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CITALOPRAM Y ESCITALOPRAM: VALORACIÓN Y RECOMENDACIONES SOBRE LAS DOSIS MÁXIMAS
RECIENTEMENTE ESTABLECIDAS POR LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y PRODUCTOS
SANITARIOS (AEMPS).
GdT de Salud Mental de SomamFyC
Recientemente la AEMPS ha publicado una nota de seguridad sobre el escitalopram, advirtiendo del
riesgo de que la ya conocida posibilidad de prolongación del QT sea dosis dependiente, y por ello
disminuye la dosis máxima recomendada en ancianos y pacientes con disfunción hepática.
Anteriormente había publicado la dosis-dependencia del efecto sobre la prolongación del QT del
citalopram, disminuyendo también su dosis máxima recomendada.
La AEMPS establece las nuevas dosis máximas en las siguientes:
CITALOPRAM
ESCITALOPRAM
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FECHA
27-10-11 MUH, (FV), 19/2011
2-12-11 MUH (FV), 23/2011
ADULTOS
40mg
20mg
>65AÑOS Y DISFUNCIÓN HEPÁTICA
20mg
10mg
¿En qué se basa? Ambas notas informativas se basan en un estudio aleatorizado,
multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo con los siguientes resultados:
CITALOPRAM
ESCITALOPRAM
AUMENTO DEL QT
20 mg: 7,5mseg (IC 90% 5,9-9,1)
10mg: 4,3 mseg (IC 90% 8,6-12,8)
60 mg: 16,7mseg (IC 90% 15-18,4)
30mg: 10,7mseg (IC 90% 15-18,4)
Posteriormente han revisado las notificaciones espontáneas de sospecha de efectos
adversos identificando arritmias ventriculares relacionadas con el uso de citalopram y
escitalopram.
La FDA ha recibido informes posteriores a la comercialización de prolongación del intervalo
QT y torsade de pointes asociados con citalopram y ha evaluado los resultados de un estudio
exhaustivo del QT que analizó los efectos de dosis de 20 mg y 60 mg de citalopram en el
intervalo QT en adultos. En comparación con el placebo, la media máxima de prolongaciones
en el intervalo QT corregido individualmente fue de 8.5 y 18.5 milisegundos para dosis de
citalopram de 20 mg y 60 mg, respectivamente. Como resultado de este estudio, la FDA ha
determinado que el citalopram causa una prolongación del intervalo QT dependiente de la
dosis y no debe administrarse en dosis mayores de 40 mg por día.
•
Actuaciones de otros países: Otras Agencias Nacionales europeas han dado las mismas
recomendaciones en sus respectivos países. La Medicines and Health Care Products
Regulatory Agency (MHRA) incluso propone a los profesionales sanitarios la forma de
monitorizar a los pacientes en tratamiento con estos fármacos. Esta información es avalada
por la FDA (Food and Drug Adeministration) americana, y Health Canadá, que secunda
completamente lo referido por la MHRA.
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Fármacos contraindicados: A la hora de tomar decisiones habría que valorar la existencia de
diversos factores que pueden incrementan el riesgo de torsades de pointes: la predisposición
genética, la potencialidad del fármaco para alargar QT, la asociación de fármacos capaces de
prolongar el QT, la interacción con fármacos que inhiben enzimas implicadas en su
metabolismo, ser mujer, la hipopotasemia o la disfunción cardiaca.
De ahí que, en pacientes tratados con citalopram o escitalopram, resulte necesario evitar la
toma de otros fármacos que también puedan prolongar el QT o inhibir su metabolismo.
En http://www.qtdrugs.org pueden consultarse los fármacos que prolongan el QT
agrupados por riesgo de torsades de pointes. Se puede buscar por fármaco y sus ver
interacciones relevantes.
Entre los fármacos que prolongan el QT podríamos destacar los siguientes:
Antiarritmicos: del grupo IA (quinidina, procainamida) y III (amiodarona).
Antipsicóticos :sobre todo pimozide, haloperidol, fenotiazinas (clorpromazina, y levomepromazina)
Antidepresivos: tricíclicos
Antimicrobianos: moxifloxacino, eritromicina IV, pentamidina, y tratamiento antimalaria, sobre todo la
halofantrina
Antihistamínicos: astemizol, mizolastatina.
Procinéticos: domperidona
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Recomendaciones de actuación: valorado todo lo anterior, proponemos unas
recomendaciones que puedan orientar a los profesionales en el manejo de los pacientes que
estén en tratamiento con dosis superiores a las máximas recomendadas actualmente:
Retirada gradual. Se puede aprovechar para revisar si se mantiene la indicación de continuar con el
tratamiento antidepresivo.
Disminución gradual a dosis máxima recomendada para evitar síntomas de retirada, con la precaución
de no infratratar.
Sustitución por otro antidepresivo, en aquellos casos en los que la clínica sobre todo depresiva, precise
dosis mayores, o el paciente mantenga síntomas residuales. Por ejemplo por sertralina, ISRS de perfil
similar, seguro y con escasas interacciones, y de menor repercusión cardiovascular. Este cambio puede
hacerse directamente, dado que son de la misma familia, comenzando con una dosis de 50 mgr al día.
Dado el perfil más activador de la sertralina, puede asociarse un ansiolítico en aquellos casos en los que
aparezca ansiedad. Evaluar tras un mínimo de tres semanas antes de plantear ascenso.
Control ECG y electrolitos (mayor incidencia de prolongación del QT en hipocalemia, hipomagnesemia)
Búsqueda activa de síntomas de arritmia o insuficiencia cardiaca
Vigilancia de consumo de IBP (aumenta biodisponibilidad )
El profesional sanitario debe individualizar en cada caso. Es posible que tras evaluar el caso
y el balance riesgo/beneficio considere que debe mantener la dosis que el paciente venía
tomando. En ese caso aconsejamos:
Buscar y corregir alteraciones electrolíticas antes de administrarlo
ECG periódico y medir el QT para comprobar que no está siendo prolongado
Vigilancia de interacciones
Información clara al paciente del balance riesgo-beneficio, y la consulta rápida ante cualquier síntoma
o signo de arritmia
Bibliografía
1. Nota informativa: Escitalopram: prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. AEMPS. 2 de diciembre de 2011.
2. Nota informativa: Citalopram y prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. AEMPS. 27 de octubre de 2011.
3. Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation—new maximum daily dose
restrictions (including in elderly patients), contraindications, and warnings. Drug Safety
Update Vol 5 Issue 5, Dec 2011:A1
4. Corrected QT interval prolongation after an overdose of escitalopram, morphine, oxycodone,
zopiclone and benzodiazepines. Can J Cardiol. 2008 July; 24(7): e38–e40
5. Höcht C, Opezzo JA, Taira CA. Intervalo QT prolongado inducido por fármacos desde el punto
de vista de un farmacólogo. Rev Argent Cardiol; vol 72 Nº6, 2004: 474-480
6. Consenso de la SEPG sobre la depresión en el anciano. Actas Esp Psiquiatr 2011;39(1):20-31
7. Clinical and ECG Effects of Escitalopram Overdose. Ann Emerg Med.2009;54:404-408
ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ESCITALOPRAM
GdT de Salud Mental de SoMaMFyC
Nuevas recomendaciones de la AEMPS:
Escitalopram: 20mg en adultos y 10mg en ancianos y disfunción hepática
Paciente anciano con dosis
superiores a 10mg de escitalopram:
Paciente adulto con dosis
superiores a 20mg de escitalopram:
Descenso gradual a 20mg para
evitar síntomas de retirada (5mg
cada 2 semanas).
Aprovechar para revisar si se
mantiene la indicación del
tratamiento antidepresivo. Si no
se mantiene la indicación, valorar
su retirada gradual (5mg cada 2
semanas).
Descenso gradual a 10mg para
evitar síntomas de retirada (5mg
cada 2 semanas).
Mantiene estabilidad 8-12 semanas
con la nueva dosis:
Se mantiene dosis recomendada.
Precaución no infratratar.
Empeora con la nueva dosis:
Considerar cambio por otro ISRS,
por ejemplo sertralina iniciando con
50mg (tiene indicaciones similares y
bajo perfil de interacciones). O
considerar otras terapias
Si se considera que un adulto
necesita dosis superiores a 20mg o
un anciano a 10mg
Considerar riesgo/beneficio. Si otras opciones
están agotadas considerar mantener la dosis
anterior eficaz:
Control de otros factores de riesgo para
prolongar QT, interacciones farmacológicas,
búsqueda activa de síntomas de arritmia,
información clara al paciente, ECG periódico (si
se detecta prolongación significativa de QT:
cambiar, valorar derivar a especialista)