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RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA
ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS
TÍTULO DEL ARTÍCULO
AUTOR
BIBLIOGRAFÍA
Complications Associated With the Use of Corticosteroids in
the Treatment of Athletic Injuries
Andrew W. Nichols, MD
Clinical J Sport Med Volume 15, Number 5, September 2005;
Andrew W. Nichols, MD, Chief, Division of Sports Medicine, John A.
Burns School of Medicine, University of Hawaii at Manoa.
Las complicaciones asociadas con el uso de corticosteroides en el tratamiento de lesiones
deportivas
INTRODUCCIÓN
La cortisona primero fue utilizado para tratar la artritis reumatoide en 1949. Hollander señaló que
''ninguna otra forma de tratamiento ha dado tal alivio sintomático local, durante tanto tiempo con tan
pocos efectos nocivos''. Por el contrario, otros autores encontraron que las inyecciones de
corticosteroides intra-articulares eran ineficaces en el alivio de síntomas de la osteoartritis.
La evolución del reconocimiento de efectos adversos graves asociados con el tratamiento con
cortisona llevó a un alejamiento de la administración sistémica e intra-articular, intra-bursal, y las
inyecciones peri-tendinosas. Durante la década de los 60's, las inyecciones intra-articulares de
corticosteroides fueron ampliamente utilizadas por los médicos de medicina deportiva para tratar
atletas profesionales. Los médicos siguen utilizando inyecciones de corticosteroides para tratar una
amplia gama de trastornos musculo-esqueléticos.
Las inyecciones de corticosteroides se han reportado por ser eficaces en el tratamiento de la
tendinitis del supra-espinoso, epicondilitis lateral, síndrome de bandeleta iliotibial, esguince del
ligamento acromio-clavicular, tenosinovitis del flexor común de los dedos estenosante de la mano,
tenosinovitis De Quervain, tendinopatías de pie, osteítis púbica, y tendinitis Aquiliana con
adherencias tendón-paratendón.
Los corticosteroides están asociadas con numerosos efectos adversos, incluyendo las resultantes
de la administración sistémica (por ejemplo, hipertensión, intolerancia a la glucosa, síndrome de
Cushing) y aquellos asociados con inyecciones locales (por ejemplo, daño del cartílago articular, la
ruptura del tendón, despigmentación de la piel). Este artículo revisa la literatura médica para
evaluar críticamente los riesgos del uso de los corticosteroides en el tratamiento de lesiones
deportivas.
MÉTODOS
Una búsqueda en tres bases de datos - MEDLINE, CINAHL, y Cochrane Clinical Trial Register- se
llevó a cabo entre 1966 y 2003. Los artículos fueron seleccionados para su inclusión en la revisión
en base a los siguientes criterios: (1) sujetos humanos, (2) sujetos con lesiones relacionadas con el
deporte, (3) pacientes recibieron tratamiento con corticosteroides. La definición de las lesiones
relacionadas con el deporte era lesiones o condiciones que ocurrieron comúnmente como
resultado de la actividad deportiva u otra actividad física repetitiva musculo-esquelética.
RESULTADOS
Resultados Literatura de búsqueda
La Tabla 1, produjo 130 referencias. En última instancia, 43 artículos estaban decididos a cumplir
con los criterios de inclusión. 25 estudios clínicos incluidos en la revisión examinaron
principalmente el uso de inyecciones de corticosteroides en el tratamiento de lesiones
deportivas con mención secundaria de aparición de complicaciones (Tabla 2, grupo A).
Se encontraron 18 artículos que describen principalmente complicaciones asociadas con las
inyecciones de corticosteroides en el tratamiento de lesiones deportivas (Tabla 2, grupo B).
No se identificaron estudios que analizaron el uso o complicaciones de corticosteroides sistémicos
en el tratamiento de lesiones deportivas. En general, un total de 1.078 sujetos humanos
recibieron las inyecciones de corticosteroides para el tratamiento de lesiones deportivas en
la Tabla 2. De ellos, 244 (22,6%) experimentaron complicaciones asociadas con este tipo de
tratamiento.
Series clínicas que describan principalmente el uso/eficacia de la terapia de inyección local
de corticosteroides para lesiones deportivas en las cuales complicaciones se reportan
secundariamente
Para limitar los sesgos que pueden introducirse mediante la revisión solamente de artículos que
reporten complicaciones de la terapia con corticosteroides inyección para lesiones deportivas, esta
revisión identificó por primera vez los estudios sobre el uso de la terapia de la inyección de
corticosteroides y no la aparición de complicaciones como la razón principal para su publicación.
25 estudios clínicos se incluyen en la Tabla 2 (grupo A). De éstos, 22 son ECA que evalúen la
eficacia de las inyecciones de corticosteroides en el tratamiento de la epicondilitis lateral (o medial),
lesiones en el hombro, o para-tendonitis del Aquiles. Los restantes artículos incluidos son informes
retrospectivos, observación de la eficacia corticosteroides en la terapia de la inyección en el
tratamiento de osteítis púbica y distensiones de isquiotibiales.
De los 983 pacientes de los 25 estudios incluidos que recibieron las inyecciones de
corticosteroides para tratar varias lesiones deportivas, 149 sujetos informaron de efectos
secundarios o complicaciones del tratamiento (15,2%). Dolor después de la inyección fue el efecto
secundario más común, según lo observado por 95 sujetos (9,7%). Otras complicaciones fueron
reportados por 54 temas, incluyendo atrofia cutánea en 24 (2,4%), despigmentación de la piel en 8
(0,8%), eritema localizado y calor en 7 (0,7%), y rubor facial en 6 (0,6%). Si el dolor en el sitio
después de la inyección se excluye como una complicación, la tasa de complicaciones resultantes
del tratamiento con inyección corticosteroides de lesiones deportivas en humanos de estos
estudios es 5,5%.
Series o Reporte de Caso que describen Principalmente Complicaciones Asociadas con
terapia Inyecciones corticosteroides para Lesiones deportivas
18 de los artículos recuperados describen principalmente complicaciones que ocurrieron en
asociación con el tratamiento con inyección corticosteroides para diversas lesiones
relacionadas con el atletismo (Tabla 2, grupo B). Entre las condiciones médicas que reciben
tratamiento en estos casos eran de varios tipos de tendinitis(Aquiles, rótula, cuádriceps, infrapatelar), fascitis plantar, epicondilitis lateral, periostitis tibial, y bursitis del olécranon.
Del total de 95 sujetos en estas series o reporte de casos, en los 95 (100%) desarrollaron
complicaciones. Ruptura de la fascia plantar fue la complicación más común, según se informa en
51 sujetos (53,7%). Las complicaciones menos frecuentes incluyen la rotura del tendón de la
rótula/del cuádriceps en 9 (9,5%), ruptura del tendón de Aquiles en 8 (8,4%), ruptura del tendón del
bíceps en 8 (8,4%), y la atrofia subcutánea en 7 (7,4%). También se informó roturas del origen del
tendón epicóndilo lateral, supra-espinoso, tibial anterior, bíceps femoral, tríceps, y flexores de los
dedos, al igual que la lesión del nervio axilar y la infección por Mycobacterium.
DISCUSIÓN
La cortisona y sus derivados sintéticos ejercen potentes efectos antiinflamatorios farmacológicos
inhibiendo la formación de tejido de granulación, sulfatación del tejido de crecimiento precursor de
colágeno, la formación de fibroblastos y vasos sanguíneos, y la reparación del tejido colágeno. La
inflamación es la patología primaria en varias enfermedades reumatológicas, mientras que la
inflamación de las lesiones deportivas es una respuesta secundaria a un traumatismo musculoesquelético. Por tanto, parece posible que los efectos farmacológicos antiinflamatorios de los
corticosteroides pueden diferir en los efectos terapéuticos cuando se utiliza para tratar los 2 tipos
de condiciones. Además, citando el papel terapéutico de la inflamación como un paso esencial en
la curación de las lesiones agudas osteo-musculares, numerosos autores sugieren que los
corticosteroides deben evitarse por completo para el tratamiento de lesiones deportivas.
La formulación de las directrices de tratamiento basadas en la evidencia requiere análisis
científicos de los beneficios y los riesgos de una modalidad de tratamiento en particular o agente
farmacológico en el tratamiento de una condición médica específica. Esta revisión crítica examina
la literatura médica para evaluar los riesgos asociados con el uso de corticosteroides en el
tratamiento de lesiones deportivas. El estudio se limita a una discusión de las complicaciones del
tratamiento con inyección corticosteroides de lesiones deportivas. En la determinación de las
pautas de tratamiento clínico, complicaciones menores de inyecciones de corticosteroides (por
ejemplo, el dolor después de la inyección, reacción local, despigmentación de la piel, y la
formación de hoyuelos de la piel) son más aceptables que las complicaciones graves (por ejemplo,
osteo-necrosis y ruptura de tendones). Otra consideración es que los atletas ponen rutinariamente
tensiones extraordinarias en las estructuras musculo-esqueléticas que puedan predisponer a rotura
de tendón asociado corticosteroides, debilidad ligamentaria y daño del cartílago articular.
La búsqueda bibliográfica no identificó estudios que proporcionan evidencia científica inequívoca
de que las inyecciones de corticosteroides causen o no daño a las estructuras musculoesqueléticas humanas. Aunque no es el objetivo de esta revisión crítica, la Tabla 3 resume 17
estudios en animales que examinan los efectos de las inyecciones de corticosteroides en la
estructura y función de los tendones, ligamentos o cartílago articular. De estos, 10
investigaciones proveen evidencia de que las inyecciones de corticosteroides causan daño
musculo-esquelético estructural o funcional.
10 de estos estudios en animales examinaron los efectos de las inyecciones de corticosteroides
en los tendones. Inyecciones peritendinosas del tendón de Aquiles de rata no redujo la fuerza del
tendón al fracaso. Inyecciones en conejos intratendinosas rotulianas, en tendón de Aquiles y
gastrocnemio se asociaron con disminución de la resistencia a la tracción, el peso, la carga al
fracaso, y la energía. Otros investigadores no encontraron tales efectos negativos. Inyecciones
bursales subacromiales se asociaron con daños tendón del manguito rotador en ratas, mientras
que las inyecciones locales no obstaculizaron la curación de tendones recientemente suturadas.
2 estudios en animales examinaron los efectos de las inyecciones de corticosteroides en los
ligamentos. Inyecciones intra-articulares en rodilla de mono rhesus de alta dosis de corticosteroides
producen reducción de la tolerancia de carga y energía a la insuficiencia de los ligamentos
cruzados anteriores durante al menos 15 semanas después de la inyección. Se encontraron que
inyecciones intra-articulares en dosis altas de corticosteroides en ratas causa rigidez del ligamento
colateral medial y una reducción similar en la carga máxima durante al menos 3 semanas.
5 estudios con animales consideran los efectos de las inyecciones de corticosteroides en el
cartílago articular. Inyecciones intra-articulares en rodilla de conejo causaron disminuciones en la
utilización de glicina de los condrocitos del cartílago articular y la síntesis de proteínas, retraso de
la reparación del cartílago articular, y el desarrollo de fisuras del cartílago articular y cambios
quísticos. Por otra parte, se encontró que las inyecciones en las rodillas de perros osteo-artríticos
retrasa la progresión de la degeneración del cartílago articular. En ratas entrenadas en un
programa en entrenamiento que también recibieron inyecciones intra-articulares en rodilla de
hidrocortisona mostraron evidencia histológica de daño del cartílago articular en comparación con
las ratas que recibieron inyecciones solamente o solamente fueron entrenadas. En resumen, la
variedad de protocolos de estudio, los sitios de inyecciones, agentes y dosis de corticosteroides,
medidas de variables dependientes, frecuente ausencia de controles, y los modelos de especies
animales utilizadas impiden la aplicación directa de estos resultados a los seres humanos.
La literatura sugiere que la elección del agente de corticosteroides para el tratamiento de las
lesiones del tendón humanos puede afectar la fuerza del tendón después del tratamiento.
Los tendones tratados con acetato de triamcinolona parecen desarrollar defectos
estructurales mecánicos más frecuentes y una mayor tendencia a la ruptura que los tratados
con metilprednisolona, betametasona o hidrocortisona. Además, las dosis relativas de los
corticosteroides administrados pueden influir en las propiedades mecánicas del tendón
post-tratamiento. La técnica de inyección también puede influir en la aparición de
complicaciones como la inyección intratendinosa puede dañar los tendones a través de
rotura mecánica.
La búsqueda no identificó estudios que examinaron los efectos adversos de las inyecciones intraarticulares de corticoides en el tratamiento de lesiones deportivas. Sin embargo, la Tabla 4 resume
3 estudios que examinaron estos efectos en los sujetos con artritis. Los resultados más
destacados son que el número de inyecciones de corticosteroides intraarticulares recibidas parece
correlacionarse tanto con una enfermedad más grave en el momento de la cirugía de la artritis y
con la aceleración radiográfica del deterioro de la articulación.
Las complicaciones asociadas con el tratamiento con inyección de corticosteroides de
lesiones deportivas y de condiciones médicas de lesiones no deportivas son
comparativamente enumeran en las Tablas 2 y 5, respectivamente. La rotura del tendón es la
complicación predominante reportada en el grupo de lesiones deportivas tratadas con
corticosteroides, mientras que los efectos adversos sistémicos se producen con mayor frecuencia
en la serie de lesiones no deportivas. Tal vez es a la vez el carácter sistémico de la enfermedad
subyacente (por ejemplo, la artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, artritis HLA-B27) y el
mayor número de inyecciones recibidas en los grupos de lesiones no deportivas que pueden
explicar estas diferencias aparentes. La osteo-necrosis de la cabeza femoral y humeral, una
complicación devastadora de la terapia de la inyección de corticosteroides, no se encontró después
del tratamiento con inyección de corticosteroides de cualquier condición de lesiones deportivas.
Los estudios que evaluaron principalmente el uso o eficacia de las inyecciones de
corticosteroides, con la presentación de informes secundarios de complicaciones (Tabla 2,
grupo A), identificaron la presencia de relativamente pocas complicaciones. Debido a que estos
estudios no informaron complicaciones como el resultado principal, y los períodos de seguimiento
después del tratamiento fue corto impiden el descubrimiento de las complicaciones a largo plazo, la
verdadera incidencia de complicaciones es probablemente un subregistro debido a una
subestimación del numerador (número real de complicaciones). Del mismo modo, los estudios
que se centran en las complicaciones de este tratamiento (Tabla 2, grupo B) en realidad
exageren la verdadera incidencia de complicaciones debido a una infravaloración del denominador
(número de sujetos expuestos).
La gravedad y el tipo de complicaciones reportadas difieren sustancialmente entre los dos grupos
de la Tabla 2. El grupo de Estudios A reportaron relativamente pocas, las complicaciones en su
mayoría menores, y el grupo B figuran numerosas, a menudo complicaciones graves. El dolor en el
lugar después de la inyección era una complicación comúnmente reportados en los individuos del
grupo A. Si el dolor en el sitio después de la inyección se excluye de la consideración como
una verdadera complicación, la incidencia de complicaciones en este grupo disminuye de
15,2% a 5,5%. La tasa de complicaciones del grupo B fue de 100%. Los verdaderos incidencias
totales y específicas de complicaciones debido a la terapia de la inyección de corticosteroides es
probable entre las tasas de los 2 grupos. Se requieren estudios prospectivos futuros para
proporcionar datos específicos de incidencia de complicaciones.
Aunque numerosos artículos informan roturas del tendón después del tratamiento con inyección de
corticosteroides de diversas lesiones deportivas, no es posible demostrar la causalidad. En cambio,
es posible que la patología del tendón subyacente que provocó dicha terapia puede haber sido la
causa de o al menos puede haber contribuido a la rotura del tendón. La revisión también identificó
que ocurrieron muchos casos de rotura del tendón después de un individuo recibió múltiples
inyecciones a un sitio en particular. Esto puede sugerir, pero no prueba, que un mayor número de
inyecciones a un sitio predisponen a complicaciones como la rotura del tendón. Varios autores han
escrito opiniones sobre lo que constituye un máximo número de seguridad de las inyecciones de
corticosteroides. Entre ellas se encuentran que el número máximo de inyecciones administradas
debe ser de 5 con 2 semanas de intervalos para la epicondilitis lateral, 4 a un solo sitio, y 3 a
intervalos de 2 semanas para la bursitis subacromial. Algunos autores advierten que una estructura
lesionada que sea inyectada con corticosteroides debe descansar y der protegida por un mínimo
de 10 días después de la inyección. Sin embargo, debe hacerse hincapié en que la literatura
médica no proporciona pruebas claras sobre lo que constituye un número de seguridad máximo de
las inyecciones de corticosteroides.
Aunque varios estudios examinaron la eficacia de los fármacos AINEs en el tratamiento de lesiones
deportivas agudas, ningún estudio similar investiga la eficacia o complicaciones de la terapia con
corticosteroides sistémicos. Los corticosteroides orales administrados como un ciclo de esteroides,
en la que una dosis inicial alta se disminuye rápidamente durante 5 a 14 días, es un tratamiento
común prescrito para diversas condiciones inflamatorias agudas tales como crisis de asma,
dermatitis plantar, y trastornos alérgicos agudos. La Tabla 6 resume los informes de las
complicaciones de largo plazo (≥14 días) y corto plazo (<14 días) la terapia con
corticosteroides sistémicos en humanos para varias condiciones médicas de lesiones no
atletas. Los 13 estudios que reportan complicaciones de la terapia a largo plazo proporcionan poca
información que contribuya de manera útil a la formulación de directrices apropiadas para el uso de
corticosteroides sistémicos a corto plazo para el tratamiento de lesiones deportivas. De los 7
estudios que informaron complicaciones que se produjeron después de la terapia con
corticosteroides sistémicos a corto plazo, sólo el 2 proporcionar información que pueda ayudar
finalmente establecer las pautas: (1) el caso de un joven atleta masculino que recibió un ciclo corto
de prednisona y desarrolló un fractura por estrés en la tibia, y (2) 3 sujetos que desarrollaron osteo-
necrosis multifocal después de un tratamiento de corta duración con dosis altas de corticosteroides
sistémicos.
Las preguntas no respondidas por esta revisión son los siguientes: (1) la verdadera incidencia de
complicaciones de las inyecciones de corticosteroides en el tratamiento de lesiones deportivas, (2)
los riesgos comparativos entre única vs múltiples inyecciones de corticosteroides, (3) los riesgos
comparativos de inyecciones de corticosteroides intra-tendinosa vs peri-tendinosa, (4) los
intervalos de seguridad adecuadas entre la inyección de corticosteroides repetidas, (5) la duración
de tiempo adecuado de descanso tras las inyecciones de corticosteroides antes de regresar a la
actividad física extenuante, (6) los riesgos relativos de los daños en los tejidos causados por la
aguja usada para inyectar el agente corticosteroide frente el propio agente, (7) los riesgos relativos
de corticosteroides de acción prolongada vs los de acción corta, (8) la eficacia y complicaciones de
la terapia con corticosteroides sistémicos en el tratamiento de lesiones deportivas.
CONCLUSIONES
Esta revisión crítica demuestra que la literatura médica existente no proporciona estimaciones
precisas de las tasas de complicaciones tras el uso terapéutico de los corticosteroides inyectados o
sistémicos en el tratamiento de lesiones deportivas.
Las rupturas de tendón y fasciales suelen presentarse como complicaciones de inyecciones de
corticosteroides, mientras que las fracturas por estrés de la tibia y osteo-necrosis multifocal
estaban entre las complicaciones más graves descritos en el tratamiento con corticosteroides
sistémicos.
Elaborado por
Nieves Liliana Salamanca Gómez, MD.
Residente Tercer Año 2015
Medicina de la actividad Física y el Deporte
Fecha 07/04/2015
Bogotá - Colombia