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Caso Clínico
AL
UCINOSIS POR IMIPRAMINA
ALUCINOSIS
Rodrigo Escobar1 y Juliana Gómez2
INTRODUCCIÓN
El advenimiento de las nuevas generaciones de antidepresivos ha significado un gran avance en la
tolerancia y seguridad de los tratamientos farmacológicos para los pacientes con depresión mayor,
aún así continua siendo necesaria la utilización de los antidepresivos tricíclicos (ADT) en algunos
pacientes. La mayoría de las veces los efectos secundarios se presentan al comienzo, o en la fase de
aumento del tratamiento y tienden a hacerse más tolerables con el tiempo, sin embargo queremos
reportar el caso de una paciente que presentó un cuadro de alucinosis y agitación secundaria a
imipramina a las dosis que previamente estaba tomando, después de un periodo corto de suspensión del medicamento.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 33 años, soltera, con escolaridad de 6º bachillerato y una historia de
episodios depresivos mayores recurrentes, con síntomas psicóticos desde 1990, que han requerido
varias hospitalizaciones.
Inicialmente recibió fluoxetina 40 mgs./día con respuesta parcial. Desde marzo de 1998 se instauró
tratamiento con imipramina, 75 mgs/d, aumentandose hasta 150 mg/d con buena respuesta; la
dosis de mantenimiento requerida fue entre 125 y 150 mg/d.
Dos meses antes de su ingreso suspendió la medicación, durante 2 semanas, por falta de recursos
económicos, presentando reactivación de síntomas depresivos, como disminución de la energía
vital, llanto frecuente e irritabilidad. Se decide reiniciar la imipramina llegando hasta 125 mg/d. Un
mes después consulta nuevamente por continuar con los síntomas depresivos, aumento de la irritabilidad y ansiedad. Se le aumentó la imipramina a 175mg/d. Una semana después acudió a
consulta quejándose de ansiedad intensa, cefalea, tinitus y experiencias de despersonalización; se
prescribe entonces clonazepam 2.5 mg/d. Cuatro días más tarde la paciente fue hospitalizada por
empeoramiento de los síntomas depresivos, ideación de muerte, alucinaciones visuales (veía figuras
humanas incompletas, rastros de sangre), cenestopatías (sentía animales correr sobre su piel),
temor a ser asesinada por un hombre que veía en el techo de su casa, gran agitación psicomotora,
se arrastraba por el piso y autoagredía. Refería además dificultad para concentrarse y déficits
mnésicos subjetivos. En la revisión por sistemas se encontró cefalea constante, tinitus, visión borrosa, boca seca, dificultad en el inicio de la micción, estreñimiento e hipotensión ortostática, de 8
días de evolución. No presentaba trastornos del estado de conciencia ni desorientación.
La paciente se hospitalizó con un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por antidepresivos
tricíclicos con alucinaciones y síndrome anticolinérgico.
La escala BPRS (Escala para detección de trastorno mental) puntuó 58 y la escala de Hamilton
para depresión (versión de 21 ítems) alcanzó una puntuación de 33, al ingreso. La glicemia, crea1.
2.
Profesor Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Hospital San Vicente de Paúl. Coordinador
Departamento de Psiquiatría C.E.S.
Residente II de Psiquiatría. Facultad de Medicina , Universidad de Antioquia.
tinina, cuadro hemático, citoquímico de orina y las pruebas tiroideas estaban dentro de límites
normales; la serología luética no reactiva y la prueba de embarazo negativa. El EKG mostró trastornos difusos de repolarización y taquicardia sinusal.
El tratamiento consistió en disminuir la dosis de imipramina a 100mg/d, con desaparición del
cuadro en menos de 48 horas. Cuatro días más tarde se le realizo nuevamente escala de Hamilton21 con resultado de 1 y BPRS de 0.
Un mes después del alta la paciente recibe 100 mg de imipramina y clonazepam 2 mgs/ d con muy
buena respuesta y actualmente se encuentra asintomática.
DISCUSIÓN
Los ADT a pesar de ser altamente eficaces tienen múltiples efectos secundarios causados principalmente por la capacidad de bloqueo postsináptico de los receptores colinérgicos - muscarínicos,
alfa1 adrenérgicos y H1 (histaminérgicos)(1). Se han informado casos de alucinaciones secundarias
a la imipramina(2,3) e inclusive reportes de delirium con niveles plasmásticos dentro del rango terapéutico(4). La imipramina presenta además consecuencias encefalopáticas dosis – dependientes,
como la sedación (29%), confusión (3-21%), ansiedad (17%), agitación (9-13%) rigidez (8%),
convulsiones (2-3%) y alucinaciones auditivas (1%)(5,6). En esta paciente, a pesar de no contar con
los datos de niveles plasmáticos de imipramina ni de su metabolito (desmetilimipramina), la evidencia de efectos secundarios de tipo anticolinérgico, las alteraciones en el EKG y la mejoría con la
disminución del medicamento, sustentan el diagnóstico de Alucinosis secundaria al tratamiento
con ADT. Los efectos anticolinérgicos centrales pueden causar síntomas psiquiátricos que en ocasiones se confunden con las alteraciones psicopatológicas del trastorno mental de base. Por tanto,
es importante contar en nuestro medio con la capacidad de monitorizar los niveles plasmáticos de
los medicamentos, tanto para la utilización de las ventanas terapéuticas como para la vigilancia de
los niveles tóxicos.
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