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Dirección General de Derechos y Garantías de los Usuarios Vía Univérsitas, 36 50017 Zaragoza DECLARACIÓN RESPONSABLE DE HABER REALIZADO LAS GESTIONES PARA JUSTIFICAR LA IMPOSIBILIDAD DE EXPORTACIÓN DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA, DESDE EL PAÍS DE ORIGEN O PROCEDENCIA. D./Doña…………………………………..................................................mayor de edad, con domicilio en C/…………………………………………nº……………CP…………..de……................................................ nacido en…………………………..,el día…..de……………del….....,de nacionalidad ……………………… y con Pasaporte/NIE nº…………………………..,actuando en su propio nombre y derecho, a efectos de solicitar el reconocimiento del acceso a la asistencia sanitaria pública en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Aragón. DECLARO RESPONSABLEMENTE Que, habiéndose realizado por mi parte las gestiones oportunas para obtener la documentación que acredite la no procedencia de la exportación del derecho a la prestación de la asistencia sanitaria en mi país de origen, ha sido imposible presentar original o documentación acreditativa de la misma en el plazo de los 3 meses que se contemplan en la instrucción 4.2.d) de la Instrucción de 7 de agosto de 2015, del Consejero de Sanidad, por la que se regula el acceso a la asistencia sanitaria en Aragón para las personas extranjeras sin recursos económicos suficientes ni cobertura de asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud. Conozco que la Administración de la Comunidad Autónoma de Aragón se reserva el derecho a realizar cuantas comprobaciones estime convenientes para verificar la certeza de lo que en este documento se declara y que, de no ser ciertas, se reserva la posibilidad de llevar a cabo cuantas actuaciones considere oportunas. Firma del solicitante: D. /Doña: Nombre apellidos y firma En ____________________, a ______ de _________________ de 20___
