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HOSPITALES DE LA COMUNIDAD INDIANAPOLIS CUESTIONARIO DE LA VACUNA DE LA GRIPE NOMBRE: FECHA: ________________________ FECHA DE NACEMIENTO: _____________________ EMPLEADOR:_____________________________________________ Conteste por favor sí “o. Si, usted no puede ser un candidato para recibir la vacuna de la gripe hoy. SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO 1. Le han dicho que usted es alérgico o extremadamente sensible a cualquiera del siguiente Productos De Huevo Del Pollo? Plumas De Pollo? NO 2. Thimerosal (Derivado-Ejemplo Del Mercurio: Merthiolate); un ingrediente en la solución de lentes de contacto? NO 3. Esta usted embarazada o de amamantamiento? NO 4. Le han vacunado actualmente con otra vacuna dentro de 2 semanas (14 dias)? Eg: Tétanos, Hepatitis B NO 5. Le han diagnosticado con sindrome de Guillain-Barre o cualquier otro desorden que paraliza o neurológico? Ejemplos: Asimiento, esclerosis múltiple NO 6. Desorden que afecta el sistema inmune? Ejemplos: Infección del VIH, leukemia, Malignancy (cáncer), Esclerosis múltiple, Lupus (SLB) NO 7. Sensibilidad del látex? NO 8. La enfermedad respiratoria aguda o las otras infecciones o enfermedad activas dentro más allá de semana? NO 9. Esta usted actualmente enfermo? NO 10. Á experimentando actualmente fiebre o durante el plazo de las últimas 48 horas? NO 11. Tiene usted ó a tenido reacción severa de cualquier a de los siguienetes tipo: anterior gripe vacuna 0/contra la gripe de las vacunas? NO 12. Asma, enfisema, COPD, o enfermedad cardiaca inestable? NO 13. Actualmente toma aigun antibióticos para las infecciones (enfermedad)? NO 14. Tiene ud menos de 18 anos? DEJE POR FAVOR A LA ENFERMERA SABER SI USTED CONTESTA ‘SI A CUALGUIERA DEL ANTERIOR ANTEDICHO RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS POSIBLES La vacuna de a gripe causa generalmente solamente los efectos suaves que ocurren en la frecuencia baja. La reacciones mas comunes semon, un brazo dolorido o blando en el sitio de la inyección, o posiblemente fiebre, frialdades, dolor de cabeza o dolores del músculo. Estos efectos duran generalmente 24 a 72 horas. La mayoria de la gente que recibe la vacuna tiene no o solamente reacciones suaves. Hay una posibilidad, como con cualquier vacuna o la droga, que reacción, o aún una muerte alérgica o otra seria, podria ocurrir. Por otra parte, los acontectimientos médicos inconvenientes totalmente sin relación a la administración vacuna pueden ocurrir coincidentemente durante el período que sigue la vacunación. Desemejante de la vacuna 1976 de la gripe de los cerdos, las cacunas de la gripe usadas posteriormente no se han asociado claramente a una frecuencia del síndrome de Guillain-Barre, que se asocia a parálisis. He leido la lista de problemas y/o de riesgos posibles como resultado de mi recibimiento la vacuna de la gripe que estoy solicitando por este medio que los profesionales del programa de la medicina del trabajo de los hospitales de la comunidad de Indianapolis administran una gripe ( gripe tirada). Consentimiento Firmado: /Fecha Yo acuso Recibo Noticia de las practicas prividas de Los Hospitales Comunidad Indianapolis: Firma La estancia en el área lomenos de por, 20 minutos después de usted ha recibido por favor la vacuna. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TO BE COMPLETED BY MEDICAL PERSONNEL AT TIME OF VACCINATION Place label from pre-filled Syringe here Site Administered: Deltoid: Describe any acute reaction: Remarks: Nurse’s Signature: I:\School Partnerships\Flu Vaccines\2012\FluConsentSpanish[1].DOC Date: Rt Lt (circle one)
