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Trastorno por
déficit de atención
/ Hiperactividad
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué es el trastorno de déficit de
atención / hiperactividad (TDAH)?
Diagnóstico actual (DSM-IV):
 Tipo persistente de desatención/distracción fácil
 Impulsividad conductual y emocional
 Hiperactividad o inquietud grave (sólo en ocasiones)
Deben haber estado presentes de forma
continua al menos durante 6 meses
Pueden causar problemas significativos en dos
o más de las siguientes áreas:
• Escuela
• Relación con los compañeros
• Relaciones familiares y/o laborales
• Regulación del estado de ánimo
• Autoestima
¿Cuáles son los criterios del DSM-IV
para el TDAH?
IMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDAD
Seis o más de los siguientes síntomas manifestados con frecuencia:
Impulsividad:
–Habla sin consideración
alguna antes de que se haya
terminado la pregunta
–Dificultad para esperar su
turno
Hiperactividad:
–Movimiento constante
–Incapaz de permanecer
sentado
–Correr/Subir escaleras de
forma inadecuada
–Incapaz de permanecer sin
hacer nada
–Dificultad para participar con
tranquilidad en actividades de
ocio
–Hablar excesivamente
–Interrumpe a otras personas
¿Cuáles son los criterios del DSM-IV para
el TDAH?
DESATENCIÓN
Seis o más de los siguientes síntomas manifestados con
frecuencia:
– Desatención a los
detalles/errores por descuido
– Dificultad para mantener la
atención
– Parece no escuchar
– Pierde cosas
– Dificultad para organizar
– Evita tareas que requieren
atención sostenida
– Distracción fácil
– Olvidos
– No termina las tareas
Los síntomas de desatención o impulsividad/hiperactividad:
– Han persistido durante 6 meses
o más
– Son más frecuentes o graves
– Causan cierta perturbación en
de lo que es habitual para el
dos o más situaciones
nivel de desarrollo del sujeto
– No se ajustan mejor a otro
– Se iniciaron antes de los 7
trastorno mental
años
¿Cuáles son los signos conductuales del
TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto:
• Preescolar (3-5 años)
– Actividad permanente
– Agresivo (empuja o golpea a otros)
– Osado de manera peligrosa
– Ruidoso, interrumpe
– Rabietas excesivas
– Curiosidad insaciable
– Bajos niveles de cumplimiento
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Infancia (6-12 años)
– Se distrae con facilidad, es difícil que
permanezca en una tarea
– Tareas de casa mal organizadas,
incompletas, errores por descuido
– Impaciente, habla sin consideración y no
espera su turno en los juegos
– A menudo fuera de su asiento
– Percibido como inmaduro
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Adolescencia (13-18 años)
– Inquieto, más que hiperactivo
– Participa en comportamientos de riesgo
(velocidad, drogas)
– Malas relaciones con iguales
– Baja autoestima
– Dificultad con las figuras de autoridad
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Edad adulta
– Desorganizado, falla para hacer planes
– Olvidadizo, pierde cosas
– Múltiples empleos y relaciones
– Juzga mal el tiempo y llega tarde con
frecuencia
– Labilidad del estado de ánimo y bruscos
brotes de cólera
– Inicia muchos proyectos finaliza pocos
¿El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
Sin embargo, si hay manifestaciones de
hiperactividad que resultan evidentes (al
menos el 50% de las personas con TDAH
son hiperactivas)
Hiperactividad genuina
Es lo que conduce a su identificación y
tratamiento, sobre todo en niños varones
¿El diagnóstico implica siempre
presencia de hiperactividad?
Si hay hiperactividad
 Sujeto inquieto
 Camina de un lado a otro
 Habla de modo incesante
 Suele perder el hilo de lo que dice
 Se mueve de manera constante
 Suele estar fuera de su silla
 Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos
 No puede “desconectar” para dormir por la noche
¿Cuáles son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...
 Suele haber agrupamiento genético claro de casos en
familias
 Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la
genética que en el ambiente
 Los estudios en gemelos no muestran concordancia
completa (lo que indica que hay otros factores que influyen
en el TDAH)
Hoy...
 El único factor claramente demostrado es el tabaquismo
materno durante la gestación (seis estudios de gemelos
muestran tasas de concordancia de 60%-80%)
¿Persiste el TDAH hasta la edad adulta?
Conforme se identificó la base genética y los
niños con ADHD se hicieron adultos, se
reconoció que también pueden presentar este
trastorno
Aún así, no hay
todavía criterios
formales del DSM para
los adultos
Se les diagnostica ADHD en
remisión parcial o no
especificado de otra manera
¿Persiste el TDAH hasta la edad adulta?
Tasa de persistencia
Con las definiciones más estrictas
(diagnóstico en la infancia y
persistencia de todos los criterios en la
edad adulta)
Con definiciones más flexibles
(“probablemente” satisfizo criterios en la
infancia y como adulto presenta 5 de 9
criterios)
Alrededor
del 33%
Por encima
del 80%
¿Cuál es la prevalencia del TDAH?
Es el trastorno conductual más frecuentemente diagnosticado
en los niños
DSM-IV: frecuencia del 3% al 5%
Sin embargo, estudios en Estados Unidos y Alemania
mostraron tasas superiores al 10%
Con los nuevos criterios los estudios muestran las siguientes
tasas de prevalencia:
Individuos puramente desatentos: 4,9% - 9%
Individuos impulsivos/hipercinéticos: 3,4% a 3,9%
Subtipos combinados: 4,4% a 4,8%
Se identifica a más niñas que antes
¿Se diagnostica y trata de manera
excesiva el TDAH?
• Esta percepción surge por los siguientes factores:
– Incremento de la percepción del trastorno por parte del
público
– Aceptación de un grupo más amplio de criterios
diagnósticos
– Mayor apreciación de la evolución de la enfermedad y de
su impacto final en la vida adulta, que justifica
tratamientos más prolongados y no interrumpidos
– Menor preocupación acerca del retraso del crecimiento,
predisposición al uso de medicamentos y efectos a largo
plazo de los medicamentos de tipo estimulante
– Tratamiento incrementado de los adultos
¿Se diagnostica y trata de manera
excesiva el TDAH?
Pero el ADHD
pasa sin ser
diagnosticado
ni tratado en la
mayoría de las
ocasiones
Considerando el
extremo menor de
prevalencia, menos
de 1 de cada 3 niños
afectados es
diagnosticado y
tratado
¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Diagnóstico clínico derivado de una historia
minuciosa obtenida de muchos individuos y
fuentes:
1) Entrevista (de los padres del niño o del
paciente adulto): modelos conductuales
persistentes que causan alteración
significativa en todas las áreas de la vida
del paciente
2) Expedientes escolares y tarjetas de
informes
¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Escalas para diagnosticar TDAH
Para los médicos:
Para los profesores:
Para los
padres:
• Escalas de
Brown
• Escala de
Achenbach
• Conners Teacher’s List
Teacher
• Vanderbilt Teacher’s
Rating Scale
• ADHD Comprehensive
Teacher Rating Scale
(ACTeRS)
• Conners
Parent’s
Checklist
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del
TDAH?
Diagnóstico diferencial del TDAH
Trastornos coexistentes:
– Trastorno de la conducta
– Trastorno desafiante
oposicional
– Incapacidades para el
aprendizaje
– Trastornos de ansiedad
– Trastornos del estado de
ánimo
– Trastorno del lenguaje
hablado/escrito
Posibles trastornos causales:
– Envenenamiento crónico por
plomo
– Postraumático o infeccioso
– Encefalopatía
– Síndrome de alcoholismo fetal
– Síndrome de X frágil
– Fenilcetonuria
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del
TDAH?
Diagnóstico diferencial del TDAH
Condiciones ambientales:
–Abuso o negligencia
–Adversidad familiar
–Estrés situacional
–Inteligencia alta con nivel
inapropiado en la escuela
Trastornos diferenciales:
–Actividad alta apropiada para
la edad
–Retraso mental
–Trastornos tiroideos
–Convulsiones de ausencia
–Déficit sensoriales
–Síndrome de Tourette
–Trastorno de tic
–Trastornos del sueño
–Asperger o autismo
–Psicosis
–Abuso de sustancias
¿Qué instrumentos de medida son útiles?
NINGUNO
 Las subpruebas de la prueba estándar de CI, que incluyen la
atención, en ocasiones extraen puntuaciones que son mucho
menores que el resto y pueden ser un “dispersor de la
subprueba”
 Prueba de CI: no se deben obtener como parte de la valoración
de TDAH a menos que se sospechen trastornos específicos, ya
que puede haber carencia académica previa.
 Pruebas de desempeño continuo: no sirven para afirmar o negar
el diagnóstico, ya que miden desatención/impulsividad por
cualquier causa, y no sólo TDAH.
¿Qué instrumentos de medida son útiles?
• Análisis del ritmo del encefalograma (EEG), y
otros estudios están bajo investigación,
aunque no se ha demostrado aún validez
suficiente
• Una vez iniciado el tratamiento, los valores
en sangre de los estimulantes no son útiles,
ya que no hay correlación entre este valor y
su efecto sobre los síntomas de TDAH.
¿Qué controversias existen en el
diagnóstico del TDAH?
• El diagnóstico es difícil por las siguientes
razones:
– No se cuenta con prueba diagnóstica específica
alguna
– Los síntomas son inespecíficos y se pueden hallar
en varios trastornos
– El síntoma central del TDAH es invisible (sólo el
paciente se da cuenta de que su atención se
dispersa)
– Es frecuente una tasa de concordancia baja entre
diferentes informantes
¿Qué controversias existen en el
diagnóstico del TDAH?
– Muchos sujetos no distinguen claramente
entre tener una explicación y una excusa
para un mal comportamiento o error
– El mejor tratamiento para el TDAH es con
medicamentos estimulantes, pero muchos
médicos y padres se sienten incómodos y
es complicado prescribirlos
– El diagnóstico, plan de tratamiento y la
educación del paciente y la familia llevan
mucho tiempo
¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida
de los pacientes?
• El TDAH tiene un efecto dañino sobre la vida del sujeto:
A pesar de su capacidad académica adecuada, el 25%
debe repetir al menos un año académico
Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos logros
ocupacionales y menos satisfacción en el trabajo que
otros con igual CI pero sin este trastorno
Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de
autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
¿Cuáles las consecuencias de no
tratarlo?
27 años: la tasa de trastorno por uso/abuso de
sustancias en sujetos con TDAH que no están
medicados es 300 veces mayor que la de la
población en general
Adolescentes con TDAH que no están medicados
tienen 4 veces más probabilidad de sufrir accidentes
o lesionarse respecto aquéllos que sí toman
medicación.
El riesgo de la ausencia de tratamiento del TDAH es
mayor que el de la utilización de medicación
estimulantes.
¿Cuál es el tratamiento óptimo para el
TDAH?
Tratamiento óptimo actual: medicamentos
de tipo estimulante
Más de 170 estudios confirman que estos fármacos son
los más eficaces y seguros
Continúan con su eficacia sin desarrollar tolerancia
Esto lleva a muchos investigadores a
buscar un mecanismo de acción fuera
de las propiedades estimulantes
De momento se
desconoce su modo
de acción con el
TDAH
¿Cuáles son las características de los
fármacos de tipo estimulante?
Hace muchos años ya que se usan los estimulantes para tratar el
TDAH:
 Más de 60 años de experiencia en el uso de anfetaminas
 30 años de uso del metilfenidato
Hay 3 medicamentos de tipo estimulante prescritos a menudo, en
formas diversas de acción inmediata y larga:
Nombre genérico
Nombre comercial
Dosis
Metilfenidato
Ritalin, Methylin
Ritalin SR
Metadateer
5, 10, 20 mg
20 mg
10, 20 mg
Dextroanfetamina
Dexedrine, Dextrosat
Dexedrine Spansule
5, 10 mg
5, 10, 15 mg
Sales d,1 anfetamina
Adderall
5, 10, 20, 30 mg
¿Cuál es el mejor estimulante para el
TDAH?
El más prescrito es
Metilfenidato (Ritalin)
Estudios
recientes
Esto está cambiando conforme los médicos se
familiarizan con las preparaciones de larga acción
de la anfetamina (Dexedrine Spansule, Aderall)
Adderall (anfetamina) mejor que
metilfenidato para tratar los
síntomas centrales de TDAH
Es necesaria más investigación
¿Cuál es el mejor estimulante para el
TDAH?
Formulaciones de liberación sostenida
(SR):
• no son confiables
• vienen en una sola dosis de 20 mg que
no puede ser cortada sin que se
pierdan los efectos de liberación
sostenida
La mayoría de los
psiquiatras ni utilizan
ni recomiendan la
formulación de
Ritalin SR
La medicación, por si sola, no proporcionan habilidades:
únicamente nivela el campo de juego neurológico para que el
sujeto puede iniciar el trabajo correctivo necesario para
reconstruir su vida, trabajo y relaciones
¿Cómo se determina la dosis óptima del
medicamento?
Durante años se usaron nomogramas a partir del peso
 estaban destinados a proteger las condiciones
doble ciego
 no se recomendaron como la mejor manera de
establecer la dosis correcta
 la dosis de beneficio óptimo varía (desde 1 mg/dosis a
40 mg/dosis)
 se suele hallar por la práctica de ensayo-error
 la dosis óptima debe ajustarse a cada sujeto: se notan
diferencias incluso con 2 mg
 más no es mejor
¿Por qué se caracteriza la práctica de
ensayo–error?
 Se comienza con 2,5 mg
• cada 4 horas para metilfenidato o dextroanfetamina de
liberación inmediata
• cada 5-7 horas para productos de anfetamina de larga
acción
 Se incrementa la dosis en 2,5 mg cada 1-3 días.
 Con cada incremento el sujeto debe notar una
clara mejoría del desempeño, del control de
impulsos y de la estabilidad del estado de ánimo,
con una supresión leve del apetito como único
efecto secundario.
¿Por qué se caracteriza la práctica de
ensayo–error?
• Cuando se incrementa la dosis pero el
sujeto ya no siente mejoría, la dosis
óptima para él es la anterior.
• Esta dosis no cambia con el tiempo, no
se desarrolla tolerancia.
Teniendo en cuenta:
Los estimulantes son bases moderadamente fuertes y no deben mezclarse
con ácidos orgánicos como el ácido cítrico o el ácido ascórbico, ya que
impiden su absorción en el intestino para pasar a la corriente sanguínea
¿Cuáles son los efectos adversos de
los estimulantes?
• En la dosis óptima para cada sujeto no
debería haber efectos secundarios, con la
excepción de pérdida transitoria del apetito.
• Efectos adversos leves y breves:
– Responden a pequeñas disminuciones en las
dosis o al ajuste del horario
– En casos muy raros precipitan una psicosis
• Debe tenerse en cuenta un diagnóstico coexistente de
ánimo bipolar o de esquizofrenia
¿Cuáles son los efectos adversos de
los estimulantes?
• Sobredosificación:
–
–
–
–
–
–
Insomnio
Nerviosismo
Irritabilidad
Cefalea
Temblor leve de manos
Palpitaciones
• Aunque hubo preocupación por el retraso del
crecimiento de los niños, se ha visto que
existe una compensación en el mismo
¿Conduce el tratamiento del TDAH con
estimulantes a un futuro abuso de los
mismos?
El tratamiento de TDAH con medicamentos
de tipo estimulante de primera línea parece
proteger contra la aparición de trastornos
por el uso de sustancias
El riesgo surge por no tratar el
TDAH
¿Se utilizan otros estimulantes para tratar
el TDAH?
 Derivado de metilfenidato, eficaz para un 70%
Pemolina
(Cylert)
de las personas con TDAH
 Estudios clínicos: eficaz en dosis de 75-100 mg
administradas por la mañana, una vez al día.
 Requiere 3 semanas para acumularse y lograr
eficacia
• Efecto secundario: dificultad para dormir
• Niños: algunos casos de
hepatotoxicidad (letal en más
de 20 casos en todo el mundo)
 La FDA ya no aconseja la pemolina
como medicamento de primera
elección
 Aún así, es una buena alternativa
para el sujeto en riesgo de abuso de
sustancias o tan desorganizado y
olvidadizo que una dosis una vez al
día es todo lo que puede manejar
¿Cuál es el uso de los medicamentos de
segunda elección?
Ocupan el segundo lugar por dos razones:
1. Son casi la mitad de eficaces que los estimulantes de primera elección
2. Su eficacia disminuye con el tiempo y puede detenerse de repente
 Los más utilizados son los antidepresivos
tricíclicos (TCA) imipramina y desipramina.
 No hay acuerdo: unas investigaciones
recomiendan dosis de 2 a 4 mg/kg, otras dosis
no mayores de 60 mg/día
 Los TCA hacen lenta la conducción cardiaca y
se recomienda un ECG antes de iniciar el
tratamiento
¿Cuál es el uso de los medicamentos
de segunda elección?
• Bupropión (Wellbutrin): antidepresivo con
metabolitos semejantes en estructura clínica
a la anfetamina
• Investigación: mejoró los síntomas centrales,
en dosis de hasta 400 mg/día en adultos y
150-250 mg/día en niños
• Suele ser bien tolerado; los efectos
secundarios más frecuentes son cefalea leve,
náuseas e insomnio
 Investigación: efecto significativo de venilafaxina (Effexor),
75 mg/dos veces al día
¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?
Clonidina (Catapres) y guanfacina
(Tenex)
Se han
estudiado
en
profundidad
Los síntomas hiperactivos responden mejor a los
agonistas alfa
Carecen de efecto sobre la desatención e
impulsividad, por eso suelen usarse junto
con estimulantes (sobre todo al tratar
niños con hiperactividad significativa)
¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?
• Agonistas alfa: utilidad adicional en pacientes con
tics coexistentes o síndrome de Tourette.
• Efectos secundarios de sedación útiles para relajar
al sujeto con TDAH para dormir.
• Inicio con dosis baja e incremento gradual para
permitir el desarrollo de la tolerancia y porque la
disminución de hiperactividad puede tardar en
aparecer dos semanas.
• Una vez determinada la dosis óptima se puede
administrar por parche transdérmico.
• No se debe interrumpir de manera brusca por el
potencial rebote hipertensivo.
¿Qué tratamientos no son eficaces para
el tratamiento de TDAH?
 Más de 20 estudios rechazaron las indicaciones de las
manipulaciones dietéticas, como la dieta de Feingold o las dietas
de eliminación.
 También estas intervenciones demostraron que son ineficaces
para el tratamiento de los síntomas centrales:
 Psicoterapia individual
 Terapia cognoscitiva
 Terapia de juego
 Biorretroalimentación con EEG
 Tratamientos de alergia
 Manipulación quiropráctica
 Tratamiento del movimiento ocular