puros, pero luego descubrieron quepequeñascantidades
de estrógeno, presentes como contaminantes, reducían el
Fig. 2. La publicidad de Depo-Provera en varios idiomas refleja el amplio uso del inyectable. (Cortesía de The Upjohn
Company .)
K-3
Los progestágenos probablemente afectan la ovulación
actuando sobre el eje hipotalámico-hipofisario, suprimiendo la producción de hormona luteinizante (HC) que normalmente seve en la mitad del ciclo inmediatamente antes
de la ovulación (38,42,74,108,112,131,139,161). Sin esta
producción de hormona, la ovulación no se realiza.
Los progestágenos inyectables hacen que el moco cervical sea escaso, viscoso y pegajoso, como lo es durante el
embarazo y durante la porción final infértil del ciclo
menstrual (4,29,112,131,184). Este moco interfierecon el
movimiento de las células espermáticas en el Útero. Ensayos después del coito han demostrado que ciertos espermatozoide~penetran el moco cervical viscoso, pero rara-
mente alcanzan la cavidad uterina o los oviductos (29,70,
71,181, 188). Con Norigest los cambios del moco cervical
aparecen durante el primer mes después de la primera
inyección (29). Con Depo-Provera los cambios aparecen
durante el segundo mes (30).
Bajo el tratamiento anticoncepcional con progestágenos,
el endometrio se hace inadecuado para soportar un
huevo fecundado. Con Depo-Provera, el endometrio toma
apariencia de reposo o atrófica, que se hace más visible a
medida que continúa el uso del mismo (30, 112). Con
Norigest los efectos varían. En algunos casos, el endometrio reanuda los cambios cíclicos normales durante el
segundo mes después de una ínyección (20,74). En otros
Tabla l-Eficacia de Pragestágenos Anticonceptivos lnyectables en Ciertos Estudios, 1967-1975
Autor y Fecha de Publicación
Número
de
Referencia
Zona
Número
de Pacientes
Número de
MeseslMujer
Número de
Embarazos
lndice de
Fracaso
del ~ é t o d o ~
Depo-Provera (150 mg/3 meses)
Apelo y col. 1974
Filipinas
Bloch 1971
Africa del Sur
226
7,335
Brat 1971
Bélgica
Chinnatamby 1971
Sri Lanka
1,000
Dodds 1971
Hong Kong
1,883
584
El-Mahgoub y col. 1972
Egipto
231
Koetsawang y col. 1974
Tailandia
886
Leiman 1972
Africa del Sur
Linthorst y col. 1972
Holanda
690
Mishell y col. 1971b
E.U.A.
312
1.507
Nuiíez 1970
Honduras
Powell y Seymour 1971
E.U.A.
1,123
250
3,857
Schwallie y Assenzo 1973
E.U.A. y América Latina
Scutchfield y col. 1971
E.U.A.
650
Soichet 196gb
E.U.A.
298
Tyler 1970b
E.U.A.
214
Zanartu y Onetto 1 9 7 2 ~
Chile
56 1
Zartman 1 9 6 7 ~
E.U.A.
480
Norigest (200 mgIC
Chinnatamby 1971
Sri Lanka
El-Mahgoub y Karim 1972
Egipto
Kesseru-Koos y MI.1973
Perú
Koetsawang 1975
Tailandia
Rice-Wray y col. 1971
México
Zanartu y Oneno 1972
Chile
520
171
2,177
71
112
13od
Depo-Provera (6 mesesle
El-Mahgoub y col. 1972
Egipto
Khan y col. 1973
Pakistán
Mackay y col. 1971
Australia
61
Nuñez 1971
Honduras
300
Schwallie y Assenzo 1972
E.U.A. y América Latina
Zanartu y Onetto 1972
Chile
92
145
991
1,099~
5989
aCalculado por la fórmula Pearl (embarazos por 100 años de uso-mujer).
b ~ a r t i c i pen
~ estudio en cooperación con Upjohn. Los datos de todas las mujeres [con excepción de Soichet 1969 (157). 51 mujeres]
también se informan por Schwallie y Assenzo 1973 (150).
'EI intervalo entre inyecciones fue de 84 días excepto otra indicación. d ~
intervalo
l
entre inyecciones fue de 9 0 días.
eLa dosis fue de 300 mg excepto otra indicación. f ~ dosis
a
fue de 250 mg.
g ~ o datos
s
también fueron comunicados por Schwallie y Assenzo 1972 (149).
casos puede permanecer inadecuado para la implantación a través del uso de Norigest (4, 29). Ambos inyectables también parecen producir cambios en los oviductos,
interfiriendo con el transporte del huevo y10 actividad de
transporte del espermatozoide (12, 30, 184).
del final de un intervalo entre inyecciones, cuando su
efecto ha comenzado a dekaparecer (74, 78, 81, 136).
Algunos fracasos también han sido atribuidos a las inyecciones que no fueron administradas profundamente en el
músculo glúteo o deltoide según está indicado (186).
EFICACIA
EFECTOS SECUNDARIOS A CORTO PLAZO
Los planes posológicos standard de Depo-Provera y
Norigest ofrecen protección sumamente eficaz contra el
embarazo. Entre las mujeres que reciben inyecciones de
150 mg de Depo-Provera con intervalos de 90 días ó 200
mg de Norigest con intervalos de 84 días (12 semans), es
posible que menos de una de cada 100 mujeres quede
embarazada durante un período de 1 año (ver Tablas 1 y
2). Los inyectables son tan eficaces para evitar el embarazo como las píldoras de combinación estrógenoprogestágeno, ligeramente más eficaces que las "minipíldoras" de progestágenos solamente, y mucho más
eficaces que los dispositivos.intrauterinos.
Aunque son sumamente eficaces y de fácil administración, los progestágenos inyectables no están libres de
problemas. Por periodos cortos, frecuentemente trastornan los cuadros menstruales, a veces gravemente, y
Depo-Provera también puede producir aumento de peso.
Los datos sobre la eficacia del plan posológico de 150
mg/3 meses con Depo-Provera que aparecen en la Tabla l,representan más de 20,000 años de experienciamujer con el fármaco. También se han llevado a cabo
estudios menos extensos utilizando 300 ó 400 mg de
Depo-Provera con intervalos de seis meses (ver Tablas 1 y
2).
No existen tantos estudios publicados sobre Norigest
como los hay sobre Depo-Provera (150 mg/3 meses), pero
los índices de embarazo comunicados en mujeres que
usan Norigest paracen ser ligeramente más altos (ver
Tabla 1). Con ambos medicamentos, la mayoría de los
embarazos accidentales ocurren ya sea poco tiempo
después de la primera inyección, antes de que el fármaco
haya ejercido su efecto completo o inmediatamenteantes
Trastornos del Ciclo Menstrual
Todos los progestágenos, pero especialmente los inyectables, trastornan los cuadros menstruales. Las mujeres
que usan estos productos inyectables pueden tener ciclos
más cortos o más prolongados, flujo menstrual aumentado o reducido y goteo. Muchas mujeres toleran estos
trastornos pero otras no. Los trastornos menstruales, más
que cualquier otro efecto secundario, hacen que las
mujeres suspendan los inyectables. Por lo tanto, a veces
se utiliza una suplementación con estrógenos para regular la menstruación.
Los inyectables producen los efectos más impredecibles
sobre los cuadros menstruales durante los primeros meses de uso. Los ciclos menstruales manifiestos pueden
desaparecer enteramente, ser reemplazados por sangrado y manchado intermitente, de duración, intervalo y
cantidad de flujo impredecibles. Si continúan los ciclos
identificables, la duración de los mismos puede variar
ampliamente de un mes a otro y de una mujer a otra. En
unas pocas mujeres, los inyectables inmediatamente producen amenorrea. En muchos estudios con Depo-Provera
Tabla 2-Eficacia de Depo-Provera en Ciertos Estudios por el Método Tabla de supervivencia', 1972-1974
Autor y Fecha
de Publicación
Número
de Referencia
Zona
Número de Mujeres que Comienzan a usarlo
Embarazos por 100 Mujerez
Año
1
Año
2
Año
3
1.0
1.0
.4
1.4
O
1.4
Año
4
Año
5
O
.90
O
DOSIS PARA
TRES MESES (150 mg)
McDaniel y col.
1974
103
Tailandia
9,284
En Cada Año:
Acumulativo:
Schwallie y
Assenzo
1973
150
E.U.A. y
América
Latina
3,857
En Cada Año:
Acumulativo:
.31
.31
.26
.53
Zanartu y Onetto
1972
186
E n Cada Año:
Acumulativo:
.5
.5
.3
.8
.8
O
.8
.9
1.6
.8
2.4
.2
2.6
Chile
561
.37
.90
O
.90
DOSIS D E
SEIS MESES
McDaniel y
Pardthaisong
1974 (400 mg)
101
Tailandia
1,132
En Cada Año:
Acumulativo:
.7
.7
Schwallie y Assenzo
1972 (300 mg)
149
E.U.A. y
América
Latina
99 1
En Cada Año:
Acumulativo:
2.28
2.28
1.34
3.62
1.06
4.68
.57
5.25
Zanartu y Onetto
1972 (300 mg)
186
Chile
598
En Cada Año:
Acumulativo:
1.8
1.8
1.3
3.1
1.2
4.3
.6
4.9
~ E método
I
de tabla de supervivencia mide índices de embarazo por 100 mujeres en un período específico de uso de anticonceptivos.
.6
3.2
menos de la mitad de las mujeres tratadas experimentaron
flujo menstrual "normal" después de la primera inyección
(2, 23, 81, 101, 149, 150). El sangrado irregular a menudo
da lugar a una amenorrea que puede entonces continuar
por el tiempo que se emplea el medicamento. Al cabo de
dos años, el 40 por ciento o más de las pacientes bajo
Depo-Provera pueden presentar amenorrea (23, 81) (ver
Fig. 3).
Los investigadores que han estudiado ambos inyectables
sugieren que Norigest trastorna menos los cuadros menstruales que Depo-Provera (29, 74, 185). Pero es difícil la
comparación de estudios separados de los dos inyectables debido a las diferentes definiciones de los cuadros
menstruales normales y a los métodos diferentes de
acumulación de datos. Aunque más y más pacientes bajo
Depo-Provera experimentan amenorrea mientras continúan usándola, las pacientes bajo Norigest parecen tener
ciclos normales en proporción creciente amedida que
pasa el tiempo (29, 144) (ver Fig. 4). Esta observación
puede tergiversarse, sin embargo, por el hecho de que es
más posible que mujeres con cuadros menstrualesalterados abandonen el método que aquéllas con ciclos normales.
Tratamiento del Sangrado
Los estrógenos administrados oralmente son usados a
menudo para tratar trastornos menstruales causados por
progestágenos inyectables. Al principio los estrógenos
suprimen el sangrado menstrual. Luego, cuando se suspenden y disminuyen los niveles de estrógeno, por lo
general, se presenta hemorragia por supresión, que puede
ser similar a las menstruaciones normales. Así, la administración cíclica de estrógenos puede usarse para tratar el
sangrado excesivo, el sangrado irregular o la amenorrea.
Se han utilizado varios estrógenos en diferentes planes
posológicos, variando desde un ciclo completo de anticonceptivo~orales (23) hasta una sola inyección de 10 mg
de estrógeno de larga duración (depósito) (93, 136) o
hasta 1 mg o menos de estrógeno oral diario durante
varios días de cada mes (9, 24,29,67,84,91,101,122,129,
136,154,184). Se han administrado estrógenos suplementarios ya sea en forma rutinaria, en respuesta a las necesidades o quejas de la paciente o cuando está indicado por
signos objetivos tales como sangrado abundante. McDaniel ha sugerido las indicaciones siguientes para el uso de
estrógenos suplementarios con Depo-Provera:
goteo prolongado (más de 7 días en 28);
goteo abundante (más de lo que era normal antes de
comenzar las inyecciones);
más de 7 días de sangrado;
cualquier sangrado que pueda ser una causa de
anemia progresiva;
tres o más meses de amenorrea, si es molesta para la
mujer (91).
Otras condiciones, tales como infección pélvica, cervicitis, estados malignos, moniliasis o tricomoniasis, pueden
también producir trastornos menstruales. Los clínicos
deberán, por lo tanto, asegurarse de que no existan estas
enfermedades antes de atribuir los trastornos al inyectable (9).
Aunque ha sugerido indicaciones especificas para el uso
de estrógenos suplementarios, el mismo McDaniel los
administra en forma rutinaria a todas las pacientes en el
\
Ci~losaceptables
l<7 diarde sangrado
a intmalor de 18-38 dias1
-
7
\
Sangrado prolongado
o irregular
i0.0-000. Amenarrea
I
1
I
2
l
,
I
3
,
,
8
,
12
I
I
16
Fig. 3. Porcentaje de mujeres que experimentan varios
cuadros de sangrado mientras reciben inyecciones de DepoProvera (150 mgl cada tres meses.
FUENTE: Adaptado de Koetsawang y col (81).
Programa de Planificación de la Familia del Hospital
McCormik en la Provincia de Chiang Mai, Tailandia. Lo
hace en el intento de proporcionar a las mujeres la sensación de seguridad de por lo menos un sangrado por
supresión entre inyecciones y prevenir los casos raros de
sangrado abundante que requerirían atención médica
inmediata, difícil de obtener en zonas rurales (52).
Si se utilizan estrógenos orales en conjunción con los
progestágenos inyectables, algunas mujeres pueden considerar el método no mucho más conveniente que los
anticonceptivos orales clásicos (24, 67). Esta objeción
puede ser francamente superada por medio de la administración de una sola dosis de un estrógeno oral de acción
prolongada tal como quinestrol, administrado mensualmente o en el momento de la inyección, como se hace en
la actualidad en el Programa del Hospital McCormick (94).
A pesar del hecho de que los estrógenos a veces producen
efectos secundarios tales como náuseas y mareos, las
ventajas de un cuadro menstrual regular compensan las
desventajas de los efectos secundarios estrogénicos en
algunas mujeres (155). También, las ventajas de la protección completa para el intervalo de tres meses puede
compensar la inconveniencia aparente de usar conjuntamente medicación oral e inyectable. Además, si la mujer
no toma su estrógeno suplementario oral no aumenta el
100
30
F
Ciclos Normales
(sangrado de 1 a 7
diasen intervalos
de 26 a 35 diasl
2
3
Año de Uso
Fig. 4. Porcentajes de varios tipos de ciclos menstruales en
Peruanas usuarias de Norigest con ciclos menstruales normales anteriores, por año de uso de Norigest.
FUENTE: Adaptado de Schering AG (1451.
1
riesgo de embarazo como lo hace la mujer que no tomasu
tableta anticonceptiva oral (24, 91).
Varios investigadores han estudiado ya sea Depo-Provera
o Norigest combinados con un estrógeno inyectable de
larga duración (depósito), por ejemplo, 25 mg de acetato
de medroxiprogesterona con 5 mg de cipionato de estradio1 (17, 78), o 50 mg de enantato de noretindrona con 5
mg de undecilato de estradiol (66). Estas combinaciones
inyectables, administradas mensualmente, producen menos trastornos de los cuadros menstruales que los progestágenos de larga duración solos y en dosis altas. No se han
comunicado embarazos con estas combinaciones, pero la
experiencia aún es muy limitada.
Aumento de Peso
El aumento de peso, que puede ser una ventaja para
algunas y una desventaja para otras, se presenta en la
mayoría de las pacientes tratadas con Depo-Provera (2,
46, 87, 122, 141, 155). En estudios clínicos, el aumento de
peso promedio ha variado desde 1.4 libras (141) hasta 9
libras (155) durante el primer año de uso de Depo-Provera.
Algunos investigadores encuentran que el aumento de
peso se nivela después del primer año (15,46,190). Otros
informan un aumento lento y continuo (141, 150). McDaniel y col., estudiando 800 mujeres de Tailandia que
usaron Depo-Provera durante 30 meses, encontraron que
el aumento promedio de peso al final de doce meses era
2.8 libras; a los 24 meses, 5.1 libras; y a los 30 meses, 5.4
libras (103). No se puede predecir qué mujeres serán
afectadas, aunque es posible que las mujeres obesas
aumenten menos de peso que las otras (87).
En algunas partes del mundo, el aumentar de peso es en
realidad una conveniencia (3. 16). Apelo y col., informan
de las Filipinas que:
El aumento de peso no resultó ser un problema porque por
lo general era bienvenido por la mayoría de las mujeres,
especialmente aquéllas que pertenecían al grupo socioeconómico inferior. Para ellas, un aumento de peso representaba toleranciaal medicamento y esto las hacia feliz (3).
Otros Efectos Secundarios
Otras quejas comunicadas por las usuarias de este inyectable, incluyen náuseas, mareos, cefaleas, nerviosidad,
escalofríos, cambios de la pigmentación cutánea, galactorrea, menstruación dolorosa, disminución de la libido,
orgasmo disminuido y acné. La frecuencia de los efectos
secundarios no menstruales y al proporción conque las
pacientes experimentan estos síntomas a menudo sumamente subjetivos, varían de un estudioal otro. En estudios
en cooperación con la Compañía Upjohn sobre DepoProvera, Schwallie y Assenzo comunicaron que los efectos secundarios no menstruales diferentes al aumento de
peso eran similares en tipo y frecuencia a aquéllos comunicados por pacientes que usaban anticoncepcionales
orales (149,150). Por otra parte, Scutchfield y colaboradores hallaron que en una clínica de planificación de la
familia en Georgia (E.U.A.), los efectos secundarios entre
las pacientes bajo Depo-Provera se asemejaban más a
aquéllos de las que utilizaban dispositivos intrauterinos
que a los de las que utilizaban anticonceptivos orales
(154). Larranaga y Kesseru han comentado que hay menos efectos secundarios no menstruales con Norigest con
los anticoncepcionales orales (86). Podría esperarse que
los inyectables causen menos efectos secundarios no
menstruales porque no contienen estrógeno, al que se ha
hecho responsable de náuseas, mareos y cefalea asociados con la combinación de anticonceptivos orales (22).
Con la posible excepción del aumento de peso, entre las
pacientes que usan Depo-Provera, los médicos clínicos
no han observado síntomas de cambios metabólicos o
endocrinos entre las pacientes que usan los inyectables.
La mayor parte de los estudios fuera del laboratorio, en la
práctica, no han dado ninguna evidencia clínica de que los
inyectables afecten adversamente la coagulación de la
sangre, la función adrenal, o hepática, la presión sanguínea, o lactancia, todo lo cual es afectado en cierto grado,
por los anticonceptivos de combinación estrógenoprogestágeno. Tampoco los estudios de laboratorio han
producido evidencia concluyente alguna deefectos metabólicos o endocrinos adversos.
Metabolismo de los Carbohidratos
Depo-Provera puede producir algún efecto sobre el metabolismo de los carbohidratos, aunque esta relación no se
ha establecido definitivamente. Algunos investigadores
encuentran que Depo-Provera aumenta las concentracionesdeglucosaen sangre (13,39,114,160));otros informan
que no tiene tal efecto (30, 150, 165, 167, 171).
El problema clínico en controversia sobre el metabolismo
de los hidratos de carbono es si las diabéticas y las
prediabéticas debieran utilizar Depo-Provera. Si DepoProvera produce un aumento de las concentraciones de
glucosa sanguínea, las diabéticas y prediabéticas podrían
no ser capaces de producir la cantidad de insulina adicional necesaria para metabolizar la glucosa extra (39). Ya
que diabéticas y prediabéticas se enfrentan con altos
riesgos durante la gestación, es grande la necesidad de
una anticoncepción eficaz. Necesitan una supervisión
médica estricta durante su uso de la anticoncepción.
@
Las mini-píldoras que contienen sólo progestágenos no
parecen interferir con el metabolismo de los hidratos de
carbono (133). No se han comunicado cambios en el
metabolismo de los hidratos de carbono en mujeres que
usan Norigest (29, 40, 184).
CONTINUIDAD
A pesar de los efectos secundarios de los inyectables,
puede esperarse que el 60 por ciento o más de las pacientes que los usan, continúen con el método por lo menos
durante un año (ver Tabla 3). Los índices de continuidad
con el medicamento están influenciados no solamente por
las características del método anticonceptivo, sino también por la edad y paridad de la paciente, su actitud social
y cultural, la accesibilidad hacia el tratamiento, la posibilidad de recibir métodos alternativos y otros factores. Por lo
tanto, es difícil hacer comparaciones entre los estudios.
Los investigadores que han comparado los índices de
continuidad con el medicamento de diferentes métodos
anticonceptivos en grupos de población similares, han
encontrado que el índice de continuidad para DepoProvera era mayor que el de los anticonceptivos orales,
pero menor que el de los dispositivos intrauterinos (3,95,
154) (ver Fig. 5). Los médicos de una clínica en Egipto
informan que el índice de continuidad de Norigest era más
elevado que los índices de continuidad de dispositivos
intrauterinos y anticonceptivos orales (29).
Entre los efectos secundarios de Depo-Provera, el sangrado menstrual excessivo e irregular o el goteo pueden ser
las causas de la mayor proporción de interrupciones del
tratamiento, entre una cuarta parte y la mitad de todos los
abandonos que ocurren durante todo el primer año. La
amenorrea es responsable de aproximadamente 10 por
ciento de las interrupciones (ver Tabla 4). Los trastornos
menstruales causados por Norigest, por el hecho de que
son menos graves que aquéllos debidos a Depo-Provera,
aparentemente producen menos interrupciones del tratamiento, aunque los informes son escasos. En los estudios
realizados con Norigest entre la población del Perú, al
final de dos años, el 5.5 por ciento de las pacientes habían
abandonado el tratamiento debido a trastornos menstruales, la mayoría de ellas durante el primer año. Unas 87
mujeres interrumpieron el tratamiento de Norigest debido
a la amenorrea; 15 debido a manchado o sangrado intermenstrual (74).
Las mujeres Bantu creen que la amenorrea significaque la
sangre se acumulará en lacabeza produciendo dolores de
cabeza (68). En la Provincia de Chiang Mai, Tailandia,
cierta vez circuló el rumor de que la amenorrea conduce a
la locura (95).
Si puede eliminarse este tipo de temor, muchas mujeres
toleraran la amenorrea. De que el bienestar sicológico de
la mujer depende de una menstruación regular, puede ser
como lo dice Molitor, "una idea un tanto masculina" ("une
idee un peu masculine") (113). La mala nutrición y los
intervalos cortos entre los nacimientos en los países en
desarrollo, pueden hacer que los cuadros menstruales
regulares sean la excepción más bien que la regla. Los
clínicos de diversas áreas informan que muchas mujeres
en realidad se complacen con la ausencia de la menstruación (81, 84, 113).
Por medio de la educación y el restablecimiento de la
confianza sobre trastornos menstruales se puede motivar
a las mujeres para que continúen con el método. En
México, Rice-Wray y colaboradores:
han encontrado que el índice de continuidad depende en
gran parte de la confianza de la paciente en el médico y en
la explicación que haya recibido (136).
Zanartu, en Chile, ha recomendado la instrucción en
grupo sobre trastornos menstruales (186) y Chinnatamby,
de Sri Lanka, ha puesto énfasis en la importancia de
impartir seguridad repetidamente (16)
Las mujeres pueden encontrar que los trastornos menstruales son molestos porque creen queel sangrado irregular o excesivo es un síntoma de enfermedad o que la
amenorrea es un signo de embarazo. Las prácticas religiosas, las creencias populares y los rumores también pueden contribuir a la preocupación de las mujeres. Por
ejemplo, en Egipto, los investigadores han informado que:
Para muchas mujeres este cuadro menstrual impredecible
resultó un trastorno, puesto que temía que la amenorrea
significara embarazo o creían que la retención de sangre
menstrual tuviese un efecto tóxico serio sobre el organismo. El goteo es molesto puesto que en nuestro medio hace
que se prohiban las relaciones sexuales por costumbres
religiosas y el sangrado leve o excesivo es más alarmante
aún (67).
Entre los efectos secundarios no menstruales de DepoProvera, el aumento de peso a veces es una razón para
suspender el tratamiento, pero puesto queel aumento por
lo general es moderado, no es causa principal de abando-
Tabla 3-Porcentaje de Mujeres que Continúan con el Uso de Depo-Provera o
Norigest en Meses de Uso en Determinados Estudios, 1970-1974
Autor y Fecha
de Publicacíon
DEPO-PROVERA:
Apelo y col. 1974
Dodds 1971
Kahn y col. 1973
Koetsawangy col.
Número
de
Referencia
País
Filipinas
Hong Kong
Pakistán
Tailandia
Número
de
Mujeres
Intervalo
de Dosis
m Meses
226
3
1,883
3
145
6
886
3
Tailandia
9,284
3
Tailandia
1,132
6
Tailandia
21 7
1O8
3
6
Tailandia
2,967
3
E.U.A. y
América Latina
E.U.A. y
América Latina
E.U.A.
3,857
3
99 1
6
1974
McDaniel y col.
1974
McDaniel y
Pardthaisong 1974
McDaniel y
Pardthaisong 1973
McDaniel y
Pardthaisong 1972
Schwallie y
Assenzo 1973
Schwallie y
Assenzo 1972
Scutchfield 1971
Sin y col. 1973
Zartman 1970
NORIGEST:
Kesseru-Koosy col.
723
3
Malaysia
550
1-6
E.U.A.
478
3
Perú
1,844
84 días
Por Ciento de Mujeres que Reciben la
Inyección Siguiente en Meses de Uso
3
6
9
12
15
18
24
36
48
60
nos. Por ejemplo, en los estudios en cooperación de la
Compañía Upjohn, que comprendían principalmente mujeres en los Estados Unidos, se produjeron solamente 1.7
por ciento de abandonos del tratamiento por parte de las
participantes (149).
Varios otros síntomas no menstruales, incluyendo aquéllos determinados objetivamente, son responsables de
una pequeña proporción de abandonos entre las pacientes bajo tratamiento inyectable. Solamente 1.1 por ciento
de las mujeres en los ensayos entre la población del Perú
abandonaron Norigest debido a los efectos secundarios
no menstruales (74). En estudios más importantes con
Depo-Provera, menos del 6 por ciento interrumpieron el
tratamiento debido a quejas por problemas no menstruales diferentes al aumento de peso (16, 81, 104, 149, 150).
EFECTOS RELACIONADOS CON LA FERTILIDAD
El retorno a la fertilidad puede demorarse varios meses o
más, después de suspender el uso de un progestágeno
inyectable. Este efecto es más frecuente y prolongado con
Depo-Provera que con Norigest. Además, varios progestágenos pueden presentar también efectos virilizantes y
un aumento en defectos congénitos entre la descendencia
de mujeres que reciben los fármacos durante comienzos
de la gestación.
Retorno a la Fertilidad
Un estudio con 114 mujeres que interrumpieron el tratamiento con Depo-Provera para poder quedar embarazadas, demostró que el tiempo medio para la concepción fue
de 13 meses desde la fecha de la última inyección de 150
mg ó 10 meses desde la presunta terminación de la
protección anticoncepcional. En cambio, el tiempo medio
de concepción después de suspender el uso del dispositivo intrauterino o diafragma es de dos meses. Sin embargo, después de 18 meses de interrumpir el medicamento, los índices acumulativos de concepción se hacen
similares independientemente del método anteriormente
usado (151) (ver Fig. 6). McDaniel, utilizando como punto
de interrupción 15 semanas después de la última inyec-
Clinlca da Planiliwcibn de 1
F a m i l i del Hospital General
d i Filipinas. Manita
Fuenw Apelo y rol 13)
Clinica para el Programa de
Planificarión d i la Familia de
la Universidad Emory.
Atlaota. Georgia. E.U.A.
Fuente Scutchfidd y rol 11541.
Clinlra p a r a d Programa de
Planificadbn de la Familia del
Hospital McCormick
Chiang Mai. Tailandia
Fuente. Pardthaisong (95).
Fig. 5. Porcentaje de mujeres que continúan con varios métodos anticonceptivos en tres programas clínicos, 1971-1974.
ción, informó que 76.8 por ciento de 135 mujeres concibieron dentro del término de 1 año (97). Comparó esto con
los índices acumulativos de concepción durante 1 añodel
94 por ciento para los anticonceptivos orales (142) y 88
por ciento para los dispositivos intrauterinos (162). En 14
meses, el 82 por ciento de las pacientesquesuspendieron
el tratamiento con Depo-Provera quedaron embarazadas.
La fertilidad retorna más rápidamente después del uso de
Norigest. Zanartu ha estimado que la concepción puede
ocurrir entre 3 y 6 meses después de la última inyección de
Norigest (182, 183). Un estudio con 48 mujeres que interrumpieron el tratamiento con Norigest reveló que 15, o
sea, el 31.3 por ciento quedaron embarazadas en el término de seis meses después de la última inyección (74).
Aunque un retorno más rápido a la fertilidad puede hacer a
Norigest más aceptable que Depo-Provera para una mujer
que desea más hijos, también puede significar un embarazo no planeado para una mujer que se ha retrasado
solamente unos pocos días para recibir la inyección siguiente.
La duración de la infertilidad después de la interrupción
de Depo-Provera, aparentemente no está relacionada con
el tiempo en que se ha usado el inyectable (23, 95, 150,
151), sino que más bien refleja diferencias individuales en
la proporción de absorción y excreción del fármaco (151,
174). Las mujeres con menos peso corporal tienden a
Table 4-Porcentaje de Mujeres que Abandonan el Uso de Depo-Provera Debido a Trastornos Menstruales,
por Años de Uso en Estudios Seleccionados, 1970-1973
Autor y Fecha
de Publicación
Número
de Referencia
País
Número de
Mujeres que
Comienzan
Depo-Provera
1 año
2años
1 año
1,883
6
9
13
2
Por Amenorrea
Porcentaje que Interrumpen
Debido a Todas
Por Exceso de
Sangrado Irregular
las Razones
2años
23
Hong Kong
Jeppsson 1972
61
Suecia
139
145
24
21 7a
1OSa
7
1O
40
40
723
14
43
Khan y col. 1973
76
Pakistán
McDaniel y
Pardthaisong 1973
Plan de 3 meses
Plan de 6 meses
102
Tailandia
E.U.A.
17
1 año
Dodds 1971
14
39
2 años
52
42
24
59
74
Scutchfield y col.
1973
154
Sin y col. 1973
156
Malaysia
550
35
20
59
Zartman 1970
190
E.U.A.
478
1
4
23
aMujer en puerperio. Se administra estrógeno suplementariode rutina respués de suspender la lactancia generalmente al cabo de 9-12 meses.
están especialmente implicados (60, 69, 117, 118, 119,
120). El riesgoes pequeño-probablemente no mayor de7
por 10,000 nacimientos (85)-y probablemente ocurre
sólo en conjunción con "cierto tipo de predisposición
materna" (118). En un intento de evitar la administración
durante el embarazo, la primera inyección de DepoProvera o Norigest se administra, por lo general, pocos
días después de la menstruación.
1
1
e'
'
1
1
CONTROVERSIA SOBRE RIESGO DE CANCER
1
1
-
1
Í
I
l
' /
Depo-Provera.150 mg190 dias; 114 mujeres;
datoscomunicados 1974 (1511
Depo-Provera, 150 mg112 semanas, más
suplemento estrogénico oral mensual; 135
mujeres; datos comunicados 1973 (971
o
DIU: datos comunicados 1968 (1621
o
DIU: datoscomunicados 1970 (176)
A
Diafragma, condón, otrosanticonceptivos
clásicor;dator comunicadas 1960 (163)
Meses Después de Interrumpir o Ultima Inyección
Fig. 6. lndices acumulativos de concepción para mujeres que
interrumpieron el uso de Depo-Provera para quedar embarazadas, comparados con los índices de concepción acumulativos para mujeres que habían usado D I U o anticonceptivos
tradicionales.
FUENTE: Adaptado de khwallie y Assenzo (151).
concebir más pronto después de interrumpirel tratamiento con Depo-Provera (151).
La sospecha de que Depo-Provera puede producir una
infertilidad permanente, ha sido uno de los principales
impedimentos para su uso más extenso, pero a pesarde la
importancia de este asunto, poca investigación se ha
llevado a cabo sobre el mismo, posiblemente debido a la
dificultad de confirmar la infertilidad o determinar sus
causas. Así, no es posible estimar qué porcentaje de
mujeres pueden estar afectadas, ni tampoco establecer
firmemente que Depo-Provera produce infertilidad. Los
fármacos que estimulan la ovulación se han utilizado con
éxito para reestablecer la fertilidad después de las inyecciones de Depo-Provera (140), significando que no se
había producido daño en el sistema reproductor.
Efectos Sobre el Feto
A finales de la década de 1950 y a principios de la década
de 1960, los investigadores descubrieron que algunos
progestágenos cuando se administran al principio de la
gestación producen ocasionalmente masculinización de
los genitales externos de fetos femeninos (1,127,179). En
la mayoría de estos casos, se administraron progestágenos en dosis altas para evitar aborto habitual o amenaza
de aborto. El acetato de medroxiprogesterona en altas
dosis (el ingrediente activo de Depo-Provera) produce
virilización de los fetos de rata y conejas (107, 127), pero
no se ha comunicado tal efecto en fetos humanos, ya sea
con dosis de hasta 400 mg de Depo-Provera (41), o con
Norigest.
Informes recientes han sugerido que en unas pocas mujeres los esteroides administrados al principio del embarazo, pueden producir anormalidades congénitas. Los progestágenos administrados para pruebas del embarazo
Las sospechas de que Depo-Provera podría estimular
ciertos tipos de cáncer, ha demorado repetidamente la
aprobación del fármaco en los Estados Unidos de América. Todavía está sin resolverse la controversia sobre si el
inyectable aumenta la incidencia del carcinoma in situ de
la cervix, un posible precursor del cáncer invasor. Varios
años atrás, los investigadores encontraron que tanto
Depo-Provera como Norigest producen nódulos en las
mamas de ciertos animales de ensayo. Sin embargo,
muchos hombres de ciencia han llegado a la conclusión
de que los resultados de estos estudios con animales no
pueden extrapolarse para los seres humanos.
Carcinoma In Situ de la Cervix
Algunas estadísticas sugieren, pero no lo prueban, que el
carcinoma in situ de la cervix puede presentarse más a
menudo entre pacientes bajo tratamiento con DepoProvera que entre aquéllas que no usan este medicamento. Entre 10,333 mujeres que usaban el inyectabledurante
un total de 14,891 años-mujer, se comunicaron 35 casos
de carcinoma in situ (152), pero por no haber un grupo
control en este estudio es difícil evaluar estos datos (44).
Se ha intentado comparar la proporción de carcinoma in
situ hallada entre las usuarias de Depo-Provera con la
proporción de carcinoma in situ ajustada de acuerdo con
edad y raza en estudios llevados a cabo por el Instituto
Nacional del Cáncer en E.U.A. (152). Tal comparación
entre estudios separados, sin embargo, deja amplio margen para posible inconsistencia y prejuicio. Según sea la
edad, raza, vivienda, régimen y, en menor grado, el método estadístico usado, la proporción de carcinoma in situ
de la cervix entre pacientes bajo Depo-Provera, varía
desde menos de 1 hasta más de 9 veces la proporción
ajustada de acuerdo a edad y raza en la población de los
Estados Unidos de América (37, 152). Parael plan posológico usual de 150 mg/3 meses, el riesgo es 1.55 veces
mayor que la proporción ajustada de los Estados Unidos
(37,152), una diferencia que es "estadística y clínicamente
insignificante" (44).
Los funcionarios de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos ante el problema de cómo
interpretar los datos estadisticos inconclusos, casi aprobaron dos veces Depo-provera como anticonceptivo y por
dos veces, retuvieron la aprobación debido a objeciones
del congresista L. H. Fountain, presidente de un subcomité legislativo abocado a relaciones intergubernamentales. Fue Fountain quien en 1974 hizo notar por primeravez
la incidencia aparentemente alta de carcinoma in situ
entre las pacientes que usaban Depo-Provera. Manifestó
que las estadísticas han creado dudas suficientes sobre la
seguridad del inyectable como para justificar mantenerlo
fuera del mercado (37).
Respondiendo a las objeciones de Fountain, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
examinó los datos y llegó a la conclusion de que no podía
comprobarse riesgo en aumento. La agencia señaló que
casi todos los casos de carcinoma insituentre usuarias de
Depo-Provera ocurrían dentro de los primeros dos años
de uso del medicamento:
De todo lo que sabemos sobre carcinogénesis . . . no
puede decirse que el origen de estos tumores precoces
esté relacionado con el medicamento; la ausencia de un
periodo de tiempo de experimentación de 3 a 10 años o
más, está en discrepancia con el comportamiento toxicológico conocido de los carcinógenos quimicos (146).
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos también argumentó que las estadísticas sobre
Depo-Provera no creaban más preocupación que la que
se creó con la posible propiedad carcinogénica de los
agentes anticonceptivos esteroides orales que ya están en
el mercado con la aprobación de dicha agencia (146,147).
A pesar de estos argumentos, protestas adicionales de
Fountain condujeron a posponer nuevamente en marzo
de 1975 la aprobación de la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos. La agencia celebrará
una audiencia pública en abril de 1975 para discutir el
problema del carcinoma in situ con expertos en "anticoncepción, epidemiologia y carcinogénesis" (147).
0
Solamente dos estudios sobre procesos malignos de la
cervix se llevaron a cabo entre usuarias de Depo-Provera
usando grupos control para seguridad en las comparaciones, y ambos fueron demasiado reducidos para tener
importancia estadística. En un estudio en Chile no se
encontraron diferencias entre la proporción de neoformaciones cervicales ocurridas en pacientes bajo DepoProvera y aquéllas con dispositivos intrauterinos. Pero,
por razones desconocidas. las mujeres que eligieron el
inyectable parecían más propensas a desarrollar el proceso cervical maligno antes de comenzar la anticoncepción que aquéllas que habían elegido el dispositivo intrauterino (18). En un estudio de Bélgica que incluía a
Depo-Provera, las anormalidades y procesos malignos
determinados por el método de Papanicolaou, se presentaron menos de la mitad de las veces entre las pacientes
que usaban un método continuo de anticoncepción con
progestágeno que en un grupo control que no usaba
método anticonceptivo hormonal (54).
Los frotis de Papanicolaou tomados durante los estudios
con Norigest en el Peru no mostraron evidencia de que el
inyectable aumentara la incidencia de anormalidades
cervicovaginales (75).
Se ha mantenido la hipótesis de que la anticoncepción
continua con progestágenos probablemente estimularía
la carcinogénesis más que los métodos anticonceptivos
cíclicos con combinación estrógeno-progestágeno, debido a que el medio hormonal sin cambios podría estimular una multiplicación sin control de las células mutantes,
mientras que un medio hormonal cambiante podriadominar su crecimiento (124, 135). Pero esto aún no ha sido
probado.
@
Nódulos Mamorios y Cáncer
Deoo-Provera Droduce nódulos mamarios en las perras de
raza sabueso. Norigest produce nódulos mamarios en
ratas y ratones, como lo hacen otros derivados de la
nortestosterona. Pero no hay evidencia que sugiera que
los progestágenos inyectables ejercen el mismo efecto en
las mujeres y hay controversia en cuanto a aplicar a seres
humanos los resultados de los estudios en animales.
En estudios conducidos por la Administración de Drogas
y Alimentos de los E.U.A. a finales de la década del 60, se
encontró que perras de raza sabueso que reciben una
dosis anticonceptiva de Depo-Provera equivalente en
peso corporal a la de seres humanos, desarrollaron nódulos mamarios persistentes (175) y perras de la misma raza
que recibían una dosis 25 veces mayor que la correspondiente a seres humanos desarrollaron nódulos malignos y
metástasis (36). Como resultado, en 1970, la Compañia
Upjohn retiró del mercado Provest, una combinación
anticonceptiva oral que contenía acetato de medroxiprogesterona. El acetato de clormadinona, otro derivado de la
progesterona estudiado como inyectable y en esa época
usado en algunos anticonceptivos orales, fue también
retirado del mercado porque tenia un efecto similar. Sin
embargo, la Administración de Drogas y Alimentos de
E.U.A. permitió que se continuara con los ensayos con
clínicos Depo-Provera, alegando que existian otros anticonceptivo~orales eficaces disponibles, pero que DepoProvera parecía ser el único agente inyectable de gran
eficacia (8, 36).
Los resultados de los estudios con perras de raza sabueso
renovaron las controversias ya en marcha sobre la extrapolación de resultados de estudios animales para seres
humanos. Algunos investigadores dicen que las perras,
particularmente de raza sabueso, reaccionan en forma
diferente y son más sensibles a la progesterona y progestágeno que las mujeres y, por lo general, desarrollan un
tipo de nódulo mamario que raramente se encuentra en
mujeres (14, 115, 116, 175). También señalan que los
primates que reciben Depo-Provera no han desarrollado
nódulos mamarios, a lo cual la Administración de Drogas
y Alimentos de E.U.A. replica que las monas son más
resistentes a los nódulos mamarios que las mujeres (8,
36).
En el único estudio que compara la incidencia de nódulos
mamarios en mujeres que usan Depo-Provera con la
incidencia en controles, no se encuentra una diferencia
apreciable entre los dos (98). McDaniel, que llevó a cabo el
estudio con 1,270 pacientes utilizando el inyectable y 257
controles, denomina al experimento con perras de raza
sabueso "infortunado y engañoso".
Después de haber descubierto que Norigest produce
nódulos en la hipófisis y mamas de ratas, Schering AG
suspendió los ensayos clínicos (116) y retiró e¡ inyectable
del mercado en Peru, el Único pais en el cual estaba a la
venta (25). Estudios posteriores revelaron que en las ratas,
Norigest tiene efectos estrogénicos intensos, en lugar de
los efectos progestacionales que tienen en conejas y seres
humanos. Los investigadores de Schering dicen que este
efecto estrogénico en roedores produce proliferación
hipofisaria y tumores y aumenta la secreción de prolactina
por la hipófisis. La prolactina aumentada estimula más el
crecimiento mamario y desencadena el desarrollo de
células mutantes. Esto no sucede en seres humanos por
tratarse de especie diferente (116). Otros derivados de la
nortestosterona también producen en grados variables,
nódulos mamarios en los roedores. Por el hecho de que
los roedores parecen no ser los animales apropiados para
el ensayo, la Administración de Drogas y Alimentos de los
E.U.A. ha resuelto aprobar para uso anticonceptivo hu-
mano derivados de la nortestosterona que tienen ligeros
efectos oncogénicos sobre los roedores.
Los funcionarios de la Administración de Drogas y Alimentos defienden la confianza general de la agencia
sobre los estudios en animales, utilizandoel razonamiento
de que, aunque la evidencia de efectos oncogénicos en
animales no significa que el fármaco producirá tumores
en seres humanos, la evidencia de que n o es oncogénico
en animales permite comercializar un fármaco con "cierto
grado de tranquilidad" sobre su seguridad para los seres
humanos (8). Pero hacen hincapié en que las decisiones
de la agencia están basadas en condiciones de E.U.A.,
que pueden no ser aplicables a otros países:
El principio de riesgo-a-beneficio por sísolo tiendeavariar
de un país a otro, requiriendo variaciones de interpretación
de los resultados obtenidos de las pruebas de toxicidad,
carcinogenicidad y otras complejidades polifásicas que
surgen de dichas investigaciones. Las interpretaciones
diferentes y su consiguiente utilización por diferentes
agencias en diferentes paises . . . deben ser hechas por las
agencias responsables en base a las condiciones dominantes y para el mejor interés público (8).
Fig. 7. Ventajas y Desventajas de Progestágenos
lnyectables Comparados con Anticonceptivos Orales
y Dispositivos Intrauterinos
Ventajas de lnyectables
Comparados con Orales
Uso más conveniente. No hay
que tomar la píldora diariamente.
Sin miedo de olvidos.
o No inhibe la lactancia.
0 Sin efectos secundarios estrogénicos o posibles peligros a
largo plazo por el estrógeno.
0 El marido no puede interferir
con su uso.
Desventajasde Inyectables
Comparados con Orales
o
C A R A C T E R I S T I C A S DEL P R O G R A M A
Las ventajas de los progestágenos inyectables-eficacia,
conveniencia, facilidad de administración, y el no inhibir
la lactación, los hace populares entre un gran número de
usuarias y clínicos. Sin embargo, aún no se ha determinado completamente el lugar de los progestágenos inyectables en un programa comprensivo de planificación de la
familia. En el caso de mujeres que lactan o mujeres que
han completado sus familias, estos inyectables pueden
ser tanto populares como apropiados, pero desde el punto
de vista del planificador del programa, el efecto general
podría ser una substitución de los dispositivos intrauterino~
o esterilizaciones por los progestágenos inyectables. En el caso de las mujeres nulíparas o aquéllas que
desean más hijos, muchos dirigentes de planificación de
familia todavía insisten en que se tenga precaución y se
limite el uso de los inyectables.
Ventajas
...
Desdeel punto de vista de las usuarias, los inyectables son
atractivos. Los informes de los programas de planificación
de la familia en todo el mundo muestran que cuando se
ofreció elección a las mujeres de métodos anticonceptivos que incluían un inyectable, entre una cuarta parte y
tres cuartas partes eligieron el inyectable (51,74,90, 125,
155, 172). Entre las razones principales de la popularidad
de los inyectables están la eficacia, conveniencia, ausencia de miedo de olvidarse (94), y el hecho de que los
maridos no pueden interferir con su uso (125) (ver Fig. 7).
También, la forma de administración es una ventaja. La
actitud encontrada en Tailandia por McDaniel y Pardthaisong se cumple también en otros lugares (17, 51, 136):
. . . desde el comienzo del siglo, se ha consideradoque las
medicinas administradas por medio de jeringa y aguja son
de más confianza, más eficaces y de acción más rápida que
las medicinas tomadas por vía oral. En las mentes de
mucha gente común, un médico sin una jeringa no es un
verdadero médico, sin importar sus altos títulos u otras
calificaciones. Por lo tanto, un anticonceptivo que deba
administrarse mediante inyección tiene una ventaja tremenda sobre otros métodos (95).
No puede suspenderse inrnediatamente si se producen
efectos secundarios dañosos o
molestos.
Mayor posibilidad de trastornar los cuadros menstruales.
Posible demora del retorno
de l a fertilidad.
No es práctica su autoadministración.
Ventajas de los lnyectables
Comparados Con los
Dispositivos lntrauterinos
Más eficaces.
NO es necesario un examen
pélvico o el procedimiento de
inserción.
0 Ningún riesgo de los efectos
secundarios de los dispositiVOS intrauterinos tales como
dolor, perforaciones o infec.
ciones.
o Sangrado abundante Poco
frecuente.
Desventajas de los lnyectables
Comparados con los
Dispositivos lntrauterinos
necesita acudir periódicamente para inyecciones.
o Posibilidad de trastornos de
los cuadros menstruales.
Posible demora del retorno
de la fertilidad.
Problemas carcinogénicos aún
no resueltos.
Se
Una ventaja importante es que los inyectables no inhiben
la lactancia (43, 65, 183), como lo hacen a veces los
anticonceptivos orales del tipo estrógeno-progestágeno
(10, 79, 82). En realidad, los inyectables pueden a veces,
aumentar tanto la duración de la lactancia (43,45) comoel
volumen de leche (47, 65, 80). Por lo tanto, éstos se
prefieren a los anticonceptivos orales para el uso durante
el puerperio, especialmente en países en que las madres
amamantan a sus hijos por períodos prolongados (47).
Un anticonceptivo esteroide eficaz que no reduce la
lactación es siempre bien recibido por dos razones. Primeramente, en el período después del parto las mujeres se
sienten muy motivadas para aceptar un método anticonceptivo (191, 192). En segundo lugar, contrariamente a las
creencias populares, la ovulación y concepción pueden
ocurrir antes del final de la amenorrea del período de
lactancia (170). Además, en zonas que las mujeres solamente tienen acceso a la atención y consejo médico
durante la época del parto, una sola inyección en esa
época puede proporcionarle varios meses de protección
contra el proximo embarazo (76). En una revisión extensa
de la duración y efecto anticonceptivo de la lactancia, el
Dr. Franz Rosa del Fondo de las Naciones Unidas para
Actividades de Poblacion, ha recomendado que se
proporcionen anticonceptivos de tipo progestágeno
solamente a las madres lactantes por lo menos hasta que
comienza nuevamente la menstruación (138).
No es bien sabido si los progestágenos inyectables alteran
la composición de la leche materna. Mientras que un
grupo de investigación no encontró diferencias aprecia-
miento (177). Tanto Depo-Provera como Norigest pueden
conservarse sin refrigeración hasta por 5 años.
Al igual que los anticonceptivos orales, los inyectables
tienen un gran potencial para una distribución y uso más
amplio. El personal paramédico puede fácilmente administrarlas inyecciones. El eliminar los requerimientos de
un examen pélvico de la mujer antes de comenzar con el
tratamiento inyectable, también ampliaría su aceptación
en muchas zonas, puesto quealgunas mujeres se niegan a
solicitar el tratamiento anticonceptivo si para ello se
requiere un examen pélvico o clínico general (86, 139).En
los países en desarrollo los beneficios de la distribución
más amplia tanto de anticonceptivos inyectables como
orales, especialmente en cuanto a una reducción potential
esperada de los índices de mortalidad maternos, superan
a los riesgos (139) (ver Population Report A-2). Por estas
razones, el Dr. McDaniel no exige un examen pélvico en su
programa en Tailandia.
Fig. 8. ~ u j e r e sreciben boletos numerados de turno para las
inyecciones de Depo-Provera o anticonceptivos orales en la
clínica móvil del Hospital McCormick en la Provincia de
Chiang Mai, Tailandia. (Cortesia del Dr. E.B. McDaniel.1
bles en el peso específico, contenido de proteínas y de
grasas de la leche de mujeres bajo Depo-Provera y las de
control (80), otro grupo informó concentraciones mucho
más altas de proteína, y concentraciones disminuidas de
Iípidos y de lactosa en la leche (47). Los progestágenos
inyectables aparentemente no afectan el poder inmunológico de la leche materna (27).
)epo-Provera y/o sus productos de degradación (metaolitos) pueden encontrarse en la leche de mujeres que
san el inyectable (78), pero no ha sido determinado si
sto puede afectar al lactante. Los ensayos radioinmunojgicos usados para investigar presencia de esteroidesen
i leche materna no pueden distinguir el fármaco de sus
ietabolitos y no se sabe que los metabolitos sean fisiolóicamente activos. No han habido informes clínicos de
fectos adversos en lactantes cuyas madres recibían
rogestágenos, pero se necesita más investigación sobre
ste punto.
En un programa de planificación de la familia, los inyectables ofrecen la ventaja de una administración rápida, fácil
y espaciada. McDaniel ha encontrado que si una mujer
que vuelve para la inyección no presenta quejas, puede
ser atendida entre 60 y 90 segundos. Esto incluye tiempo
para una corta entrevista con el médico o la enfermerapartera, papeleo y la propia inyección (95). Una de las
clínicas móviles de planificación de la familia del Hospital
McCormick, dispensando tanto Depo-Provera como anticonceptivo~orales, atiende rutinariamente 800 mujeres
en un día y 1,500 al día siguiente en dos de sus paradas
cerca de la frontera entre Tailandia y Burma (93) (ver
Fig. 8). El plan de 6 meses ahorra aun más tiempo de
clínica y atención, pero no proporciona a las mujeres
suficiente contacto con el personal de salud en caso de
preguntas o problemas.
@
Los progestágenos inyectables pueden administrarse por
un inyector "jet" (126, 143). y las pruebas obtenidas de
estudios con animales indican que el uso del jet puede
reducir las variaciones entre una mujer y otra en cuanto al
retorno de la fertilidad después de suspender el trata-
Creemos que el proporcionar los servicios de la planificación de la familia a un gran númerode mujeres,sin "el lujo"
de exámenes físicos y pélvicos y de detección del cáncer,
es más importante y fructífero que servir a unas pocas y
desalentar a muchas en un intento de adherirsecondemasiada rigidez a normas médicas más académicas y profesionales (91).
. . . Pero de Uso Restringido
A pesar de las ventajas de los progestágenos inyectables,
muchos dirigentes de planificación de la familia se han
resistido a permitir el uso no restringido de Depo-Provera.
Se han preocupado porque el fármaco no puede ser
eliminado rapidamente cuando se presenta una dificultad
aunque no se ha comprobado que esto sea un problema
en la práctica (94). Pero más importante es que ellos han
temido que Depo-Provera pudiera causar esterilidad permanente. No han habido pruebas de que los progestágenos inyectables puedan producir esterilidad, lo cual, si
ocurre, es muy raro. Pero los dirigentes y clínicos saben
que no solamente la infertilidad no deseada puede tener
consecuencias emocionales y sociales desastrosas para
las mujeres afectadas, sino que también la reputación de
un programa planificación y de la propia planificación de
la familia puede arruinarse si la gente cree que ha sido
engañada en cuanto a la reversibilidad del método. Así,
aún en países tales como Jamaica, Malaysia y Tailandia,
en donde Depo-Provera se ofrece ahora a través de
programas nacionales de planificación familiar, se han
establecido restricciones para su uso. En Jamaica, solamente las mujeres que han completado sus familias
pueden obtener Depo-Provera. La Organización Mundial
de la Salud ha impuesto la misma restricción sobre el
Depo-Provera suministrado por el Fondo de las Naciones
Unidas para Actividades de Población. La Federación
Internacional de Planificación de la Familia, aunque aún
no tiene una política oficial, recomienda en forma no
oficial a sus afiliados evitar la administración de DepoProvera a mujeres jóvenes con pocos hijos (139). En
Nairobi, el Centro Pro-bienestar de la Familia, que obtiene
Depo-Provera de la Federación Internacional de Planificación de la Familia, limita el uso del inyectable sólo para
mujeres de mas de 30 años con 5 ó más hijos, y para
aquéllas que juntamente con sus maridos firman un formulario de conformidad (51).
Tabla 5-Uso de Depo-ProveraComunicado por las Asociaciones de Planificación de la Familia,
Suministrado por la Federación Internacionalde Planificación de la Familia, 1971-74,
y Planes de Sumitro por la Misma Federación en 1975
Uso en 1971
Uso en 1972
Uso en 1973
Uso Estimado
en 1974
Planes de Suministro
Para 1975
Africa
7,140
22,526
106,768
129,130
241,000
Ocáano Indico
2,128
9,157
Región
Mediano Oriente y Africa del
Norte
0
13,030
38,360
77,000
1OOa
4,055
7,000
13.000
Sudeste de Asia y Oceanía
28,460~
53,30Oc
83.0 17
161,874
177,000
Hemisferio Occidental
20,331
22,421
35,382
45,932
114,100
Pacífico occidentald
21,519
23,338
23,082
18,000
18,000
TOTAL
79,578
130,842C
265,334
400,296
640,l O0
aSudán solamente
b~ailandiasolamente
CAproximado
d ~ o n Kong
g
solamente
FUENTES: Informes de la Federación Internacional de Planificación de la Familia a los Donantes (55, 57,581.
En el Programa Nacional de Planificación de la Familiade
Tailandia, una mujer que usa Depo-Provera debe tener
por lo menos 2 hijos vivos y no desear más. Si después de
usar el inyectable durante "cierto período de tiempo",
todavía no desea más hijos, se instará a la paciente a
suspender el inyectable y aceptar la esterilización. El
Ministerio Nacional de la Salud de Tailandia espera que
Depo-Provera, una adición reciente al programa nacional,
atraerá nuevas participantes a la planificación de la familia
en lugar de alejar a las mujeres de los procedimientos de
esterilización, cuyo número ha aumentado con rapidez
recientemente. Depo-Provera está disponible en la actualidad solamente en los hospitales del Programa Nacional
de Planificación de la Familia y CentrosdeSalud dirigidos
por médicos-unos 300 entre aproximadamente 4,000
unidades participantes en el programa (180). Sin embargo, se ha comenzado un estudio para evaluar el uso de
parteras auxiliares que prescriban y administren el medicamento.
El programa del Hospital McCormick en Chiang Mai,
Tailandia, que fue uno de los primeros en ofrecer DepoProvera, utiliza un enfoque menos severo. El único requisito para aceptar nuevas pacientes bajo Depo-Provera, es
que hayan demostrado su fertilidad por embarazos anteriores. McDaniel, que dirigeel programa, informaqueeste
requisito "es solamente para proteger la reputación del
programa de una administración accidental de DepoProvera a una pareja que ya es estéril" (94).
En Malaysia, los dirigentes del Programa Nacional de
Planificación Familiar también han restringido el uso de
Depo-Provera. El inyectable se consigue a través de 10
clínicas del Centro Nacional de Planificación de la Familia, en las cuales los médicos atienden a las mujeres que
han "demostrado ya su fertilidad" y han completado sus
familias. El Centro Nacional de Planificación de la Familia
requiere que las mujeres reciban exámenes físicos y
pélvicos antes de comenzar con Depo-Provera, y exámenes de las mamas para la detección de nódulos, cada vez
que reciben la inyección. También, las pacientes deben
ser advertidas individualmente de los posibles efectos
secundarios, incluyendo trastorno del ciclo menstrual y
"posible infertilidad" (132).
Fig. 9. Lista Parcial de Países en que Se Dispone de
Depo-ProveraComo un Anticonceptivo por Medio de
Canales Comerciales y10 Programas de Planificación
de la Familia, 1974-1975
Algunos países en que Depo-Provera está disponible como
anticonceptivo:
Hemisferio Occidental:
Argentina
Barbados
Bolivia
Chile
Colombia
Costa Rica
El Salvador
Grenada
Guatemala
Honduras
Jamaica
México
Panamá
Paraguay
Perú
St. Kitts
Santa Lucia
San Vicente
Surinam
Trinidad
Medio Oriente y Africa:
Afganistán
Líbano
Botswana
Liberia
Egipto
Lesotho
Gambia
Madagascar
Ghana
Mauritius
l raq
Nigeria
Irán
Rodesia
Kenya
Arabia Saudita
Seychelles
Sierra Leona
Sud Africa
Sudán
Tanzania
Túnez
Uganda
Lejano Oriente, Sur de Asia y Pacífico:
Bangladesh
Corea
Hong Kong
Nueva Zelandia
l ndonesia
Sabah
República Khmer
Sarawak
(Carnbodia)
Sri Lanka
Filipinas
Pakistán
Tailandia
Vietnam
Europa:
Bélgica
Dinamarca
Malaysia
Républica Federal
de Alemania
Holanda
España
Algunos ,países en que Depo-Provera no está disponible como
anticonceptivo:
Brasil
Canadá
India
Japón
Suecia
Reino Unido
Estados
Unidos
Venezuela
FUENTES: Heywood (49, 50); IPPF (58); Nortman y Hofstatter (116).
Si se lleva a cabo la aprobación de Depo-Provera por la
Federación de Drogas y Alimentos de Estados Unidos,
serácon ciertos requisitos para el uso del inyectable en los
Estados Unidos. En su declaración para la aprobación, la
agencia escribió que Depo-Provera estaba destinado para
"aquellas pacientes que necesitando anticoncepción no
podían aceptar métodos más regimentados o en quienes
otras alternativas están contraindicadas, o no son de
confianza, o no son aceptables". Antes de que una mujer
pueda recibir su primera inyección, ella tendríaquedar su
consentimiento después de leer un prospecto que explique los efectos secundarios y riesgos conocidos y sospechados de Depo-Provera. También se requeriría de las
farmacias, médicos privados y clínicas de planificación de
la familia quecomuniquen a la Compañía Upjohn sobresu
distribución o uso de Depo-Provera. Si más tarde se
descubriesen efectos perjudiciales, la compañiaentonces
podría notificar a los médicos, los cuales a su vez, podrían
ponerse en contacto con sus pacientes (146). Puesto que
la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos nunca aprobó el producto, estos requerimientos
nunca fueron instituidos.
A pesar de las precauciones y restricciones con DepoProvera, su uso ha aumentado en años recientes. Por lo
menos, 10 países ofrecen ahora el inyectable en sus
programas nacionales de planificación de la familia y su
uso como anticonceptivo ha sido aprobado en 64 países.
Dos organizaciones donantes internacionales, IPPF y
UNFPA suministran ahora Depo-Provera. pero la Agencia
de los Estados Unidos para Desarrollo lnternacional no lo
hace, puesto que no provee medicamentos que no han
sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para usar en los Estados
Unidos.
La Federación lnternacional de Planificación de la Familia, es en la actualidad el proveedor internacional más
grande de anticonceptivos inyectables. La Federación
lnternacional de Planificación de la Familia espera poder
proporcionar en 1975 aproximadamente 640,000 dosis de
Depo-Provera, para tres meses, a las clínicas de planificación de la familia en 41 países (58). Esto podría proporcionar un año de anticoncepción para casi 150,000 mujeres
(124). Durante los últimos años han aumentado rápidamente los pedidos de Depo-Provera a la IPPF, tanto en
términos de número de programas que solicitaban el
inyectable como de cantidades solicitadas (ver Tabla 5).
El embarque más grande de la IPPF en 1974fueaTailandia (140,000 dosis para tres meses), a Sri Lanka (35,000
dosis), a Uganda (12,000 dosis), a Kenya y Costa Rica
(10,000 dosis cada una) (58).
El Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de
Población comenzó suministrando pequeñas cantidades
de Depo-Provera en 1972. En 1972 y 1973 los embarques
del UNFPA variaron de 220 a 10,000 dosis y fueron destinados a seis países (19). En 1974, a un costo de $0.71 de
dólar (E.U.A.) por dosis para tres meses. el UNFPA ordenó
200,000 dólares de Depo-Provera para Tailandia, 38,000
dólares para Jamaica, y 600,000 dólares para ser entregados a la IPPF para distribución a sus afiliados (19, 137).
El UNFPA ha mantenido una pequeña cantidad del presupuesto para anticoncepcionales de 1975-hasta $200,000
de un total de casi $4 millones-para comprar ya sea
Depo-Provera o, si la organizacidn Mundial de lasalud da
su aprobación, Noristerat (Norigest), según el precio del
fabricante a través de la licitación.
La Agencia Sueca para el Desarrollo lnternacional (SIDA)
ha suministrado anticonceptivos inyectables solamente
una vez y no ha hecho planes para hacerlo nuevamente
debido a reservas sobre efectos secundarios. En 1974,
SlDA proporcionó 100,000 dosis de Depo-Provera para
tres meses al Programa Nacional de Planificación de la
FamiliadeMalaysia (164). Para 1975 y años subsiguientes,
el Centro Nacional de Planificación de la Familia de
Malaysia se propone obtener este suministro de inyectables del UNFPA (132).
Los programas nacionales de planificación de la familia
que ofrecen Depo-Provera incluyen aquéllos en Jamaica,
Guatemala, Tailandia, Malaysia, Hong Kong, República
Khmer (Cambodia), Botswana, Sud Africa, Rodesia y
Uganda. Los honorarios que se cobran por inyecciones a
las pacientes en estos programas varían. En Jamaica, por
ejemplo, las inyecciones al igual que losotrossuministros
de anticonceptivos son gratis. En Hong Kong, en 1974, los
honorarios variaban desde sin cargo hasta $1.40 E.U.A.
por inyección, según las posibilidades económicas de la
paciente. Otros honorarios por inyección en 1974, expresados en dólares (E.U.A.) incluían: Botswana, $0.43; Guatemala, $0.50; República de Khmer, $0.30; Rodesia, $0.41 y
Uganda, $0.70 (121). El nuevo programa piloto de Tailandia cobra un honorario de $0.75 de dólar por cada inyección, al igual que el programa del Hospital McCormick
(94).
Ventas Totales de Depo-Provera
A través de los canales comerciales y ventas a donantes
internacionales, la Compañía Upjohn ha vendido cerca de
11 millones de dosis de Depo-Provera desde 1968. La filial
belga de la compañía, Upjohn S. A. Purrs, manufactura el
medicamento para distribución internacional. Las filiales
de Upjohn en Colombia, México, Corea, Filipinas, Sud
Africa y Argentina, producen Depo-Provera para usar
dentro de esos propios países, pero no para enviar a otras
naciones. El medicamento se dispone comercialmente
ahora como "agente anticonceptivo", "anovulatorio" o
como "compuesto para evitar la concepción" en 64 naciones, incluyendo 19 países del Hemisferio Occidental, 13
países del Medio Oriente, 17 países del Africa, 8 países
Europeos y 7 países del Lejano Oriente (49) (ver Fig. 9).
Aunque lasdudas han empañado la historiade los progestágenos inyectables y aún permanecen sin contestar
importantes preguntas, el uso de Depo-Provera ha
aumentado en los años recientes. Salvo que se obtengan
pruebas conclusivas de que los inyectables producen
cáncer, su uso probablemente seguirá en aumento. En
realidad, los progestágenos inyectables pueden llegar a
ser los primeros agentes anticoncepcionales producidos
por la tecnología moderna que sean aceptados por los
países en desarrollo aunque no lo sean por la mayoría de
las naciones industrializadas.
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