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CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD
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PSICOFARMACOTERAPIA DEL
TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD
ADDH / TDAH
PROF. DR. HECTOR S. BASILE
El TDAH se define en el DSM-IV-TR como un trastorno del comportamiento de
inicio en la edad infantil (hacia los 7 años de edad), caracterizado por síntomas
de inatención e impulsividad-hiperactividad.
El DSM-IV-TR considera tres tipos:
1) un tipo combinado en el que aparecen síntomas tanto de déficit de
atención como de hiperactividad-impulsividad;
2) un tipo en el que predomina el déficit de atención, y
3) un tipo en el que predomina la hiperactividad-impulsividad.
Además, el DSM-IV-TR también incluye la categoría de TDAH no especificado que se aplica a los pacientes que presentan características atípicas.
El TDAH es uno de los principales problemas clínicos y de salud pública en
Estados Unidos en términos de morbilidad y de discapacidad en niños y adolescentes.
Se ha estimado que el TDAH afecta al menos al 5% de los niños en edad
escolar.
Su efecto a escala social es enorme en términos de costes económicos, sobrecarga familiar, efectos sobre la escolarización y problemas de autoestima.
ETIOLOGIA
A pesar de que la etiología del TDAH aún es desconocida.
Existen datos obtenidos en estudios familiares, genéticos, en gemelos, de
adopción y de segregación que son muy sugestivos de una etiología
genética.
En los estudios genéticos moleculares de carácter preliminar se ha implicado a
varios genes candidatos, entre ellos el gen del receptor dopaminérgico D2
(DRD2) y el gen del receptor dopaminérgico D4 (DRD4), así como el gen
del transportador de dopamina (DAT1)
La dopamina y la noradrenalina, que son neurotransmisores que al parecer
median en la respuesta frente a los medicamentos utilizados en el TDAH,
son potentes agonistas del receptor dopaminérgico D4.
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CLINICA
Los datos obtenidos en estudios de seguimiento indican que en los
niños con TDAH,
hay riesgo de aparición y persistencia de distintos trastornos
durante la adolescencia y la edad adulta,
como el comportamiento antisocial y el uso de sustancias
(tabaco, alcohol, drogas).
Los datos de seguimiento indican también que el trastorno persiste
hasta la edad adulta.
El TDAH es un proceso muy heterogéneo.
presenta grados elevados de comorbilidad con otros trastornos
psiquiátricos:
● trastorno disocial,
● trastorno negativista desafiante,
● trastornos del estado de ánimo unipolares y bipolares, y
● trastornos de ansiedad,
● diversos problemas cognitivos :
● problemas de aprendizaje, y
● con problemas sociales: discapacidad social,
● discapacidad para el aprendizaje no verbal.
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ADHD.
IATROGENIA Y MALAPRAXIS
NO SE DEBEN ADMINISTRAR TRATAMIENTOS
QUE NO ESTÉN FUNDAMENTADOS
EN UN SÓLIDO DIAGNÓSTICO.
ES IMPRESCINDIBLE
REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
POR ESPECIALISTAS COMPETENTES.
LA INDICACIÓN FARMACOLÓGICA
DEBE SER INDICADA
POR ESPECIALISTAS CON EXPERIENCIA.
SE DEBEN EXCLUIR ABSOLUTAMENTE
LOS TRATAMIENTOS QUE NO ESTÉN
AVALADOS CIENTÍFICAMENTE.
CONSTITUYEN MALA APRAXIS.
SON UN ATENTADO CONTRA LOS DERECHOS
PERSONALÍSIMOS DEL NIÑO.
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ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
PARA NIÑOS ESCOLARES
(CHILD ATTENTION PROBLEMS [CAP] RATING SCALE, EDELBROK )
La siguiente es una lista de ítems que describe a los alumnos.
Por cada ítem que los describe, actualmente o de la última semana,
Marque si para cada uno es Falso (0), Algunas Veces Verdadero (1)
o Muchas Veces Verdadero (2). favor, marque todos los ítems lo
mejor que pueda, aun aquellos que parecen aplicarse a su alumno.
1) No puede terminar las actividades que empieza
2) No puede concentrarse ni prestar atención por mucho tiempo
3) No puede permanecer quieto, intranquilo, o demasiado activo
4) Molesta
5) Ensueño diurno o se pierde en sus pensamientos
6) Impulsivo o actúa sin pensar
7) Dificultad en seguir instrucciones
8) Habla fuera de su turno
9) Trabaja en forma desordenada
10) Desatento, fácilmente se distrae
11) Habla demasiado
12) No cumple las tareas asignadas
Por favor, siéntase con libertad para escribir cualquier comentario acerca
del trabajo o conducta de su alumno en la última semana.
PUNTAJES
Total (0-24): suma los puntajes de todos los ítems
Subtotales (0-14):
- DESATENCIÓN (0-14): suma de los puntajes de ítems 1,2, 5, 7, 9, 10, 12.
- HIPERACTIVIDAD (0-10): suma de los puntajes de ítems 3, 4, 6, 8, 11.
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PSICOFARMACOTERAPIA
DEL ADHD
OPCIONES
PRIMERA LINEA
FÁRMACOS
● ESTIMULANTES:
respuesta 70 %
en el ADHD no complicado;
● ATOMOXETINA
SEGUNDA LINEA
●ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:
respuesta 70 %
Tratamiento de primera línea en RM o
trastornos de ansiedad comórbidos y en ADHD
más tics.
Es necesesaria la vigilancia de concentraciones séricas y del estado cardiovascular
● BUPROPION
TERCERA LINEA
● CLONIDINA
● GUANFACINA:
Ambas constituyen el tratamiento de primera
línea en ADHD más tics.
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ESTIMULANTES
Las dosis indicadas son guías generales.
Todas las dosis tienen que ser individualizadas y se debe realizar la vigilancia
adecuada.
Las dosis corregidas por Kg. de peso son menos adecuadas para los niños con
obesidad.
DOSIS
FARMACO
DEXTRANFETAMINA
METILFENIDATO
PEMOLINA
Mg/kg
de peso
Pauta de
Principales
Efectos Adversos
administra indicaciones
Ción
0,3 a 1
mg
2 a 3 veces
diarias
ADHD
RM + ADHD
1 a 2 mg
1 a 2 veces
diarias
ADHD
1 a 3 mg
1 a 2 veces
diarias
ADHD
Insomnio
Disminución del apetito
Depresión, Psicosis
(Infrecuente con dosis
muy altas)
Taquicardia ligera
Hipertensión
Disminución de la
velocidad de crecimiento
Efectos de Abstinencia y
rebote
Idem
Vigilancia de la función
hepática.
Casos infrecuentes de
hepatotoxicidad
ANFETAMINA.
● Es utilizada para el tratamiento de TDAH y narcolepsia.
● La anfetamina de corta acción dura alrededor de 5 a 6 horas.
● La dosis diaria máxima en niños es 0,5 a 1,5 mg/kg/día, en dosis dividi-das en 2 ó 3
tomas.
● Se ha sugerido que los pacientes con una respuesta insatisfactoria a una prueba anterior con
metilfenidato deberían ser tratados con anfetamina antes de cambiar a otro medicamento.
● Sus efectos adversos, en general son equivalentes a los del metilfenidato, aunque podría
tener un mayor potencial de tráfico.
PEMOLINA.
● Por mucho tiempo se le consideraba una muy buena opción en la adoles-cencia por su
efecto prolongado y, debido a la lentitud del inicio de su acción, su nulo potencial para
uso recreacional o abuso.
● Sin embargo, su potencial hepatotoxicidad, y lo complejo del monitoreo de función hepática le
ha relegado a un tercera opción.
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PSICOESTIMULANTES.
FARMACOCINÉTICA.
FARMACOQUÍMICA
Metilfenidato
Metabolismo
Hepático
(76%)
Ac. ritalínico
Inactivo
30 - 60
minutos
1 – 2,5 horas
2 – 2,5 horas
Comienzo del
efecto
Pico plasmático
Vida media
Excreción
Renal (80%)
En 24 horas
DAnfetamina
Hepático:
Hidroxilación
Demetilación
deaminación
30 - 60
minutos
2 horas
2-8 hs
(niños)
Renal
Orina ácida
(80%)
Orina. Alcalina
(3%)
Pemolina
Hepático:
Derivados
conjugados
2 – 3 horas
2 – 4 horas
8 – 12horas
Renal 50%
Hepática
(25%)
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METILFENIDATO
El metilfenidato comienza su efecto en 30 a 60 minutos, su vida
media es a lo sumo de 3 horas. Esto obliga a repetir la dosis con
frecuencia para cubrir al menos el horario de clase. Ello ha
obligado a buscar presentaciones de acción prolongada.
Hay abundantes pruebas que demuestran la eficacia a corto plazo del
tratamiento con, fundamentalmente en niños en edad de latencia.
En los estudios realizados en adolescentes tratados con estimulantes se
han observado tasas de respuesta congruentes con las determinadas en los
niños en edad de latencia.
Por el contrario, en los escasos estudios realizados en niños en edad
preescolar se ha observado que los niños pequeños responden peor al
tratamiento con estimulantes.
Se ha demostrado claramente que el tratamiento con estimulantes mejora
no solamente las alteraciones del comportamiento propias del TDAH sino
también la autoestima y las actividades cognitiva, social y familiar, todo lo
cual refuerza la importancia del trata-miento del TDAH, más allá de los
horarios escolares o laborales.
ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA
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METILFENIDATO DE ACCIÓN PROLONGADA
MECANISMO DE BOMBA OSMÓTICA CON PERFIL ASCENDENTE
Contiene un mecanismo de bomba osmótica que crea un perfil
ascendente de metilfenidato en la sangre y ejerce el efecto terapéutico
durante períodos de 10 a 12 horas.
Se comercializa en comprimidos de 18, 36 y 54 mg, que corresponden
aproxima-damente a las dosis de 5, 10 y 15 mg de metilfenidato de
liberación inmediata, para administración en tres tomas al día.
En estudios en aula escolar se demostró que la administración de una dosis
única matutina fue eficaz durante 12 horas sobre los comportamientos
sociales y escolares, asi como sobre el rendimiento escolar
En un ensayo clínico de gran envergadura, aleatorizado y multicéntrico se
evaluó la eficacia y la seguridad de metilfenidato de liberación prolongada
en un contexto ambulatorio. Participaron 282 niños con TDAH (edad, 6-12
años) que fueron distribuidos de manera aleatoria a recibir placebo (n = 90), a
recibir metilfenidato de liberación inmediata, tres veces al día (n — 97) o a
recibir metilfenidato de liberación prolongada una sola vez al día (n — 95);
el estudio fue controlado, doble ciego, con una duración de 28 días.
A lo largo del estudio, los niños de los grupos de tratamiento con metilfenidato
de liberación prolongada y metilenidato de liberación inmediata mostraron
una reducción significativamente mayor en la sintomatologia del TDAH,
que los niños que recibieron placebo.
El metilfenidato de liberación prolongada fue bien tolerado; se observó una
ligera disminución del apetito, pero no alteraciones del sueño.
En un estudio de 1 año de seguimiento en 407 niños tratados con
metilfenidato de liberación prolongada no se observaron efectos importantes sobre el peso, la estatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca o la
exacerbación de los tics .
DOSIS DE METILFENIDATO EN ADOLESCENTES
Dosis de prueba
Días 1 a 3
Días 4 a 6
Mañana
5 mg
10 mg
10 mg
Mediodía
-10 mg
10 mg
17 horas
-10 mg
Dosis blanco 15 a 60 mg/día en tres tomas
En caso de presentación de acción prolongada las tomas son a las 7,30
y 15,00 horas aproximadamente.
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METILFENIDATO LA
Una formulación de liberación sostenida de metilfenidato, proporciona
tratamiento eficaz durante 8-9 horas.
El sistema de liberación bimodal de Metilfenidato LA, genera, tras la administración de una única dosis, características farmacocinéticas similares
a las de dos dosis de Metilfenidato administradas con un intervalo de 4-5
horas.
El Metilfenidato LA está constituido por una mezcla de gránulos de liberación
inmediata y de liberación retardada en una proporción 1:1.
Se comercializa en cápsulas de 20, 30 y 40 mg, que equivalen aproximadamente a dosis de 10, 15 y 20 mg de metilfenidato de liberación INMEdiata, dos veces al día.
El Metilfenidato LA se puede utilizar en forma de polvo en los niños que no
pueden deglutir los comprimidos.
En un modelo de simulación de aula se evaluaron las características
farmacodinámicas (eficacia), de seguridad y de tolerabilidad de Metilfenidato
LA. En comparación con el placebo, la administración de dosis únicas de todas
las variantes de Metilfenidato LA mejoró el comportamiento en el aula y el
rendimiento escolar a lo largo de un período de 9 horas desde su administración.
Tuvo un inicio de acción rápido y la mejora en relación con el placebo fue
estadísticamente significativa tanto por la mañana (0-4 horas desde la
administración) como por la tarde (4-9 horas desde la administración).
Ha sido evaluado también en un ensayo clínico multicéntrico controlado doble
ciego en el que participaron 160 niños. Para alcanzar la dosis óptima, se
estableció un período de 2 a 4 semanas de incremento progresivo de la
dosis, seguido de un período de 1 semana de eliminación del placebo.
Durante este último período se realizó la distribución aleatoria de 137 pacientes
con sintomatología persistente de TDAH a recibir tratamiento con metilfenidato
LA o placebo.
En comparación con los niños que tomaron placebo, los tratados con
Metilfenidato LA mostraron una mejoría importante según la información
ofrecida por los profesores y los padres a través de la Conners'
TDAH/DSM-IV Scale. Las puntuaciones en las subescalas de déficit de
atención y de hiperactividad indicaron también una sólida mejoría. También
se registró una mejoría significativa debida al fármaco constatada por los
clínicos a través de las puntuaciones en la Clinical Global Impression
Scale.
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El Metilfenidato LA fue bien tolerado, con efectos adversos mínimos. Las
tasas de disminución leve del apetito y de insomnio también leve fueron bajas
(3,1%).
DOSIS DE PSICOESTIMULANTES
METILFENIDATO
PEMOLINA
Presentación Farmacológica
5, 10, 20 mg
50 mg
Rango de toma por dosis
(mg/kg/toma)
0,3 a 0,7 mg
0,5 a 2,5 mg
Rango de dosis por kg de peso
(mg/kg/día)
0,3 a 2mg
0,5 a 3mg
Rango de dosis total diaria
10 a 60mg
25 a 125 mg
Dosis inicial habitual
5 mg
25 mg
Incrementos cada 3 a 7 días
5 mg
2,5 mg
Tomas diarias de mantenimiento
2-3
1-2
Controles cada 6 meses de pulso, presión arterial, peso,
altura, tics, disforia, hepatograma
EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS ESTIMULANTES
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Efectos cognitivos
Mejora la atención sostenida
Mejora el tiempo de reacción
Reduce la impulsividad
Potencia la sensibilidad y el estilo de respuesta cognitíva
Mejora la memoria a corto plazo
Efectos motores
Reduce la hiperactívidad motora
Efectos en el aula
Disminuye la conducta ajena a la tarea indicada
Disminuye las verbalizaciones inadecuadas
Mejora el trabajo relacionado con tareas que se realizan sentado
Mejora el rendimiento académico
Mejora el cumplimiento
Efectos sobre la agresividad
Reduce la agresión física
Reduce la agresión verbal
Puede reducir la agresión encubierta (vandalismo, robos)
Efectos en la interacción madre/familia-hijo
Aumenta el trato cariñoso materno
Disminuye las críticas por parte de la madre
Aumenta las interacciones verbales
Potencia las interacciones familiares positivas
Efectos en /as relaciones con los compañeros
Mejora la cooperación con los compañeros
«Normaliza» parcialmente la interacción con los compañeros
Las dosis elevadas de estimulantes pueden provocar deterioro cognitivo
en raras ocasiones.
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EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ESTIMULANTES
Efectos secundarios iniciales habituales (intentar reducción de la dosis)
Anorexia
Pérdida de peso Irritabilidad
Dolor abdominal
Cefaleas
Hipersensibilidad emocional,
Llanto fácil
Efectos secundarios menos frecuentes
Insomnio
Disforia (en especial a dosis altas)
Interés social disminuido
Incapacidad para ejecutar tareas cognitivas (en especial a dosis muy
altas)
Aumento de peso inferior al esperado
Hiperactividad e irritabilidad de rebote (a medida que desaparece el
efecto de la dosis)
Ansiedad
Hábitos nerviosos (p. ej., pellizcarse la piel, estirarse el cabello)
Hipersensibilidad a erupciones cutáneas, conjuntivitis o urticaria
Efectos al retirar el fármaco
Insomnio
Síntomas de rebote de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad Depresión (con poca frecuencia)
Efectos secundarios poco frecuentes, pero potencialmente graves
Tics motores o vocales
Trastorno de la Tourette
Depresión
Retraso en el crecimiento
Taquicardia
Hipertensión
Psicosis con alucinaciones
Actividades estereotipadas o compulsiones
Efectos secundarios referidos sólo con el uso de pemolina
Movimientos coreiformes
Discinesias
Terrores nocturnos
Chuparse o morderse los labios
Hepatitis química:
Ictericia, Dolor epigástrico con
SGOT (transaminasa glutámico-oxalacética sérica) y
SGPT (transaminasa glutámico-pirúvica sérica) elevadas.
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ESTIMULANTES
EFECTOS ADVERSOS
Efectos
adversos
iniciales mas
frecuentes
Efectos
adversos menos
frecuentes
Tratar de
disminuir la
dosis
Anorexia
Pérdida de peso
Irritabilidad
Dolor abdominal
Cefaleas
Sensibilidad
Emotividad
Llanto fácil
Insomnio
Disforia(dosis alta)
Disminución del
interés social
Deterioro cognitivo
en tests (dosis
altas)
Poco aumento de
peso.
Hiperactividad
Irritabilidad rebote
(por desaparición
del efecto)
Ansiedad
Hábitos nerviosos
(arrancarse la piel,
Tirarse del pelo)
Efectos
adversos por
discontinuación
Efectos
adversos raros
potencialmente
serios
Efectos
adversos con
Pemolina
Insomnio
Tics motores
Tr. De Tourette
Retardo en el
crecimiento
Hipertensión
Taquicardia
Psicosis
Alucinaciones
Movimientos
Estereotipados
Compulsiones
Movimientos
Coreiformes
Disquinesias
Terrores
Nocturnos
Hepatitis
tóxica
Síntomas de
rebote (raro)
Rash
Conjuntivitis
Urticaria
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ATOMOXETINA
La atomoxetina es un potente inhibidor específico de la recaptación
de noradrenalina
La atomoxetina se ha mostrado eficaz en el TDAH en pacientes de
cualquier edad y presenta un perfil favorable de efectos adversos
consistentes en una leve supresión del apetito; no provoca
insomnio.
Al igual que los antidepresivos tricíclicos, causa elevaciones leves de
la presión diastólica y de la frecuencia cardíaca.
A diferencia de los antidepresivos tricíclicos, la atomoxetina no modifica los intervalos electro-cardiográficos.
En niños y adolescentes, la dosis es de 1,2 o de 1,8 mg/kg/día.
Las elevaciones leves y agudas de la presión diastólica y de la frecuencia cardíaca persistieron durante el tratamiento, pero no empeoraron.
El crecimiento estatural y ponderal fueron normales, y no se
observa-ron diferencias significativas en los parámetros analíticos ni
en los intervalos electrocardiográficos entre la atomoxetina y el
placebo.
Se observó una potenciación de la actividad social y familiar dosisdependiente. Para evaluar el bienestar del niño y de la familia se utilizó
el Child Health Questionnaire.
Los padres señalaron que sus hijos presentaban menos dificultades
emocionales y problemas comportamentales, así como una mayor
autoestima; además, indicaron que ellos mismos habían constatado
una reducción de su preocupación y menos limitaciones en el tiempo
que se reservaban para sí mismos.
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INDICACIONES DE
MEDICACIÓN NO ESTIMULANTE
EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TDAH:
1. Escasa mejoría de los síntomas con estimulantes (sólo luego de
fracaso con el segundo y tercer estimulante).
2. Incapacidad para tolerar efectos adversos, como la disminución
del apetito o los trastornos del sueño.
3. Incapacidad para tolerar la farmacocinética de los estimulantes,
con necesidad de varias tomas.
4. Desarrollo de tolerancia a los efectos terapéuticos de los estimulantes
5. Preocupación especial por la inhibición del crecimiento (peso,
estatura o ambos) por estimulantes.
6. Presencia de historia familiar de tics o trastorno de Tourette,
7. Presencia de esquizofrenia, trastorno borderline
nalidad, trastorno generalizado del desarrollo.
de la perso-
8. Riesgo inaceptable de abuso de estimulantes por parte del paciente o familiar.
9. Presencia de un componente significativo de depresión.
10. Presencia de síntomas significativos de ansiedad.
11. Presencia de retraso mental significativo (CI < 45 o edad mental
menor a 4.5 años).
12. Usado en combinación con un estimulante, para aumentar una
respuesta parcial.
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ADHD Y ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Quizás los fármacos más aceptados como tratamiento de segunda
línea en el TDAH sean los ATC.
En los estudios efectuados para determinar los perfiles de respuesta, se
ha observado que los ATC mejoran de manera más constante los
síntomas comportamentales (valorados por clínicos, profesores y
padres) en comparación con su efecto sobre la función cognitiva,
según los resultados de la aplicación de pruebas neuropsicológicas.
En los estudios con ATC se ha observado de manera uniforme una
tasa importante de respuesta de los síntomas del TDAH en los pacientes con este trastorno y depresión o ansiedad como trastornos
comórbidos.
ATC también se ha observado una buena respuesta en los pacientes
con TDAH y trastornos de tics.
Aunque se ha señalado que los IMAO pueden ser eficaces en los
niños y adultos con TDAH, la posibilidad de que aparezcan crisis
hipertensivas irreversibles debido al uso de IMAO (fenelcina, tranilcipromina) junto con transgresiones dietéticas (consumo de
alimentos con tiramina: la mayor parte de los quesos), así como la
posibilidad de interacciones farmacológicas (con las aminas presoras, la mayor parte de los fármacos antigripales y las anfetaminas),
ha limitado notablemente su uso.
Los posibles efectos beneficiosos de los ATC en el tratamiento del
TDAH han quedado empañados por los posibles problemas de seguridad planteados en estudios de casos aislados de muerte súbita
por causas no explicadas en cuatro niños con TDAH tratados con
desipramina, aunque continúa siendo incierto el vínculo causal
entre la desipramina y estos fallecimientos.
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TDAH y ANTIDEPRESIVOS
NORADRENERGICOS Y DOPAMINÉRGICOS
Los antidepresivos noradrenérgicos y dopaminérgicos han demostrado ser útiles en el tratamiento del TDAH en ensayos clínicos
controlados.
Se pueden considerar como posibles ventajas de estos compuestos en comparación con los estimulantes: la duración mayor de la
acción sin sintomatología de rebote ni insomnio, la mayor
flexibilidad en la dosificación, la opción de controlar las concentraciones plasmáticas del fármaco (en lo que se refiere a los ATC),
el riesgo mínimo de abuso o dependencia, y la posibilidad de tratar
los síntomas internalizados comórbidos.
Aunque se demostraron los efectos beneficiosos del ISRS FLUOXETINA
en el tratamiento del TDAH, son escasos los estudios clínicos o de
evidencia científica en los que se ha demostrado la participación de los
sistemas serotonérgicos en la fisiopatología del TDAH.
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DOSIS DIARIA
(mg/kg de peso)
PRINCIPALES
INDICACIONES
CLONIDINA
3 a 10 mg,
2 a 4 veces/día
Trast. de Tourette
ADHD
Agresión
Autolesiones
Agitación grave
S. de Abstinencia
GUANFACINA
15 a 90 mg
1 a 2 veces/día
FARMACO
Antagonistas alfa
2 adrenérgicos
Betabloqueantes
PROPANOLOL
1 a 7 mg
2 veces/día
19
EFECTOS ADVERSOS
Clonidina:
Sedación muy frecuente
Hipotensión infrecuente
Sequedad de boca
Confusión dosis elevadas
Hipertensión de rebote
Guanfacina:
Idem pero menos
sedación e hipertensión
Agresión
Autolesiones
Acatisia
Sedación, Depresión
Bradicardia e hipotensión (dosis dependiente)
e Hipertensión de rebote
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AGENTES ALFAADRENÉRGICOS
CLONIDINA.
Es un agonista presináptico alfa-2-adrenérgico muy utilizado en psiquiatría pediátrica
La clonidina es un derivado de la imidazolina con propiedades agonistas alfa-adrenérgicas utilizado principalmente en el tratamiento de la
hipertensión.
Cuando se administra a dosis bajas, parece estimular los autorreceptores presinápticos inhibidores del SNC.
Se ha utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento del trastorno de
la Tourette y de otros trastornos de tics, del TDAH y de las alteraciones del sueño asociadas al TDAH
Ha sido útil en el control de la autoagresión y de otras formas de
agresión en los pacientes con trastornos del desarrollo.
De acción relativamente breve con una vida media plasmática que
oscila entre aproximadamente 5,5 (en los niños) y 8,5 horas (en los
adultos).
Las dosis diarias habituales oscilan entre 3 y 10 µg/kg y se Adm.nistran de ordinario en dos, tres o, en ocasiones, cuatro tomas francionadas.
El tratamiento se suele iniciar con medio comprimido o un comprimido entero de 0,1 mg, según el peso del niño para una dosis de
aproximadamente 1-2 µg/kg, y la dosis se incrementa según la respuesta clínica y los efectos adversos.
Dado el efecto sedante de la clonidina, las dosis iniciales deben
administrarse a última hora de la tarde o antes de que el niño se
vaya a la cama. La sedación es el efecto adverso más frecuente a
corto plazo.
También pueden aparecer hipotensión, sequedad de boca, depresión y confusión.
La interrupción súbita de la clonidina se ha asociado a hipertensión de
rebote. se la debe hacer reduciendo lentamente la dosis.
La clonidina no se debe administrar junto con betabloqueantes
dado que esta combinación se ha acompañado de interacciones
adversas.
Se han publicado varios casos de fallecimiento en niños tratados con
la combinación de metilfenidato y clonidina.
Se recomienda prudencia en su uso, lo que incluye vigilancia del
paciente y control de su estado cardiovascular.
CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD
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CLONIDINA - GUANFACINA
Sus indicaciones se basan en su habilidad de reducir el aroussal,
disminuyendo el firing del locus coeruleus:
TDAH
Síndrome de Tourette
Síndromes de abstinencia
Conductas agresivas de autoinjuria
Trastornos afectivos
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos por ansiedad
Disquinesia tardía
GUANFACINA.
Se han publicado algunos casos de pacientes en los que el agonista
alfaadrenérgico más selectivo, la guanfacina (agonista alfa-2a-adrenérgico) ejerce efectos beneficiosos similares a los de clonidina,
Con una sedación menor y con una duración más prolongada de su
acción.
Las dosis diarias más habituales oscilan entre 15 y 90 µg/kg, Adm.nistradas por lo general en dos o tres tomas.
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PROPRANOLOL
INDICACIONES:
Acatisia por psicofármacos (neurolépticos o IRSS)
Temblor (inducido por litio)
Trastornos por ansiedad con importantes componentes somáticos
(ataques pánico, agorafobia, fobia social, ansiedad generalizada,
trastorno por estres postraumático)
Agresión y autoagresión en los trastornos de conducta y en los
trastornos generalizados del desarrollo con retraso mental y TDAH
Sindrome de Tourette
Esquizofrenia
Tastorno explosivo intermitente.
DOSIS DE PROPRANOLOL EN ADOLESCENTES
Edad
Dosis inicial
Elevación
Dosis meta
inicial
Dosis
máxima
<17 años
5 mg c/6 h
5 mg c/6 h
(semanas 1 a 5)
40 a 80mg
16mg/kg/día
(o 640 mg/día
>17 años
18 mg c/8 h
30mg/día
120 a 240 mg
640 mg/día
BUPROPIÓN
El antidepresivo mixto dopaminérgico/noradrérgico bupropión ha demostrado
ser eficaz en el tratamiento del TDAH
Podría resultar especialmente interesante en el tratamiento del TDAH comórbido con hostilidad y agresividad, y con algunas situaciones de adicciones como el tabaquismo.
La posología va de 3 a 6 mg/kg/día, y se debe ser especialmente cauto con el
riesgo de aumento de convulsiones en especial en pacientes con antecedentes
de epilepsia o de bulimia.