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 DECLARACION DE CONSUMIDOR FINAL DE GASOLEO BONIFICADO PARA EMPRESA Don/Doña actuando en nombre y representación de la empresa NIF en su condición de administrador con Dirección Población Código Postal Provincia DECLARA Que a los efectos previstos en el Art. 106.4 a) del vigente Reglamento de los Impuestos Especiales, aprobado por el Real Decreto 1165/1995, de 7 de Julio, mediante el presente acredita su condición de consumidor final de gasóleo bonificado, adjuntando para ello fotocopia de la tarjeta identificativa de la empresa, copia de la etiqueta identificativa del NIF o copia DNI con letra NIF. Que en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos faciliten serán incluidos en un fichero automatizado bajo nuestra responsabilidad, y que tienen derecho a rectificar, modificar (actualizar) y cancelar su Información Personal, así como a oponerse al tratamiento de la misma de conformidad a lo dispuesto en la normativa aplicable pudiendo comunicarse con nosotros mediante carta, fax o email en las direcciones que figuran en nuestra web www.discomtes.es. Firma del titular FDO. NIF FECHA / / ROGAMOS NOS ENVIEN CUMPLIMENTADOS TODOS LOS DATOS DE ESTA DECLARACION DE CONSUMIDOR FINAL (* Esta declaración es una ficha interna de nuestra empresa para confirmar que el gasóleo es para uso propio y no para comercializarlo, así como el cumplimiento de los preceptos de LOPD)